6. Bố cục luận văn
3.2.6 Giải pháp tăng cường kiểm soát chi thanh toán BHYT cho cơ sở khám, chữa
chữa bệnh có đăng ký BHYT tại huyện Phù Mỹ
Tăng cường đội ngũ giám định viên để thực hiện đầy đủ quy trình giám định thanh toán tiền KCB BHYT tại các cơ sở, khám chữa bệnh theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam. Việc lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh luôn chiếm vị trí hàng đầu, vì vậy kiểm soát chi thanh toán tại cơ sở khám chữa bệnh rất quan trọng, cần có phương thức thanh toán, hợp đồng khám chữa bệnh hợp lý, quy trình kiểm soát khoa học và chặt chẽ.
Tăng cường công tác giám định và kiểm soát đầu vào đảm bảo đúng người đúng thẻ, kiểm tra thường xuyên và đột xuất thẻ bảo hiểm y tế của bệnh bệnh nhân điều trị nội trú. Cập nhật số lượng người ra, vào viện hằng ngày, kiểm tra người bệnh trong thời gian điều trị nội trú để phát hiện trường hợp không đúng thẻ, bệnh án khống, trường hợp một bệnh nhân nhưng có nhiều bệnh án điều trị tại nhiều khoa khác nhau, các bệnh án điều trị mà người bệnh vẫn đi làm, không chấm công nghỉ ốm. Giám sát chỉ định cận lâm sàng rộng rãi, chỉ định vào điều trị nội trú trong khi chỉ cần cấp thuốc ngoại trú, kéo dài ngày điều trị không cần thiết, lạm dụng thuốc hỗ trợ… Lên kế hoạch thành lập các tổ công tác để kiểm tra đột xuất tình
hình quản lý bệnh nhân điều trị nội trú ở các cơ sở y tế, đặc biệt ở ngoài giờ hành chính…
- Tiếp tục tăng cường nâng cao hiệu quả giám định: hằng quý hoặc đột xuất tổ chức hội nghị để thông báo tình hình thực hiện dự toán giao tới từng cơ sở khám, chữa bệnh, các gia tăng chi phí bất thường để kịp thời điều chỉnh; phối hợp chặt chẽ trong việc quản lý quỹ BHYT, kịp thời phát hiện các nguyên nhân chủ quan gây gia tăng chi phí; lên kế hoạch thành lập các tổ công tác để kiểm tra đột xuất tình hình quản lý bệnh nhân điều trị nội trú, đặc biệt ở ngoài giờ hành chính; kiểm tra ở tuyến xã; bố trí giám định viên thường trực để giám sát chặt chẽ các cơ sở y tế …
- Giám định viên không có sự chủ quan lơi lỏng trước số lượng người khám, chữa bệnh BHYT tăng lên từng năm, cơ sở y tế trên địa bàn huyện áp dụng nhiều dịch vụ kỹ thuật mới; giá dịch vụ kỹ thuật tăng…
- Ứng dụng công nghệ thông tin trong kiểm soát chi và quản lý bệnh nhân đang điều trị, trong giám định tổng hợp dữ liệu và thanh toán toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Tạo đều kiện để cho cán bộ kiểm soát chi thanh toán BHYT có thời gian thực hiện đầy đủ quy trình kiểm soát giảm thiểu lạm dụng quỹ BHYT của cơ sở khám chữa bệnh BHYT.
- Thực hiện phương thức khoán định suất cho sơ sở KCB là giải pháp tốt nhất trong giai đoạn hiện nay nhằm tạo lập quyền chủ động cho cơ quan Bảo hiểm xã hội cũng như cơ sở khám chữa bệnh, nâng cao trách nhiệm của bệnh viện và chất lượng cung cấp dịch vụ y tế cho mọi đối tượng tham gia bảo hiểm y tế.
- Phối hợp với cơ sở khám chữa bệnh khi khám chữa bệnh cho bệnh nhân BHYT, cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm khám, điều trị theo đúng chuyên môn, đồng thời tuân thủ các quy định về quyền lợi BHYT.
- Tinh gọn quy trình khám chữa bệnh bảo hiểm y tế: hiện nay quy trình khám chữa bệnh đối với người có thẻ bảo hiểm y tế vẫn còn phức tập, gây tình trạng quá tải, kéo dài thời gian giải quyết công việc.
- Thường xuyên thống kê cơ cấu chi phí các dịch vụ kỹ thuật, chi phí cận lâm sàn, chi phí thuốc theo hàng tháng để ngăn chặn kịp thời những biến động trong việc khám chữa bệnh có tính chất lạm dụng của các cơ sở.
- Cần có cơ chế giám sát giám định viên, tránh tình trạng giám định viên BHYT thông đồng với cơ sở khám chữa bệnh và người có thẻ bảo hiểm y tế để lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế như định kỳ luân chuyển cán bộ làm công tác giám định tại các cơ sở khám chữa bệnh.
- Phối hợp với các phòng ban khác như sổ thẻ, phòng thu, để tổ chức kiểm soát những chi phí thanh toán BHYT lớn, đi giám định ngược, chi cho đúng đối tượng. Giữa các phòng ban nên phối hợp nhịp nhàn, tạo đều kiện cho công tác kiểm soát chi thanh BHYT tại huyện đạt hiệu quả cao nhất.