- Xơ hoá Phù buồng trứng
4.3.3.Đặc điểm mô bệnh họ cu biểu mô buồng trứng giáp biên
U giáp biên chế nhầy typ nội mạc cổ tử cung
4.3.3.Đặc điểm mô bệnh họ cu biểu mô buồng trứng giáp biên
Các u giáp biên đã đ−ợc nghiên cứu rộng rãi trên khắp thể giới và đã trải qua nhiều thế hệ các nhà bệnh học sản phụ khoa. Vào năm 1898, Hermann Johannes Pfannenstiel [dẫn theo 112] đã minh hoạ và mô tả các u nang buồng trứng dạng nhú với “các diễn biến lâm sàng đứng ở ranh giới của sự ác tính”. T−ơng tự nh− vậy, Carl Abel vào năm 1901 [dẫn theo 112] đã mô tả các u nang dạng nhú tăng sinh “trong ranh giới giữa sự phát triển lành tính và ác tính“. Năm 1929, Taylor [dẫn theo 31] đã mở rộng khái niệm của Pfannensteil về
những u mang tính chất trung gian giữa u lành tính và ác tính và gọi tên là u giáp biên. Mặc dù các u giáp biên đã đ−ợc thừa nhận trong hầu hết các bảng phân loại mô học u buồng trứng song khái niệm, danh pháp và tiêu chuẩn chẩn đoán lại không nh−ng vẫn còn nhiều tranh luận trong suốt nhiều thập niên qua vì tiêu chuẩn chẩn đoán mô bệnh học còn ch−a rõ ràng.
Tất cả các u biểu mô giáp biên đều đã đ−ợc nghiên cứu nh−ng có lẽ nhóm u thanh dịch và u chế nhầy đ−ợc nghiên cứu kỹ l−ỡng hơn cả [72, 73]. Theo định nghĩa của TCYTTG thì một u biểu mô giáp biên là u không có sự xâm lấn mô đệm rõ ràng, hoạt động nhân chia và những bất th−ờng về nhân ở mức độ trung gian giữa các u lành tính và ác tính thực sự cùng loại [132]. Trong khoảng 10 năm trở lại đây, thuật ngữ “u tiềm năng ác tính thấp“ đã trở nên phổ biến và đến năm 1999 nó đã thay thế thuật ngữ “carcinoma tiềm năng ác tính thấp“ nh− một từ đồng nghĩa để chỉ các u biểu mô giáp biên trong phân loại của Hiệp hội các nhà giải phẫu bệnh phụ khoa quốc tế và TCYTTG. Khái niệm và danh pháp của các u biểu mô giáp biên vẫn còn tiếp tục thay đổi. Do thuật ngữ u biểu mô giáp biên đ−ợc sử dụng trong bảng phân loại gần đây nhất của TCYTTG năm 2003 và đ−ợc xem là thuật ngữ thông dụng nhất, phổ biến nhất, vì thế nên thuật ngữ này sẽ đ−ợc sử dụng trong phần bàn luận d−ới đây. Trong tất cả các typ mô bệnh học của u biểu mô, trong thực hành lâm sàng, các u giáp biên thanh dịch và u giáp biên chế nhầy là th−ờng gặp nhất và do vậy, nhóm u này cũng đ−ợc nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu nhất và cũng là phần bàn luận chính trong nghiên cứu này.
4.3.3.1.. U thanh dịch giáp biên
Theo y văn, có khoảng 9 - 15% các u thanh dịch là loại giáp biên. Theo hệ thống phân loại FIGO [112] thì 68% các tr−ờng hợp u này ở giai đoạn I, 11% các u ở giai đoạn II, 21% các u ở giai đoạn III và d−ới 1% các u ở giai đoạn IV.
