- Xơ hoá Phù buồng trứng
U giáp biên chế nhầy typ nội mạc cổ tử cung
4.3.2.1. Ung th− thanh dịch
Các u biểu mô thanh dịch nói chung của buồng trứng là những u buồng trứng có một đặc tr−ng nổi bật là sự biệt hoá cao của các tế bào u giống với các tế bào của vòi trứng. Các u thanh dịch th−ờng chiếm tới 43.18% các u biểu mô buồng trứng, kết quả này thấp hơn so với nhận định của Lee và Tavassoli [89] là 50%, riêng ung th− biểu mô thanh dịch và u biểu mô thanh dịch giáp biên chiếm tới 35 - 40% tổng số ung th− buồng trứng.
Đặc điểm chung về vi thể của ung th− biểu mô thanh dịch là có các tế bào biểu mô phủ dạng khối vuông hay trụ thấp, t−ơng đối không đều, nhân tế bào không đều nhau bắt mầu đậm và nằm ở giữa hoặc lệch tâm tế bào. Các tế bào u th−ờng có chứa chất kháng men diastase, có phản ứng d−ơng tính với PAS, Alcian blue và mucicarmin (ở cực ngọn tế bào). Cấu trúc mô u phức tạp, dạng nhú chiếm −u thế. Các nhú trong ung th− thanh dịch th−ờng đa dạng, có trục liên kết rộng hoặc chia nhánh phức tạp hơn nhiêù các nhú trong các loại ung th− biểu mô buồng trứng khác. Mô u xâm nhập, phá hủy mô đệm gây hoại tử chảy máu đặc biệt th−ờng gặp trong ung th− thanh dịch kém biệt hoá. Trong nghiên cứu này, chúng tôi ít thấy thể cát (Psammoma body), trái lại, theo Bostwick, Christopher và Segal th−ờng gặp thể cát trong khoảng 70-75% các tr−ờng hợp và theo các tác giả này, nếu có thể cát tiên l−ợng th−ờng tốt hơn [39], [55], [114]. Cấu trúc mô u không đồng nhất giữa các tr−ờng hợp và thậm chí không đồng nhất ngay trong một u. Có thể thấy các cấu trúc dạng tuyến, cấu trúc nhú hay dạng nhú. Hình thái các ống tuyến không điển hình, th−ờng là các khe, rãnh nằm trong mô đệm th−a, ít huyết quản. Các nhú th−ờng có hình cành cây hay dạng bàn tay đeo găng, nhiều tr−ờng hợp phân nhánh phức tạp. Tế bào biểu mô lợp các nhú ít khi chúng tôi thấy một hàng tế bào mà th−ờng gồm vài ba hàng tế bào chen chúc nhau (kể cả những tr−ờng hợp biệt hoá cao). Đặc điểm này chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt rất rõ rệt với các tr−ờng hợp u thanh dịch lành tính. Nhiều tr−ờng hợp chúng tôi không tìm thấy hình ảnh nhân chia và cũng không tìm thấy các tế bào có nhân kỳ quái. Có lẽ, đặc điểm bất th−ờng của nhân ở mức độ thấp chiếm hầu hết 75 tr−ờng hợp ung th− biểu mô thanh dịch mà chúng tôi đã nghiên cứu. Chúng tôi cũng thấy có 2 tr−ờng hợp trong mô u không bao gồm một
loại tế bào mà lại gồm nhiều typ tế bào khác nhau nh−ng chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ (<10%). Sự hiện diện của những tế bào này theo chúng tôi có thể gây ra khó khăn trong chẩn đoán và rất có thể nhầm sang các typ mô học khác nếu không lấy đ−ợc nhiều vùng của u. Đối với các tr−ờng hợp này, chúng tôi đã phân loại là ung th− biểu mô hỗn hợp nếu týp tế bào ít nhất có mặt trong mô u > 10% trong tổng số các tế bào u.
Theo một số tác giả [115], ung th− biểu mô thanh dịch cũng đ−ợc chia thành 3 mức độ biệt hoá: biệt hoá cao, biệt hoá vừa và kém biệt hoá. Theo chúng tôi, việc phân thành các mức độ biệt hoá là cần thiết bởi đây có thể coi nh− một yếu tố đánh giá tiên l−ợng bệnh. Ung th− biểu mô thanh dịch biệt hoá cao thấy rõ các cấu trúc nhú (nh− các hình ngón tay, có trục liên kết xơ mạch rõ), giữa các cấu trúc nhú có mô đệm (dễ nhận đ−ợc mô đệm này với các huyết quản nhỏ và mảnh), tế bào có thể có nhiều hàng, mức độ bất th−ờng của tế bào thấp. Các ung th− thanh dịch biệt hoá vừa th−ờng cho thấy mô u có cấu trúc nhú là chủ yếu giống nh− loại biệt hoá cao nh−ng các nhú này có mật độ cao, chen chúc nhau làm khó nhận dạng các trục liên kết của nhú. Các tế bào phủ các nhú có thể thấy hình ảnh biểu mô nhiều tầng với các tế bào dị dạng. Những ung th− biểu mô thanh dịch kém biệt hoá có các tế bào u xếp thành dây, dải hay các đám nhỏ. Các tế bào th−ờng có hình nhân bất th−ờng rõ, to nhỏ không đều, có nhân chia. Các tế bào u cũng th−ờng kiềm tính hơn, tính chất mất cự tính thể hiện rõ ràng hơn.
