6. Bố cục luận văn
2.4 TÌNH HÌNH CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ
Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ MỸ
2.4.1. Môi trường kiểm soát * Ưu điểm * Ưu điểm
Công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT của Bảo hiểm xã hội huyện Phù Mỹ đã thực hiện tốt việc chi trả chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo đúng quy định. Trong công tác giám định, giám định viên tăng cường việc bảo vệ quyền lợi cho người tham gia BHYT, nhất là bảo vệ quyền lợi cho bệnh nhân BHYT thực hiện thanh toán theo định suất tại các cơ sở KCB. Giải quyết kịp thời các hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí KCB cho đối tượng tham gia BHYT. Nhanh chóng kiểm soát và trả lời đơn thư thắc mắc cho đối tượng tham gia BHYT. Công tác kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế được lãnh đạo cơ quan đặc biệt quan tâm.
* Những tồn tại
Tình trạng lợi dụng, trục lợi quỹ BHYT, cung cấp dịch vụ y tế không đúng quy định, sử dụng không tiết kiệm nguồn quỹ BHYT diễn ra khá phức tạp, với nhiều hình thức tại nhiều cơ sở khám, chữa bệnh BHYT.
Cơ sở y tế không đủ điều kiện về nhân lực, chuyên môn nhưng vẫn thực hiện cung cấp dịch vụ y tế cho người bệnh. Tăng số lượng cung ứng dịch vụ bằng cách rút ngắn thời gian thực hiện, không đảm bảo quy trình chuyên môn và chất lượng dịch vụ. Thanh toán dịch vụ kỹ thuật không đúng quy định để tăng thu từ Quỹ BHYT. Kéo dài ngày nằm viện để tăng số tiền thanh toán với cơ quan BHXH. Chỉ định sử dụng dịch vụ quá mức cần thiết. Liên doanh, liên kết trang thiết bị theo hình thức xã hội hóa không đúng quy định như không xây dựng Đề án, không đấu thầu mua sắm hóa chất, Vật tư y tế sử dụng cho các máy xã hội hóa... Sử dụng thuốc giá cao, thuốc bổ trợ không hợp lý, giá vật tư y tế tiêu hao chênh lệch bất hợp lý.
Bên cạnh đó, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ từ phía người tham gia BHYT vẫn chưa được ngăn chặn triết để. Lợi dụng chính sách thông tuyến, nhiều bệnh nhân đã đi KCB nhiều lần để trục lợi quỹ BHYT.