Trong nghiên cứu 19 tr−ờng hợp u thanh dịch giáp biên chúng tôi thấy mô u bao gồm các tuyến, nhú chia nhánh phức tạp đ−ợc đặc tr−ng bởi rất nhiều nhú dạng sợi xắp xếp với nhau nh− hình cành cây, đôi khi trong mô đệm có cấu trúc ống hoặc nang nhỏ có nhú. Tế bào u th−ờng quá sản nhiều hàng tế bào, một số vùng thấy tế bào phủ của một số nhú lớn có hình củ hành tăng sinh tạo thành
đám tế bào lồi trên bề mặt nhú có chiều cao t−ơng đ−ơng với chiều cao của 20 tế bào. Điểm đặc tr−ng là có sự bong tróc tế bào biểu mô từ các nhú, đôi khi thấy một vài tế bào bong ra từ các nhú vẫn có tính chất −a eosin và vẫn giữ đ−ợc nguyên vẹn hình dạng với các lông ở cực ngọn. Các tế bào này có nhân bất th−ờng từ nhẹ đến vừa, ít nhân chia, nh−ng không có xâm nhập mô đệm,
Theo một số tác giả [114] một số tế bào biểu mô phủ các nhú là các tế bào có nhung mao, có bào t−ơng −a eosin và đặc biệt dễ nhận thấy ở những phụ nữ có thai. Các tế bào biểu mô th−ờng chỉ biểu hiện những bất th−ờng về nhân ở mức độ từ nhẹ tới trung bình. Tuy nhiên, một vài u có tổn th−ơng không điển hình ở mức độ nặng, th−ờng là thuộc các tế bào −a eosin và th−ờng đ−ợc coi là một tiêu chuẩn hiếm gặp trong việc định loại ung th− nội biểu mô. Những hình ảnh nhân chia có thể không tìm thấy hoặc thấy với số l−ợng rất thấp. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có khoảng 5% các u có hơn 4 nhân chia/10 vi tr−ờng ở độ phóng đại lớn và chúng tôi cũng không gặp hình ảnh của những nhân chia bất th−ờng. Hình ảnh mô bệnh học này cũng giống nh− mô tả của William [dẫn theo 73]. Theo một số tác giả, u thanh dịch giáp biên có một số biến thể sau.
Biến thể vi nhú
Theo William [dẫn theo 66]; Katzenstein, Mazua và CS [79] , một số rất ít các u có cấu trúc mô học là các vi nhú, th−ờng thấy xen kẽ, rải rác trên tiêu bản, không thấy tr−ờng hợp nào có hình ảnh vi nhú đơn thuần. Kết quả nghiên cứu của các tác giả cho thấy có d−ới 6% các tr−ờng hợp u thanh dịch giáp biên và 12- 18% các tr−ờng hợp trong các loại u biểu mô giáp biên khác là typ biến thể vi nhú. Các tác giả cũng nhận thấy rằng các u biến thể vi nhú th−ờng gặp ở cả 2 bên buồng trứng hơn so với các u giáp biên điển hình, có tỉ lệ u lồi lên bề mặt cao hơn và có tỉ lệ các u ở những giai đoạn muộn cao hơn . Về mô bệnh học, biến thể vi nhú đ−ợc đặc tr−ng bởi sự tăng sinh tế bào phong phú bắt nguồn từ bề mặt của các nhú dạng sợi, độc lập với các cấu trúc nhánh hoặc trực tiếp từ các thành nang. Các tế bào tăng sinh tạo thành dây tế bào dài, mảnh và đa dạng hoặc hình thành cấu trúc dạng sàng dày đặc. Để chẩn đoán u thanh dịch giáp biên typ biến thể vi nhú đòi hỏi phải có hình ảnh vi nhú 5mm phát triển liên tục về một phía hoặc cấu
trúc dạng sàng phát triển về một phía. Th−ờng không có hình ảnh nhân không điển hình ở mức độ cao. Đây là đặc điểm quan trọng, bởi lẽ hình ảnh nhân không điển hình ở mức độ cao lan toả rộng khắp gợi ý ung th− biểu mô thanh dịch dạng nhú, chứ không phải là u giáp biên typ biến thể vi nhú điển hình.
Vi xâm nhập mô đệm
Theo William R Hart [dẫn theo 72, 73], các tổn th−ơng vi xâm nhập mô đệm một bên buồng trứng đ−ợc tìm thấy ở khoảng 10% các tr−ờng hợp u thanh dịch giáp biên. Tác giả đã sử dụng ph−ơng pháp nhuộm hoá mô miễn dịch với các dấu ấn biểu mô và đã xác định đ−ợc 13% các tr−ờng hợp có tổn th−ơng vi xâm nhập mà bằng ph−ơng pháp nhuộm thông th−ờng không xác định đ−ợc. Theo kết quả của một số tác giả, u thanh dịch giáp biên ở những phụ nữ có thai d−ờng nh− có tỉ lệ tổn th−ơng vi xâm lấn mô đệm đặc biệt cao, xuất hiện ở 80% trong số 10 bệnh nhân mang thai trong một số nghiên cứu đã đ−ợc công bố năm 2002 [32], [35], [73]. Tổn th−ơng vi xâm lấn th−ờng bao gồm các tế bào độc lập hoặc các ổ tế bào nhỏ trong mô đệm của các nhú hay thành nang, các tế bào th−ờng có bào t−ơng −a eosin. Hình ảnh tế bào u tập trung thành đám nhỏ hoặc nằm xen trong mô đệm tạo thành dạng l−ới tế bào hoặc các nhú trong mô đệm th−ờng ít gặp. Xung quanh ổ tổn th−ơng vi xâm lấn th−ờng có một vùng trắng có thể là do chất chế tiết của tế bào u. Quá trình xâm nhập vào mô đệm tại chỗ của các cấu trúc biểu mô lộn từ trong ra ngoài, của các cấu trúc tuyến dạng ống hay của các vi nang với các tổn th−ơng dạng nhú là rất phổ biến. Thông th−ờng, cấu trúc của vùng xung quanh mô đệm không bị xáo trộn, nh−ng đôi khi nó cũng có thể bị phù nề hoặc có phản ứng ở mức độ nhẹ, điều này dẫn đến sự nhầm lẫn trong chẩn đoán vì cho rằng đó là phản ứng tạo mô xơ của một u xâm lấn.
