6. Bố cục luận văn
1.4.3 Nội dung kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội
Phương pháp, kỹ thuật kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế
* Quy trình kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở khám, chữa bệnh
Sơ đồ 1.3. Quy trình kiếm soát chi cho cơ sở khám chữa bệnh
Ghi chú:
(1): Đối tượng tham gia BHYT khi bị ốm đau hoặc không may gặp rủi ro về sức khỏe sẽ tới cơ sở KCB trình thẻ hoặc giấy tờ thay thế thẻ BHYT tại khu vực tiếp đón để được hưởng chế độ BHYT
(2) Cơ sở khám chữa bệnh thực hiện việc khám chữa bệnh theo đúng quy định của luật BHYT. Sau đó chuyển chứng từ KCB và cơ sở dữ liệu đề nghị thanh toán về cho giám định viên chuyên quản mẫu 25a-CT/BHYT mẫu 26a- CT/BHYT Giám định viên Đối tượng BHYT Cơ sở KCB Tổng hợp Kế hoạch- Tài chính (1) (2) (3) (5) (8) (4) (7) (6) (9)
(3) Giám định viên thực hiện việc kiểm soát, đối chiếu bảng kê chi phí khám chữa bệnh BHYT với cơ sở dữ liệu từ cơ sở KCB BHYT đưa lên
(4) Giám định viên kiểm soát thẻ BHYT với giấy tờ tùy thân và giải đáp những vướng mắc cho người tham gia BHYT
(5) Sau khi đã kiểm soát xong chứng từ thanh toán của cơ sở KCB gửi lên, giám định viên sẽ gửi file dữ liệu và bảng báo cáo đã thẩm định cho tổ tổng hợp mẫu 25b/BHYT, mẫu 26b/BHYT
(6) Tổ tổng hợp có nhiệm vụ đối chiếu, kiểm soát lại số liệu và bảng báo cáo của giám định viên gửi lên
(7),(8) Từ số liệu của giám định viên gửi về tổ tổng hợp sẽ lập bảng phân quỹ mẫu 12 BHYT mẫu thông báo đa tuyến mẫu C27/BHYT và biên bản thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT mẫu C28/BHYT về cho các cơ sở KCB và bộ phận kế toán
(9) Bộ phận kế toán dựa vào bảng báo cáo từ tổ tổng hợp và các chứng từ có liên quan sẽ cấp kinh phí cho cơ sở KCB BHYT
* Nội dung kiểm soát:
Kiểm soát tại khu vực tiếp đón:
- Kiểm tra hình thức thẻ đúng thẻ BHYT do cơ quan bảo hiểm xã hội phát hành; thẻ còn nguyên vẹn, không bị tẩy xóa, không rách nát, sửa chữa.
- Đối chiếu với các loại giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ như: chứng minh thư nhân dân; hộ chiếu; giấy phép lái xe, thẻ đảng viên, thẻ đoàn viên… với người bệnh, đảm bảo đúng người đúng thẻ.
- Kiểm tra các thông tin ghi trên thẻ BHYT: tên, tuổi, năm sinh, giới tính, ngày cấp và giá trị sử dụng của thẻ; mã thẻ, mã cơ sở khám chữa bệnh ban đầu theo đúng các quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
- Kiểm tra, đối chiếu giấy khai sinh, giấy chứng sinh hoặc giấy xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã, đảm bảo tính hợp pháp phù hợp với đối tượng là trẻ em dưới 6 tuổi sử dụng các loại giấy tờ trên để thay thế thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh.
- Kiểm tra các nội dung và hình thức ghi trên giấy chuyển viện, đảm bảo đúng mẫu theo quy định của Bộ Y tế, không bị rách nát, không bị tẩy xóa, sửa chữa; con dấu và chữ ký của đại diện hợp pháp của cơ sở khám chữa bệnh nơi
chuyển bệnh nhân đi theo đúng Quy chế bệnh viện do Bộ Y tế ban hành. Đối chiếu các thông tin ghi trên giấy chuyển viện với thẻ BHYT và các loại giấy tờ khác (nếu có) của người bệnh. Kiểm soát, xác định ngày chuyển viện phù hợp với ngày vào viện.
- Kiểm tra đối chiếu tính hợp lý của giấy hẹn khám lại; giấy đăng ký tạm trú; giấy công tác trong trường hợp người bệnh sử dụng các loại giấy tờ nêu trên để thay giấy chuyển viện.
* Kiểm soát công tác thực hiện giám định BHYT tại khu vực điều trị nội trú:
- Kiểm tra, đối chiếu, số lượng bệnh nhân thực tế đang nằm điều trị tại các buồng bệnh với số lượng bệnh nhân có tên trong sổ cấp thuốc của khoa phòng .
