công lập được hiểu là hoạt động của bệnh viện công lập triển khai nhằm đưa chính sách tự chủ tài chính của nhà nước đối với các đơn vị sự nghiệp công lập vào thực tiễn tại bệnh viện thông qua các công việc cụ thể theo trình tự, thủ tục nhất định. Thực hiện chính sách tự chủ tài chính tại bệnh viện công lập có ý nghĩa quan trọng nhằm triển khai chính sách của Nhà nƣớc vào thực tiễn nhằm nâng cao chất lƣợng hoạt động cung cấp dịch vụ y tế của bệnh viện, giảm chi NSNN.
Qua những năm thực hiện cơ chế tự chủ, hoạt động của nhiều đơn vị sự nghiệp công lập nói chung và các bệnh viện công lập nói riêng đã có thay đổi đáng kể. Những quy định trong Nghị định số 43/2006/NĐ-CP; Nghị định số 16/2015/NĐ-CP và gần đây nhất là Nghị định số 141/2016/NĐ-CP ngày 10/10/2016 của Chính phủ là những bƣớc phát triển tiếp theo của Nghị định số 10/2002/NĐ-CP đã quy định rộng hơn về quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm cho các đơn vị sự nghiệp công lập, không chỉ cho phép các đơn vị này thực hiện tự chủ tài chính, mà còn cho phép thực hiện quyền tự chủ từng phần cả về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế. Nhờ có quyền tự chủ, các bệnh viện công lập có điều kiện thực hiện cơ cấu lại bộ máy, định hƣớng phát triển nguồn nhân lực và nhất là huy động vốn, mua sắm trang thiết bị hiện đại; có cơ chế đào tạo, nâng cao trình độ đội ngũ cán bộ; tạo điều kiện để nâng cao chất lƣợng các dịch vụ sự nghiệp đáp ứng các đòi hỏi ngày càng cao của ngƣời dân và sự phát triển của xã hội.
1.2.2. Nội dung thực hiện chính sách tự chủ tài chính tại bệnh viện công lập công lập
Nội dung chính sách tự chủ tài chính hiện nay đƣợc thể hiện trong Nghị định số 16/2015/NĐ-CP, Nghị định số 141/2016/NĐ-CP và Nghị định số
85/2012/NĐ-CP ngày 15/10/2012 của Chính phủ. Hoạt động thực hiện chính sách tự chủ tài chính tại bệnh viện công lập đƣợc thực hiện qua các hoạt động chủ yếu sau:
1.2.2.1. Ban hành các quy định, chương trình, kế hoạch triển khai chính sách tự chủ tài chính tại bệnh viện công lập
Thực hiện chính sách công là quá trình phức tạp, diễn ra trong một thời gian dài, vì thế chúng cần đƣợc lập kế hoạch, chƣơng trình để bệnh viện triển khai thực hiện chính sách một cách chủ động hoàn toàn. Các quy định, chƣơng trình, kế hoạch đƣợc xây dựng trƣớc khi đƣa chính sách tự chủ tài chính vào thực hiện tại bệnh viện gồm:
- Dự kiến đơn vị chủ trì (thƣờng là phòng kế toán tài vụ) và phối hợp triển khai thực hiện chính sách, số lƣợng, chất lƣợng nhân sự tham gia tổ chức thực hiện, những dự kiến về cơ chế, trách nhiệm của cán bộ quản lý và viên chức, cơ chế tác động giữa các cấp thực hiện chính sách tự chủ tài chính.
- Lập kế hoạch cung cấp các nguồn vật lực gồm: dự kiến về cơ sở kiến trúc, trang thiết bị kỹ thuật phục vụ cho tổ chức thực hiện chính sách, các nguồn lực tài chính, các vật tƣ văn phòng phẩm…
- Dự kiến các bƣớc triển khai thực hiện phù hợp với chƣơng trình cụ thể của chính sách tự chủ tài chính.