Một biến thể của u giáp biên cần phân biệt với ung th− khi thấy một hoặc nhiều ổ không liên tục của tế bào u với đặc điểm tế bào t−ơng tự trong giáp biên ở mô đệm. Các ổ nhỏ tế bào này có kích th−ớc không v−ợt quá 10mm2 trong u giáp biên. Các ổ tế bào điển hình bao gồm các tế bào biểu mô trụ hoặc bầu dục có bào t−ơng rộng −a axit, đôi khi kết hợp với thể cát, phản ứng mô đệm không thấy. Khoảng 10% u giáp biên xâm nhập mạch, tổn th−ơng vi xâm nhập có thể gặp 10% hoặc hơn. Để
phát hiện chắc chắn các tế bào biểu mô này, nhuộm hoá mô miễn dịch với dấu ấn biểu mô cho kết quả tốt hơn nhiều so với nhuộm thông th−ờng.
Trong một số ít tr−ờng hợp các u biểu mô giáp biên, các u vi xâm nhập cũng bị tái phát. Nghiên cứu của Kennedy, Hart (1996) [73], [82], cho thấy tỉ lệ tái phát cao hơn của các u vi xâm lấn giai đoạn muộn. Thái độ xử trí lâm sàng đối với các u giáp biên có hoặc không có vi xâm lấn mô đệm, dù ở dạng điển hình hay thuộc biến thể vi nhú, có thể không có sự khác biệt lớn. ở một vài tr−ờng hợp ung th− biểu mô thanh dịch xâm lấn ở cả mức độ cao và thấp thấy một số vùng thể hiện là u thanh dịch giáp biên, đặc biệt là những tr−ờng hợp có cấu trúc vi nhú. Điều này cho thấy việc kiểm tra kỹ l−ỡng, cắt nhiều mảnh đối với tất cả các khối u thanh dịch giáp biên, đặc biệt là các u có cấu trúc bất th−ờng là điều rất cần thiết.
Tiên l−ợng
Tiên l−ợng đối với những bệnh nhân có u thanh dịch giáp biên là tốt, và thậm chí đặc biệt tốt ngay cả đối với những tr−ờng hợp bệnh xâm lấn đến màng bụng. Chỉ có một số nhỏ các bệnh nhân ở giai đoạn I tiếp tục tiến triển bệnh, th−ờng là ở dạng ung th− biểu mô thanh dịch độ thấp trong ổ bụng hoặc hiếm hơn là trong các vị trí ở ngoài ổ bụng - hố chậu. Tỉ lệ sống bình th−ờng ở những bệnh nhân giai đoạn I dao động từ 95 - 100%. Tuy nhiên vẫn đòi hỏi cần có sự theo dõi lâu dài nhằm xác định một cách chính xác tỉ lệ tái phát. Trên thực tế, trong một báo cáo về 160 tr−ờng hợp ở giai đoạn I, 11 bệnh nhân (6,8%) có u tái phát, th−ờng sau khoảng 7 - 39 năm sau khi phẫu thuật (trung bình là 16 năm) và có 8 bệnh nhân đã tử vong [73].
