- Bậc 4: Hen kéo dài nặng (Severe persistent)
1. Vài nét về dịch tễ và đường lây truyền bệnh
Dengue xuất huyết hiện là vấn đề y tế quan trọng ở nước ta. Ở 19 tinh phía nam, từ năm 1985 đến 1996 đã có 490.541 bệnh nhân mắc Dengue xuất huyết và chết 3.421 em . Hiện nay bệnh xảy ra có tính chất địa phương. Hàng năm dịch Dengue xuất huyết xảy ra từ tháng 6 đến tháng 11, đỉnh cao là tháng 7, 8, 9 và phù hợp với quy luật phát triển của muỗi Ae. Aegypti . Lứa tuổi mắc nhiều nhất là 5 đến 9 tuổi, không có sự khác biệt giữa nam và nữ, theo dõi qua hàng năm cả 4 típ virus đã được phân lập, tỷ lệ tử vong 0,28% .Virus Dengue được truyền cho người do muỗi đốt. Nguồn dự trữ chính của virus là người.
1.1 Virus Dengue
Có 4 type huyết thanh ký hiệu DEN. 1 , DEN. 2 , DEN. 3 , DEN. 4 mà về tính kháng nguyên thì rất gần nhau. Sau một giai đoạn ủ bệnh 4 - 6 ngày, virus hiện diện trong máu của bệnh nhân trong suốt giai đoạn cấp tính của bệnh.
1.2 Véctơ truyền bệnh
Trung gian truyền bệnh hiệu quả nhất là muỗi Aedes aegypti bởi vì loại muỗi này sống trong nhà, muỗi cái đốt người vào ban ngày.
2. Cơ chế bệnh sinh
Có hai biến đổi chính :
2.1 Tăng tính thấm mao mạch
Hiện tượng này làm thoát huyết tương từ ngăn mạch vào tổ chức kẻ . Hậu quả là máu bị cô đặc (Hct tăng), hiệu số huyết áp kẹp và nếu thể tích huyết tương giảm đến mức nguy hiểm thì gây ra các dấu hiệu choáng.
2.2 Rối loạn quá trình cầm máu - đông máu
Tác động lên cả 3 yếu tố chính của quá trình này: biến đổi thành mạch, giảm tiểu cầu và đông máu nội quản. Cho đến nay, người ta vẫn chưa xác định được bản chất các chất trung gian hoá học gây tăng tính thấm mao mạch cũng như còn chưa xác định được những cơ chế chính xác gây chảy máu trong bệnh Dengue xuất huyết.
3. Lâm sàng
3.1 Sốt Dengue
Bệnh cảnh lâm sàng phụ thuộc vào lứa tuổi
3.1.1 Ở trẻ bú mẹ và trẻ nhỏ
Biểu hiện bằng một bệnh cảnh sốt khó gián biệt với hội chứng nhiễm virus kèm với phát ban dạng dát sẩn.
3.1.2 Ở trẻ lớn và người lớn
Bệnh cảnh sốt nhẹ hoặc sốt cao đột ngột, mang đặc điểm sốt 2 pha. Đau cơ, đau khớp, phát ban, nổi hạch ngoại biên và giảm bạch cầu. Trẻ lớn đau đầu dữ dội, đau sau hốc mắt. Có thể kèm theo xuất huyết nhẹ như như chảy máu mũi, chân răng, chấm xuất huyết trên da. Dấu dây thắt thường ít khi (+) và tiểu cầu thường ít khi giảm.
3.2 Dengue xuất huyết
Những trường hợp Dengue xuất huyết điển hình mà người ta gặp có đặc điểm là có 4 triệu chứng lâm sàng chính : sốt cao, hiện tượng xuất huyết, gan lớn và thường có suy tuần hoàn. Về xét nghiệm có 2 đặc điểm là giảm tiểu cầu và đồng thời với cô đặc máu.