Một đặc điểm chung về mô đệm mà chúng tôi xem xét thấy trong 75 tr−ờng hợp ung th− biểu mô thanh dịch đều thấy có rất ít mô đệm, đôi khi cũng thấy xơ hoá. Nhận xét này của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả khác [119], [120], [128].
Các ung th− thanh dịch th−ờng di căn mạc nối lớn, hiếm di căn hạch hơn. Trong nghiên cứu này chúng tôi có 9/75 tr−ờng hợp ung th− thanh dịch di căn mạc nối lớn và không phát hiện thấy tr−ờng hợp nào có di căn hạch. Tỷ lệ di căn này cũng phù hợp với kết quả của nhiều nghiên cứu của Đặng Văn D−ơng, Trần Bằng và Đinh Thế Mỹ [6], [17].
Chẩn đoán phân biệt
Ung th− biểu mô thanh dịch, đặc biệt loại biệt hoá cao có thể nhầm với u thanh dịch lành tính và u thanh dịch giáp biên. Để phân biệt giữa các nhóm u này, Nhiều tác giả [dẫn theo 132] khuyên nên dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán quy −ớc rằng ngoài đặc tính về hình thái tế bào, các tr−ờng hợp ung th− thanh dịch thì có xâm nhập mô đệm của tế bào u còn các nhóm khác thì không có. Nh− vậy, việc lấy bệnh phẩm ở nhiều vùng khác nhau của mô u là điều rất cần thiết và quan trọng, nó giúp cho việc khẳng định có hay không có thành phần tế bào u xâm nhập. Ngoài ra việc sử dụng các ph−ơng pháp nhuộm PAS hoặc hóa mô miễn dịch là rất cần thiết để phát hiện sựu phá hủy màng đáy hoặc các ổ nhỏ tế bào u xâm nhập mô đệm mà các kỹ thuật hiển vi thông th−ờng không phát hiện đ−ợc.
4.3.2.2. Ung th− biểu mô chế nhầy
U biểu mô chế nhầy buồng trứng là những u có một số hay tất cả các tế bào biểu mô có chứa chất nhầy trong tế bào u. Các tế bào này có thể giống với tế bào biểu mô phủ ống cổ tử cung, ở môn vị hay ở ruột, điển hình là những tế bào hình đài chế nhầy hiện diện ở biểu mô phủ. Ung th− biểu mô chế nhầy buồng trứng là một u biểu mô ác tính của buồng trứng mà trong những vùng biệt hoá rõ hơn của nó giống với biểu mô phủ cổ trong cổ tử cung hay ruột. Mô u có các cấu trúc tuyến, ống, cấu trúc nhú hay dây tế bào. Các tế bào biểu mô bất th−ờng thuộc typ ruột hoặc typ nội mạc ống cổ tử cung đơn thuần hoặc phối hợp, xếp thành nhiều hàng. Các tế bào này th−ờng có chế chất nhầy, đôi khi thấy tế bào nhẫn và tìm thấy chất nhầy ở ngoại bào xen lẫn vùng hoại tử chảy máu. Trong một vài tr−ờng hợp, khi quan sát kỹ chúng tôi vẫn thấy những vùng mô u giống nh− một u chế nhầy lành tính, vùng lại giống u chế nhầy giáp biên. Chẩn đoán u chế nhầy không khó nh−ng để xác định một tr−ờng hợp ung th− biểu mô chế nhầy cần có yếu tố xâm nhập mô đệm. Trong những tr−ờng hợp sự biểu lộ xâm nhập mô đệm không rõ ràng nh−ng có những vùng xuất hiện cấu trúc nhú phức tạp hoặc những vùng tuyến có các tế bào biểu mô đang bộc lộ rõ sự ác tính cùng với một l−ợng mô đệm ít ch−a loại trừ đ−ợc ung th− biểu mô chế nhầy. Theo một số tác giả, để khẳng định tính chất xâm nhập, các vùng lấy làm xét nghiệm vi thể
cần có kích th−ớc ít nhất là 10cm2 và mỗi chiều có kích th−ớc ít nhất là 3cm [132]. Chúng tôi gặp một tr−ờng hợp ung th− chế nhầy typ tế bào nhẫn. Đối với tr−ờng hợp này để chẩn đoán là u nguyên phát ở buồng trứng, chúng tôi phải dựa thêm vào các thông tin lâm sàng để chắc chắn không có ung th− ở cơ quan tiêu hóa. Theo một số tác giả [dẫn theo 132], ung th− chế nhầy typ tế bào nhẫn nguyên phát ở buồng trứng có thể xuất phát từ tế bào mầm hơn là có nguồn gốc từ tế bào biểu mô bề mặt và cũng theo các tác giả này, u chế nhầy buồng trứng có nguồn gốc từ tế bào mầm giống nh− u quái buồng trứng (teratoma), đó cũng là lý do giải thích vì sao u chê nhầy th−ờng gặp ở những bệnh nhân trẻ hơn so với tuổi mắc của các loại u biểu mô buồng trứng khác.