- Lập kế hoạch kiểm tra, đôn đốc thực hiện chính sách: dự kiến về tiến độ, hình thức, phƣơng pháp kiểm tra, giám sát tổ chức thực hiện chính sách.
- Dự thảo Quy chế chi tiêu nội bộ của bệnh viện bao gồm nội quy, quy chế về tổ chức điều hành, về trách nhiệm, nghĩa vụ và quyền hạn của viên chức, ngƣời lao động; định mức chi cho các hoạt động trong thực hiện nhiệm vụ đƣợc giao. Dự kiến kế hoạch thực hiện ở cấp nào do lãnh đạo cấp đó xem xét thông qua. Sau khi đƣợc lãnh đạo cấp có thẩm quyền quyết định phê duyệt, kế hoạch thực hiện chính sách tự chủ tài chính mang giá trị pháp lý,
đƣợc mọi ngƣời chấp hành thực hiện. Việc điều chỉnh Quy chế chi tiêu nội bộ cũng do cấp thẩm quyền quyết định.
1.2.2.2. Tuyên truyền, phổ biến về chính sách tự chủ tài chính tại bệnh viện công lập
Sau khi Quy chế chi tiêu nội bộ đƣợc phê duyệt, bệnh viện tiến hành tổ chức triển khai thực hiện chính sách tự chủ tài chính theo kế hoạch. Việc trƣớc tiên cần làm trong quá trình này là tuyên truyền, vận động viên chức, ngƣời lao động tham gia thực hiện chính sách, công khai biểu mức thu phí đối với ngƣời bệnh. Phổ biến, tuyên truyền chính sách tự chủ tài chính tốt giúp cho các đối tƣợng thực hiện chính sách hiểu rõ về mục đích, yêu cầu của chính sách; về tính đúng đắn của chính sách trong điều kiện hoàn cảnh nhất định; và về tính khả thi của chính sách… để họ tự giác thực hiện theo yêu cầu quản lý của bệnh viện. Đồng thời, còn giúp cho mỗi viên chức, ngƣời lao động nhận thức đƣợc đầy đủ tính chất, trình độ, quy mô của chính sách đối với thực hiện nhiệm vụ đƣợc giao để chủ động tích cực tìm kiếm các giải pháp thích hợp cho việc thực hiện mục tiêu chính sách và hoàn thành tốt nhiệm vụ đƣợc giao.
Tuyên truyền, vận động thực hiện chính sách tự chủ tài chính cần đƣợc thực hiện thƣờng xuyên, liên tục, kể cả khi chính sách đang đƣợc thi hành, giúp mọi đối tƣợng đƣợc tuyên truyền luôn củng cố lòng tin vào chính sách và tự nguyện thực hiện chính sách. Việc phổ biến, tuyên truyền chính sách đƣợc thực hiện bằng nhiều hình thức nhƣ trực tiếp tiếp xúc, trao đổi với các đối tƣợng tiếp nhận; gián tiếp qua các phƣơng tiện thông tin đại chúng… Tùy theo yêu cầu của các cơ quan quản lý, của bệnh viện, tính chất của từng loại phí và điều kiện cụ thể mà lựa chọn hình thức tuyên truyền, vận động thích hợp.
1.2.2.3. Phân công, phối hợp thực hiện chính sách giữa các đơn vị trong bệnh viện
Sau khi tuyên truyền, phổ biến chính sách là sự phân công, phối hợp giữa các đơn vị tổ chức thực hiện chính sách tự chủ tài chính theo Quy chế chi tiêu nội bộ đã đƣợc phê duyệt. Chính sách tự chủ tài chính đƣợc thực hiện trong phạm vi toàn bệnh viện, bởi vậy, chính sách tự chủ tài chính đƣợc thực hiện có hiệu quả khi có sự đồng thuận của các đơn vị, cá nhân thuộc bệnh viện, bệnh nhân đến khám và điều trị. Hoạt động phân công, phối hợp diễn ra theo tiến trình thực hiện chính sách tự chủ tài chính một cách chủ động, sáng tạo, đúng theo nguyên tắc tài chính nhằm duy trì chính sách ổn định, góp phần nâng cao chất lƣợng hoạt động của bệnh viện công lập.