3.2.1Dengue xuất huyết thể không có choáng
Khởi đầu với sốt đột ngột, có dấu phừng đỏ mặt và các dấu tổng quát không đặc thù như chán ăn, nôn mửa, nhức đầu, đau cơ, đau khớp, đau họng (khám họng thấy họng đỏ, sung huyết). Ngoài ra còn có đau vùng thượng vị, đau vùng bờ mạn sườn phải và đau toàn bụng. Nhiệt độ luôn luôn cao trong 2 - 7 ngày rồi tụt xuống mức bình thường hay dưới bình thường. Nhiệt độ có thể cao đến 40 - 41oC gây ra co giật do sốt cao. Biểu hiện xuất huyết : thường gặp là dấu dây thắt (+), mảng máu bầm hoặc chảy máu ở các điểm chọc tĩnh mạch, những chấm xuất huyết nhỏ lan toả ở các chi, ở hõm nách, ở mặt và ở vòm miệng. Trong giai đoạn bệnh hồi phục, khi thân nhiệt trở về bình thường, đôi khi bệnh nhân có phát ban dạng chấm xuất huyết dính với nhau thành những vòng tròn nhỏ mà ở giữa là vùng da bình thường, dấu phát ban dạng dát - sẩn hoặc ban dạng sởi, chảy máu mũi, chảy máu lợi răng, và nôn ra máu, gan thường sờ được vào lúc khởi đầu sốt, dấu gan lớn thường gặp nhiều hơn trong trường hợp choáng. Gan rất đau khi sờ, một khi sốt giảm thì tất cả các triệu chứng khác giảm dần
3.2.2 Dengue xuất huyết có choáng
Trong thể nặng này, sau vài ngày sốt, tình trạng bệnh nhân đột ngột xấu đi . Khi nhiệt độ hạ hoặc sau khi nhiệt độ hạ một thời gian ngắn, nghĩa là trong khoảng giữa ngày thứ 3 và ngày thứ 7 thì bệnh nhân có những dấu chứng đặc trưng cho tình trạng choáng là mạch nhanh và yếu, huyết áp kẹp (hiệu số tối đa - tối thiểu < 20 mmHg) không kể trị số huyết áp là bao nhiêu hoặc huyết áp tụt, Da lạnh và rịn ướt, vật vã kích thích. Không được điều trị thích đáng ngay thì có thể tử vong trong vòng 12 - 24 giờ hoặc là phục hồi khá nhanh sau khi được điều trị thích đáng. Trong giai đoạn bệnh hồi phục, người ta thường thấy có dấu mạch chậm hoặc nhịp xoang không đều, nhịp tim chậm.
4.Tiêu chuẩn chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue
4.1 Các tiêu chuẩn lâm sàng
4.1.1Sốt
Đột ngột, cao, liên tục trong 2 - 7 ngày.
4.1.2 Biểu hiện xuất huyết
Có dấu dây thắt (+) hoặc một số biểu hiện xuất huyết như chấm xuất huyết, đốm xuất huyết, mảng xuất huyết, chảy máu mũi, chảy máu lợi răng, nôn ra máu và ỉa ra máu.
4.1.3 Gan lớn
Có 80 - 90% bệnh nhân có gan lớn, đau, không kèm theo vàng da
4.1.4 Tình trạng choáng
Biểu hiện bằng dấu mạch nhanh, huyết áp kẹp hoặc huyết áp tụt, da lạnh ướt và tình trạng vật vã kích thích, lơ mơ, đái ít.
4.2 Các tiêu chuẩn xét nghiệm
4.2.1 Giảm tiểu cầu
Tiểu cầu giảm dưới 100.000/mm3.
4.2.2 Cô đặc máu Hct tăng lên quá 20% so với trị số bình thường
Để chẩn đoán Sốt xuất huyết Dengue, chỉ cần có 2 tiêu chuẩn lâm sàng đầu tiên (sốt + xuất huyết) với 2 tiêu chuẩn xét nghiệm (giảm tiểu cầu và tăng Hct) là đủ.
Các tuyến y tế cơ sở nên áp dụng phân loại của IMCI trong vấn đề sốt ở trẻ em dưới 5 tuổi, để chẩn đoán và xử trí bệnh.