Giống nh− ung th− biểu mô thanh dịch, nhiều tác giả cũng có thể chia ung th− biểu mô chế nhầy thành 3 nhóm theo mức độ biệt hoá: biệt hoá cao, biệt hoá vừa và kém biệt hoá. Tiêu chí để chia độ biệt hoá dựa vào hai yếu tố: cấu trúc mô u và hình thái tế bào u; tuy nhiên theo chúng tôi, cấu trúc mô u đóng vai trò quan trọng hơn. Biệt hoá cao th−ờng cho thấy các cấu trúc ống, tuyến đ−ợc tạo bởi các tế bào biểu mô chế nhầy cao, dạng trụ, ít thấy hình nhân chia. Những tr−ờng hợp biệt hoá vừa có các ống tuyến có hình thái bất th−ờng hơn, nhiều tuyến dị dạng và các tế bào u cũng có nhiều nhân chia hơn. Các tr−ờng hợp u kém biệt hoá có các tế bào biểu mô xếp thành dây, dải hay các ổ tế bào to nhỏ không đều, rải rác trong mô đệm xơ hoặc vùi trong đám chất nhầy rộng, song chúng tôi cũng gặp những tr−ờng hợp có mật độ tuyến rất cao, xếp xít nhau (tựa l−ng vào nhau). Các tế bào u thể hiện rõ tính chất mất cực tính, tính không đồng nhất về tế bào học tăng rõ, nhiều hình nhân chia [36], [45]. Ung th− biểu mô chế nhầy buồng trứng khác với u chế nhầy giáp biên ở đặc điểm có xâm nhập mô đệm và mức độ bất th−ờng nhân th−ờng nặng [86], [132].
Các ung th− biểu mô chế nhầy buồng trứng th−ờng có kích th−ớc lớn, có một khoang lớn hoặc nhiều khoang trong chứa chất nhầy lẫn máu. Diện cắt thấy phần đặc, nát hoặc các nhú có kích th−ớc không đều nhau. U th−ờng gặp ở một bên buồng trứng (khoảng 95%), bề mặt nhẵn. Những nghiên cứu gần đây đã chứng minh đ−ợc quá trình tiến triển tới ung th− biểu mô chế nhầy trải từ lành
tính tới tổn th−ơng giáp biên và ung th−. Sự phát triển từ ung th− biểu mô chế nhầy không xâm nhập tới xâm nhập có vai trò của các gen sinh ung th− chế nhầy [132]. Ung th− biểu mô chế nhầy buồng trứng phát triển thông qua chuỗi u tuyến chế nhầy - u biểu mô chế nhầy giáp biên - ung th− biểu mô chế nhầy với sự hoạt hoá con đ−ờng tín hiệu Ras – Raf thứ phát bằng các đột biến Kras. Ng−ời ta thấy rằng tần số tăng đột biến ở những tr−ờng hợp có đột biến mã 12/13Kras [118], [132].
Chẩn đoán phân biệt
Theo chúng tôi và cũng nh− ý kiến của nhiều tác giả khác đã nêu trong y văn [100], chẩn đoán ung th− biểu mô tuyến chế nhầy cần phải phân biệt với một di căn ung th− biểu mô chế nhầy từ nơi khác tới mà lại có biểu hiện giống nh− một ung th− buồng trứng nguyên phát. Những u di căn tới buồng trứng hầu hết là từ ruột già, đ−ờng mật, tuỵ, dạ dày hay cổ tử cung [75]. Những đặc điểm th−ờng gặp của một ung th− chế nhầy nguyên phát ở buồng trứng là một tổn th−ơng lan toả trong đó thấy nhiều nhú với cấu trúc phức tạp. Trái lại các ung th− chế nhầy di căn tới buồng trứng th−ờng xuất hiện ở hai bên buồng trứng, phát triển nhiều ổ và có các đặc điểm mô học liên quan tới các tế bào biểu mô của ung th− nguyên thuỷ, th−ờng thấy sự xâm nhập các xoang mạch cũng nh− phản ứng mạnh của mô đệm.