Phân công, phối hợp trong hực hiện chính sách tự chủ tài chính phải tuân thủ theo các nguyên tắc:
- Thực hiện công khai, dân chủ công tác quản lý tài chính theo quy định của pháp luật.
- Thực hiện quyền tự chủ phải gắn với tự chịu trách nhiệm trƣớc cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp và trƣớc pháp luật về những quyết định của mình; đồng thời chịu sự kiểm tra, giám sát của các cơ quan nhà nƣớc có thẩm quyền. - Bảo đảm lợi ích của Nhà nƣớc, quyền, nghĩa vụ của tổ chức, cá nhân theo quy định pháp luật.
1.2.2.4. Tổ chức quản lý, sử dụng các nguồn thu, chi
Trách nhiệm quản lý tài chính của các bệnh viện công lập (dù có thực hiện đầy đủ hay không đầy đủ chính sách tự chủ) luôn thuộc về ngƣời đứng đầu bệnh viện công lập.
a. Quản lý nguồn thu tài chính
Nguồn thu là hoạt động nhằm đảm bảo cho chính sách tự chủ tài chính tồn tại và phát huy tác dụng. Khai thác nguồn thu của bệnh viện công lập theo
nghĩa rộng là nhằm xác định nguồn thu và các khoản thu, tiến hành thu theo đúng Luật ngân sách, đúng các nguyên tắc tài chính của Nhà nƣớc, đảm bảo đủ nguồn kinh phí cho các hoạt động và phát triển của bệnh viện.
Nguồn thu chủ yếu của bệnh viện công lập thực hiện chính sách tự chủ tài chính bao gồm nguồn NSNN, từ quỹ bảo hiểm y tế và chi trả viện phí trực tiếp từ ngƣời bệnh, từ các hoạt động liên doanh liên kết, các nguồn tài trợ, viện trợ của các tổ chức trong và ngoài nƣớc, khai thác các hoạt động dịch vụ của bệnh viện công lập trên nguyên tắc phục vụ tối đa nhu cầu của bệnh nhân và đem lại nguồn thu hợp pháp cho bệnh viện ngày càng tăng.
Bên cạnh một số bệnh viện lớn (chủ yếu tại các thành phố lớn) hiện nay đã có nguồn thu đảm bảo đƣợc toàn bộ các hoạt động chi thƣờng xuyên và chi phát triển (đơn vị nhóm 1) thì đa số các bệnh viện công lập hiện nay là đơn vị thuộc nhóm 2 và 3. Nguồn NSNN cấp cho các bệnh viện trung ƣơng đƣợc áp dụng theo quy mô dân số, ở cấp địa phƣơng thì ngân sách đƣợc phân bổ cho các bệnh viện tuyến thành phố và tuyến huyện theo số giƣờng bệnh kế hoạch. Cơ cấu các nguồn tài chính nói trên đang có sự thay đổi rõ rệt do tác động của các cơ chế, chính sách y tế trong những năm gần đây. Nhìn chung, nguồn tài chính cơ bản của đa số các bệnh viện công lập là nguồn từ NSNN nhằm thực hiện chức năng, nhiệm vụ chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân.
b. Quản lý và sử dụng các khoản chi
Bệnh viện công lập đƣợc chủ động sử dụng các nguồn tài chính đƣợc giao tự chủ, bao gồm nguồn thu từ hoạt động dịch vụ sự nghiệp công, nguồn thu phí theo quy định đƣợc để lại chi và nguồn thu hợp pháp khác để thực hiện chi. Việc quản lý và sử dụng các khoản chi dựa vào Quy chế chi tiêu nội bộ của và dự toán chi hàng năm của đơn vị đƣợc cấp trên phê duyệt.Việc sử dụng và quản lý chi các bệnh viện công lập dựa vào căn cứ và nguyên tắc chi.