- Kiểm soát các thông tin ghi trên bệnh án với Bảng kê chi phí khám chữa bệnh: họ tên, tuổi, địa chỉ, số thẻ BHYT, giá trị sử dụng của thẻ, chẩn đoán, mã chẩn đoán… của giám định viên.
- Các trường hợp chuyển viện cần kiểm tra, đối chiếu giấy giới thiệu chuyển viện với các thông tin ghi trên bệnh án.
- Kiểm soát tính hợp pháp, hợp lý và đầy đủ của các chữ ký trên bệnh án, trên bảng kê chi phí khám chữa bệnh để đảm bảo chứng từ thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo đúng quy định của Bộ Y tế và Bộ Tài chính.
* Kiểm soát việc thẩm định chi phí khám, chữa bệnh BHYT do cơ sở khám chữa bệnh kê lên chứng từ thanh toán:
Kiểm soát chặt chẽ việc thẩm định, và duyệt hồ sơ càng nhiều bao nhiêu
thì càng ngăn ngừa sự thất thoát quỹ bảo hiểm y tế bấy nhiêu. Việc kiểm soát, thẩm định, và duyệt hồ sơ phải đảm bảo các yếu tố pháp lý và phải đúng đối tượng thụ hưởng bảo hiểm y tế. Khi thẩm định, và duyệt hồ sơ cần kiểm soát những vấn đề sau:
- Kiểm soát việc thực hiện kiểm soát chi phí điều trị khám, chữa bệnh BHYT ngoại trú:
+ Kiểm soát chi phí thuốc, vật tư y tế: kiểm tra số lượng, chủng loại thuốc ghi trong đơn và chữ ký xác nhận của bệnh nhân trên đơn thuốc; đối chiếu với số lượng chủng loại thuốc người bệnh thực lĩnh. Kiểm tra, đối chiếu
số lượng, chủng loại và giá thuốc, vật tư y tế ghi trên bảng kê chi phí KCB
BHYT ngoại trú mẫu 01/BV (bảng 2.5) với chủng loại và giá của danh mục đã
được kiểm soát và dữ liệu quản lý trong máy tính do BHXH tỉnh phê duyệt.
+ Kiểm soát chi phí các dịch vụ kỹ thuật: kiểm tra, đối chiếu việc chỉ định các thủ thuật, xét nghiệm, cận lâm sàng, kỹ thuật chẩn đón hình ảnh…(Đặc biệt là cấc trường hợp sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn), so sánh với tình trạng bệnh nhân để xác định tính hợp lý của việc chỉ định các dịch vụ kỹ thuật này. Đối chiếu giá dịch vụ kỹ thuật ghi trên Bảng kê chi phí khám chữa bệnh với danh mục, giá dịch vụ kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám chữa bệnh được cấp có thẩm quyền phê duyệt với dữ liệu quản lý trong máy tính.
+ Kiểm soát số lượng bệnh nhân đến khám chữa bệnh và số lượng dịch vụ kỹ thuật đã được thực hiện: Định kỳ cuối ngày, cuối tuần, cuối tháng, cuối quý thực hiện đối chiếu và chốt số liệu bệnh nhân ngoại trú, số lượng, chủng loại dịch vụ kỹ thuật. thuốc, vật tư y tế … phục vụ cho thanh quyết toán.
+ Kiểm soát trên số liệu thống kê thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú: hằng tháng/quý, Giám định viên tiếp nhận danh sách đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú có đầy đủ chữ ký, kèm theo file dữ liệu điện tử theo quy định mẫu 25a-CT/BHYT mẫu 26a-CT/BHYT sử dụng phần mềm thống kê khám chữa bệnh để thực hiện nghiệp vụ giám định.
+ Kiểm soát khám bệnh nhiều lần trong ngày, trong tháng và quý; tách chi phí một lần khám chữa bệnh thành nhiều hồ sơ; thanh toán tiền khám bệnh nhiều lần trong một lần khám chữa bệnh ngoại trú.
+ Kiểm soát mượn thẻ BHYT hoặc cơ sở khám chữa bệnh BHYT thống kê khống chi phí khám chữa bệnh; dữ liệu thống kê không chính xác: mã đối tượng, mã quyền lợi, mã thẻ BHYT, chi phí, mã đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, mã chẩn đoán…
- Kiểm soát công tác giám định chi phí điều trị nội trú bao gồm:
+ Kiểm soát việc đối chiếu giữa bệnh án và Bảng kê chi phí khám chữa bệnh nội trú mẫu 02/BV(bảng 2.7), sổ cấp thuốc cho bệnh nhân, phiếu công khai chi phí thuốc, vật tư y tế gồm: số lượng, chủng loại dịch vụ kỹ thuật, thuốc, dịch truyền, máu…; số ngày, loại giường bệnh.