Phần mô cấy màng bụng không cắt bỏ của các u thanh dịch giáp biên th−ờng ở trạng thái tiềm tàng và ở một vài tr−ờng hợp thì d−ờng nh− chúng đã trải qua một quá trình thoái hoá tự phát. Những tr−ờng hợp bị bệnh có thể là kết quả từ sự dính và tắc ruột tái phát gây ra bởi các mảnh mô cấy màng bụng và/hoặc biện pháp điều trị. Nh− đã đề cập ở trên, một vài bệnh nhân tử vong sau khi trải qua quá trình điều trị bằng hoá chất và tia sau phẫu thuật. U tái phát có thể phát triển tiềm tàng trong khoảng thời gian từ 20 đến 50 năm [73], [78], [83]. Một vài tr−ờng hợp tái phát do các khối u mới phát sinh từ màng bụng hoặc từ tổn th−ơng lạc nội mạc vòi trứng. Theo William và một số tác giả khác, gần nh− tất cả các tr−ờng hợp tử vong là do u
xuất hiện ở những bệnh nhân bị bệnh ở giai đoạn muộn [73], [78]. Trong một nghiên cứu trên 370 tr−ờng hợp u biểu mô giáp biên đã đ−ợc điều trị tại bệnh viện phóng xạ quốc gia Na Uy (Norwegian Radium Hospital) từ 1970 đến 1982 [78], Kaern và cộng sự thấy chỉ có 6 tr−ờng hợp (3%) tử vong do bệnh. Tỉ lệ sống 15 năm là 100% ở 148 tr−ờng hợp u giai đoạn I và v−ợt quá 95% cho tất cả các tr−ờng hợp, mặc dù tỉ lệ sống giảm xuống 77% đối với 13 tr−ờng hợp u giai đoạn II và 64% đối với 13 tr−ờng hợp u giai đoạn III [73]. Trong nghiên cứu 99 tr−ờng hợp u giai đoạn muộn, có 17% tr−ờng hợp tử vong do bệnh, một vài tr−ờng hợp trong số đó tử vong sau khoảng thời gian rất dài [dẫn theo 73].
Tiên l−ợng đối với biến thể vi nhú vẫn còn đang đ−ợc tranh luận rất gay gắt. Một nhóm các nhà nghiên cứu tin rằng nó biểu thị một tổn th−ơng u nghiêm trọng nên có thể chẩn đoán nh− là một ung th− biểu mô thanh dịch typ vi nhú, ngay cả khi không có tổn th−ơng xâm lấn mô đệm. Những tác giả này đề nghị coi tổn th−ơng vi nhú nh− là một dạng đặc biệt của ung th− biểu mô thanh dịch mức độ thấp phát triển dần dần từ các u giáp biên thanh dịch điển hình và chia thành giai đoạn tiền xâm lấn và giai đoạn xâm lấn. Theo lý thuyết này thì chính u vi nhú là nguồn gốc của quá trình di căn màng bụng chứ không phải là u giáp biên thanh dịch điển hình. Họ có đ−a ra các dữ liệu về hình thái học, gen ở cấp độ phân tử, tế bào học và dữ liệu lâm sàng để ủng hộ cho lý lẽ của mình [dẫn theo 73]. Trong một vài nghiên cứu, các u vi nhú có vẻ nh− có liên quan với các tổn th−ơng mô cấy xâm lấn màng bụng và có khoảng thời gian thoái lui bệnh ngắn tr−ớc khi chúng tái phát hơn là các u giáp biên thanh dịch điển hình. Tuy vậy, một số nhà nghiên cứu vẫn ch−a tìm ra đ−ợc tỉ lệ sống sót toàn bộ của các khối u vi nhú để có thể thấy đ−ợc sự khác biệt giữa những tr−ờng hợp u giáp biên thanh dịch điển hình và loại tổn th−ơng mô cấy màng bụng. Hơn nữa, một vài u giáp biên thanh dịch điển hình ngoài thành phần vi nhú còn có sự kết hợp với quá trình tiến triển của bệnh. Tại thời điểm hiện tại, phần lớn các nhà giải phẫu bệnh phụ khoa tiếp tục phân loại các u thanh dịch vi nhú không xâm lấn
(và vi xâm lấn) với các cấu trúc tế bào học giáp biên nh− là 1 biến thể hình thái học của u giáp biên thanh dịch hơn là ung th− biểu mô thanh dịch vi nhú độ thấp.
U giáp biên thanh dịch bề mặt:
ở biến thể này những nốt sùi dạng polyp đựơc hình thành bởi các nhú rõ với những đặc điểm nổi bật của u giáp biên thanh dịch xảy ra ở mặt ngoài buồng trứng.
U xơ tuyến nang và u xơ tuyến giáp biên thanh dịch:
ở biến thể này, lớp niêm mạc biểu mô của các tuyến và hoặc các nang của u xơ tuyến hoặc u xơ tuyến nang của u giáp biên thanh dịch thay cho biểu mô lành tính.