Thứ nhất, dựa vào mức chi của từng chỉ tiêu hoặc tổng mức chi nếu đó là kinh phí đã nhận khoán, đã đƣợc duyệt trong dự toán.
Thứ hai, dựa vào khả năng nguồn kinh phí có thể dành cho nhu cầu chi thƣờng xuyên trong mỗi kỳ báo cáo, các khoản chi thƣờng xuyên của các cơ quan, đơn vị luôn bị giới hạn bởi khả năng huy động các khoản thu thƣờng xuyên.
Thứ ba, dựa vào các chính sách, chế độ chi thƣờng xuyên hiện hành. Đây là căn cứ mang tính pháp lý cho công tác thực hiện chấp hành dự toán dự toán chi thƣờng xuyên.
Về nguyên tắc thực hiện Chi:
- Đối với chi thƣờng xuyên:
Nguyên tắc quản lý theo dự toán: Những khoản chi thƣờng xuyên một khi đã đƣợc ghi vào dự toán chi và đƣợc cơ quan có thẩm quyền xét duyệt đƣợc coi là chỉ tiêu pháp lệnh. Việc đòi hỏi quản lý chi thƣờng xuyên của cơ quan, đơn vị phải theo dự toán là xuất phát từ những cơ sở sau: Thứ nhất, các khoản chi của cơ quan đơn vị phụ thuộc vào sự quyết định của cơ quan có thẩm quyền, đồng thời luôn phải chịu sự kiểm tra, giám sát của các cơ quan quyền lực Nhà nƣớc đó. Thứ hai, phạm vi các khoản chi của các cơ quan, đơn vị rất đa dạng liên quan tới nhiều loại hình đơn vị thuộc nhiều lĩnh vực hoạt động khác nhau. Mức chi cho mỗi loại hoạt động đƣợc xác định theo đối tƣợng riêng, định mức riêng. Thứ ba, có quản lý theo dự toán mới: Đảm bảo đƣợc yêu cầu cân đối tài chính; Hạn chế đƣợc tính tuỳ tiện trong quản lý và sử dụng kinh phí ở các cơ quan, đơn vị. Sự tôn trọng nguyên tắc quản lý theo dự toán đối với các khoản chi thƣờng xuyên của NSNN đƣợc nhìn nhận qua các giác độ sau: Mọi nhu cầu chi thƣờng xuyên dự kiến cho năm kế hoạch nhất thiết phải đƣợc xác định trong dự toán kinh phí từ cơ sở, thông qua các bƣớc xét duyệt của cơ quan có thẩm quyền.
Nguyên tắc tiết kiệm, hiệu quả: Có thể nói tiết kiệm, hiệu quả là một trong những nguyên tắc quan trọng hàng đầu của quản lý kinh tế, tài chính. Nguyên tắc tiết kiệm, hiệu quả chỉ có thể đƣợc tôn trọng khi quá trình quản lý chi thƣờng xuyên của tổ chức công phải làm tốt và làm đồng bộ một số nội dung sau:
+ Phải xây dựng đƣợc các định mức, tiêu chuẩn chi tiêu phù hợp với từng đối tƣợng hay tính chất công việc; đồng thời lại phải có tính thực tiễn cao.
+ Phải thiết lập đƣợc các hình thức cấp phát đa dạng và lựa chọn hình thức cấp phát áp dụng cho mỗi loại hình đơn vị, hay yêu cầu quản lý của từng nhóm mục chi một cách phù hợp.
+ Có thứ tự ƣu tiên cho các loại hoạt động hoặc theo các nhóm chi sao cho với tổng số chi có hạn nhƣng khối lƣợng công việc vẫn hoàn thành và đạt chất lƣợng cao - Khi nói đến hiệu quả của chi thƣờng xuyên ngƣời ta hiểu đó là những lợi ích về kinh tế - xã hội mà xã hội đƣợc thụ hƣởng.