+ Kiểm soát việc đối chiếu các khoản mục chi phí giữa Bảng kê chi phí khám chữa bệnh nội trú với danh mục đã được kiểm soát và quản lý trong máy tính do BHXH tỉnh Bình Định phê duyệt.
+ Kiểm soát việc xác định mức cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh của người bệnh căn cứ vào đối tượng tham gia BHYT, khám chữa bệnh đúng tuyến, trái tuyến; mã quyền lợi ghi trên thẻ BHYT và các giấy tờ khác (giấy chứng nhận người có công, giấy xác nhận tham gia BHYT 3 năm liên tục), đối chiếu với mức chi phí mà cơ sở khám chữa bệnh đã xác minh.
+ Kiểm soát trên số liệu thống kê thanh toán chi phí điều trị nội trú: hằng tháng/quý, giám định viên tiếp nhận danh sách đề nghị thanh toán chi phí điều trị nội trú có đầy đủ chữ ký kèm theo file dữ liệu điện tử theo quy định, sử dụng phần mềm thống kê khám chữa bệnh để thực nghiệp vụ giám định.
+ Kiểm soát, đối chiếu số lượng bệnh nhân được cơ sở khám chữa bệnh đề nghị thanh toán chi phí trong kỳ gồm: bệnh nhân đăng ký ban đầu, bệnh nhân đa tuyến, trái tuyến, so sánh với kết quả tổng hợp theo tháng.
+ Kiểm soát số lượng bệnh nhân nằm nội trú có trên sổ sách của cơ sở khám chữa bệnh với số giường bệnh thực tế.
* Đối với tổ tổng hợp cần kiểm soát các khâu sau:
- Tổ tổng hợp có trách nhiệm kiểm tra, đối chiếu lại các báo cáo và chứng từ kèm theo của giám định viên gửi lên có đúng thời gian quy định và chính xác hay không.
- Kiểm soát lại số liệu và các biểu mẫu quyết toán với cơ sở KCB BHYT do tổ tổng hợp lập có đúng, chính xác, đầy đủ hay không.
- Kiểm soát công việc lập báo cáo có thuận lợi và kịp tiến độ hay không. Cuối cùng, căn cứ vào các chứng từ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT và cơ sở dữ liệu của tổ tổng hợp gửi qua cho phòng Kế hoạch - Tài chính, phòng Kế hoạch - Tài chính có trách nhiệm kiểm soát, đối chiếu số liệu và các chứng từ để tạm ứng kinh phí cho các cơ sở khám chữa bệnh.
Quy trình kiểm soát chi tại cơ sở khám, quy trình lập hồ sơ và thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Sơ đồ 1.4. Quy trình chi thanh toán trực tiếp Ghi chú
(1) Đối tượng hưởng chế độ TTTT gửi hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp tại bộ phận tiếp nhận hồ sơ mẫu 07/BHYT (bảng 2.11)
(2) Bộ phận tiếp nhận kiểm soát thủ tục hồ sơ thanh toán trực tiếp. Sau khi kiểm soát thủ tục hồ sơ hợp lệ, đúng theo quy định, nhập dữ liệu vào phần mềm tiếp nhận hồ sơ và in giấy hẹn rồi chuyển cho bộ phận giám định BHYT thẩm định và duyệt hồ sơ
(3) Bộ phận giám định BHYT kiểm soát chứng từ, đối chiếu với hồ sơ bệnh án của đối tượng đề nghị hưởng TTTT lên biểu mẫu thẩm định gửi cho phòng kế hoạch tài chính mẫu 08/BHYT (bảng 2.13), mẫu 29/BHYT (bảng 2.14)
(4) Bộ phận giám định BHYT kiểm soát chứng từ và sẽ phân về cho BHXH huyện, hoặc tỉnh khác nếu hồ sơ bệnh án của người hưởng TTTT khám, chữa bệnh tại huyện hoặc tỉnh đó
(5) Bộ phận kế hoạch tài chính nhận được đầy đủ chứng từ thanh toán trực tiếp sẽ báo cho phòng tiếp nhận hồ sơ gọi thông báo cho đối tượng hưởng TTTT tới nhận tiền
Thủ tục kiểm soát thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT
Chứng từ ban đầu (do đối tượng TTTT nộp) Phòng TNHS Phòng giám định BHYT BHXH huyện, tỉnh khác Kế hoạch – Tài chính (1) (2) (3) (4) (5) (5)
* Kiểm soát tại bộ phận tiếp nhận hồ sơ như sau:
- Kiểm tra bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế; hóa đơn, biên lai thu viện phí và các chứng từ có liên quan).