Nguyên tắc chi trực tiếp qua Kho bạc Nhà nƣớc:
Chi trực tiếp qua Kho bạc Nhà nƣớc là phƣơng thức thanh toán chi trả có sự tham gia của 3 bên: Đơn vị sử dụng ngân sách; Kho bạc Nhà nƣớc; tổ chức cá nhân đƣợc nhận các khoản tiền do đơn vị sử dụng ngân sách thanh toán chi trả (còn đƣợc gọi chung là ngƣời đƣợc hƣởng) bằng hình thức thanh toán không dùng tiền mặt. Để thực hiện đƣợc nguyên tắc chi trực tiếp qua Kho bạc Nhà nƣớc cần phải giải quyết tốt một số vấn đề cơ bản sau:
+ Thứ nhất, tất cả các khoản chi thƣờng xuyên phải đƣợc kiểm tra, kiểm soát một cách chặt chẽ trong quá trình cấp phát, thanh toán. Các khoản chi phải có trong dự toán đƣợc duyệt; tuân thủ đúng cơ chế quản lý tài chính đƣợc phép áp dụng cho mỗi khoản chi; và đƣợc thủ trƣởng đơn vị sử dụng kinh phí chuẩn chi.
+ Thứ hai, tất cả các cơ quan, đơn vị, các chủ dự án … sử dụng kinh phí ngân sách (gọi chung là đơn vị sử dụng kinh phí NSNN) phải đƣợc mở tài khoản tại Kho bạc Nhà nƣớc; chịu sự kiểm tra, kiểm soát của cơ quan Tài chính và Kho bạc Nhà nƣớc trong quá trình lập dự toán, phân bổ dự toán, cấp phát, thanh toán, hạch toán và quyết toán kinh phí NSNN.
+ Thứ ba, cơ quan tài chính các cấp có trách nhiệm xem xét dự toán ngân sách của các cơ quan, đơn vị cùng cấp; kiểm tra phƣơng án phân bổ và giao dự toán của các đơn vị dự toán cấp trên cho các đơn vị dự toán ngân sách cấp dƣới nếu không đúng dự toán ngân sách đƣợc giao, không phù hợp với cơ chế quản lý tài chính đƣợc phép áp dụng cho mỗi khoản chi thì yêu cầu điều chỉnh lại. Kho bạc Nhà nƣớc có trách nhiệm kiểm soát các hồ sơ, chứng từ, điều kiện chi và thực hiện cấp phát, thanh toán kịp thời các khoản chi thƣờng xuyên theo đúng quy định; tham gia với các cơ quan Tài chính, cơ quan quản lý Nhà nƣớc có thẩm quyền trong việc kiểm tra tình hình sử dụng kinh phí và xác nhận số thực chi qua kho bạc của các đơn vị. Thủ trƣởng cơ quan Kho bạc Nhà nƣớc có quyền từ chối thanh toán, chi trả các khoản chi không đủ các điều kiện theo quy định.
+ Thứ tƣ, lựa chọn phƣơng thức cấp phát, thanh toán đối với từng khoản chi thƣờng xuyên cho phù hợp với hoàn cảnh kinh tế, xã hội hiện tại.
- Đối với chi không thƣờng xuyên:
Hàng năm đơn vị đƣợc cấp trên phê duyệt một số hoạt động chi lớn nhƣ chi đầu tƣ xây dựng cơ bản, chi mua sắm tài sản cố định, chi việc thực hiện tinh giản biên chế, chi nhiệm vụ đặc thù của đơn vị...trƣớc hết để đƣợc cấp các khoản chi đầu tƣ xây dựng cơ bản từ NSNN qua Kho bạc, đơn vị cần mở tài khoản tại Kho bạc để tiếp nhận. Đầu năm đơn vị phải gửi cho Kho bạc nơi