- Bản chính thẻ BHYT còn giá trị sử dụng và một trong các loại giấy tờ chứng minh về nhân thân có ảnh hợp lệ (Giấy Chứng minh nhân dân, Hộ chiếu, Thẻ Đảng viên, Thẻ Công an nhân dân, Thẻ quân nhân,Thẻ đoàn viên công đoàn, Thẻ học sinh, Thẻ sinh viên, Thẻ cựu chiến binh, Giấy phép lái xe hoặc một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ khác) nếu thẻ BHYT chưa có ảnh hoặc bản sao Giấy khai sinh, giấy chứng sinh trong trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ BHYT;
- Giấy Tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả của cơ quan BHXH (trong thời gian đang chờ cấp lại, đổi thẻ);
- Giấy ra viện, Sổ khám bệnh (bản chính hoặc bản phô tô); - Giấy chứng nhận phẫu thuật hiến tạng (nếu có);
* Đối với bộ phận giám định thủ tục khám chữa bệnh:
Trong vòng 02 ngày làm việc, lập Phiếu yêu cầu giám định đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài địa bàn .
- Trong thời hạn 25 ngày, BHXH nơi nhận Phiếu yêu cầu giám định phải hoàn thành việc giám định; trả lời kết quả giám định cho cơ quan BHXH nơi yêu cầu giám định, kèm theo Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh;
- Trong thời hạn 03 ngày kể từ ngày có kết quả giám định, Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định của BHXH huyện) phải hoàn thành việc lập Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh chuyển Phòng Kế hoạch - Tài chính (hoặc bộ phận Kế hoạch Tài chính của BHXH huyện).
- Kiểm tra, đối chiếu hồ sơ thanh toán trực tiếp và sổ khám bệnh hoặc bệnh án để kiểm soát việc thực hiện các thủ tục khám chữa bệnh BHYT gồm:
+ Ngày khám, ngày vào, ngày ra viện.
+ Tình trạng bệnh nhân khi đến khám chữa bệnh (cấp cứu/không cấp cứu).
+ Tổng hợp thông tin, đối chiếu với quy định hiện hành để xác định người bệnh đi khám chữa bệnh đúng tuyến hoặc khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến.
+ Xác định lý do chưa được hưởng hoặc hưởng chưa đầy đủ chế độ BHYT.
- Kiểm soát việc giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT bao gồm: + Kiểm soát công tác kiểm tra, đối chiếu số lượng, chủng loại thuốc, vật tư y tế, xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật trong hóa đơn chứng từ của bệnh nhân với hồ sơ bệnh án và bảng giá thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thật của cơ sở khám chữa bệnh có đúng không.
+ Kiểm soát việc xác định chi phí khám chữa bệnh theo chế độ BHYT mà bệnh nhân chưa được hưởng tại cơ sở khám chữa bệnh.
+ Kiểm soát việc tổng hợp kết quả giám định theo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định mẫu 08/BHYT (bảng 2.13), mẫu 29/BHYT(bảng 2.14)
Sau khi xét duyệt, cán bộ giám định sẽ trình lãnh đạo duyệt vào chứng từ
thanh toán. Cán bộ Giám định BHYT tách và chuyển hồ sơ đã xét duyệt cho bộ phận kế hoạch – tổ chức để trả cho người thanh toán trực tiếp. Đồng thời lên mẫu C27/BHYT thuộc phần III để thông báo số tiền BHXH đã trả trừ vào kinh phí của cơ sở KCB BHYT có bệnh nhân thanh toán trực tiếp.
Kiểm soát quy trình chi đa tuyến khám, chữa bệnh
Quy trình chi đa tuyến đến nội tỉnh
Sơ đồ 1.5 Quy trình chi đa tuyến đến nội tỉnh
Ghi chú:
(1) Cơ sở khám, chữa bệnh gửi bảng kê chi phí KCB và cơ sở dữ liệu lên giám định viên mẫu 25a-CT/BHYT, mẫu 26a-CT/BHYT
Giám định viên Cơ sở KCB Tổ tổng hợp BHXH huyện, thành phố (1) (2) (3)
(2) Giám định viên kiểm soát, đối chiếu các bảng kê chi phí KCB với cơ sở dữ liệu lên mẫu báo cáo thẩm định rồi gửi cho tổ tổng hợp mẫu 25b/BHYT, mẫu 26b/BHYT
(3) Tổ tổng hợp dựa vào bảng số liệu và cơ sở dữ liệu để lên bảng tổng hợp đa tuyến nội tỉnh gửi về cho BHXH huyện để xác định kinh phí KCB BHYT tại cơ sở KCB được sử dụng phần I mẫu C27/BHYT.
* Nội dung kiểm soát chi thanh toán đa tuyến nội tỉnh