6. Bố cục luận văn
2.3.6 Kiểm soát chi thanh toán đa tuyến tại BHXH huyện Phù Mỹ
Đối với thanh toán đa tuyến nội tỉnh:
* Quy trình thanh toán đa tuyến nội tỉnh tại BHXH huyện Phù Mỹ:
- Đối tượng thanh toán đa tuyến nội tỉnh là những trường hợp đối tượng có thẻ BHYT do tỉnh BHXH tỉnh Bình Định phát hành nhưng khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế tại các cơ sở KCB BHYT trong tỉnh Bình Định nhưng không đúng nơi đăng ký ban đầu.
- Định kỳ hàng quý, giám định viên chuyên quản ở các cơ sở KCB BHYT sẽ gửi bảng thẩm định và cơ sở dữ liệu mẫu 25b/BHYT và mẫu 6b/BHYT lên cho tổ tổng hợp.
- Tổ tổng hợp tiếp nhận hồ sơ, kiểm soát, đối chiếu hồ sơ với cơ sở dữ liệu
đúng sẽ tổng hợp toàn bộ số liệu của cả tỉnh, sau đó tách chi phí KCB BHYT của người có thẻ BHYT điều trị ngoài nơi đăng ký KCB ban đầu trong quý. Lập biểu mẫu C27/BHYT để thông báo cho cơ sở KCB có bệnh nhân đăng ký ban đầu tại cơ sở biết trừ vào kinh phí của cơ sở KCB đó.
Sơ đồ 2.3. Quy trình kiểm soát chi đa tuyến nội tỉnh
* Thủ tục kiểm soát đa tuyến nội tỉnh:
- Kiểm tra số liệu đã thẩm định gửi lên phân đa tuyến nội tỉnh có nhanh chóng, đồng bộ và chính xác.
- Kiểm tra, đối chiếu biểu mẫu báo cáo 25b/BHYT và 26b/BHYT với bảng tổng hợp đa tuyến nội tỉnh có khớp về số lượt, số tiền thanh toán đa tuyến
- Khi biểu mẫu thông báo đa tuyến gửi xuống cho các cơ sở khám chữa bệnh có kèm theo file dữ liệu yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh và giám định viên chuyên quản tại cơ sở đó có trách nhiệm kiểm tra lại số liệu với biểu mẫu C27/BHYT phần do tổ tổng hợp gửi về có đúng chính xác hay không.
Đối với thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh:
Bộ phận Giám định BHYT Bộ phận tổng hợp - CSDL - Mẫu 25a-ct/bhyt - Mẫu 26a-ct/bhyt -Tiếp nhận - CSDL - Mẫu C27/bhyt - CSDL - Mẫu C27/bhyt Cơ sở có thẻ ĐKBĐ (1) (2)
- Áp dụng cho những đối tượng có thẻ BHYT phát hành tại tỉnh Bình Định đi khám chữa bệnh tại tỉnh khác
- Định kỳ hàng quý BHXH Việt Nam sẽ thông báo chi phí thanh toán đa tuyến của quý trước cho BHXH tỉnh Bình Định để làm cơ sở quyết toán chi phí KCB và cân đối kinh phí KCB của cơ sở KCB ban đầu.
- Tổ tổng hợp sẽ nhận thông báo chi phí thanh toán đa tuyến của BHXH Việt Nam kiểm soát tại tỉnh, khấu trừ phần chi phí này vào quỹ KCB quý hiện tại của cơ sở KCB BHYT ban đầu. Lập biểu mẫu C27/BHYT để thông báo cho cơ sở KCB có bệnh nhân đăng ký ban đầu tại cơ sở biết trừ vào kinh phí của cơ sở KCB đó.
- Đồng thời tổ tổng hợp cũng tổng hợp toàn bộ số liệu của giám định viên gửi về, sau đó tách chi phí KCB BHYT của người có thẻ BHYT ngoài tỉnh đến điều trị. Lập bảng tổng hợp thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh.
Sơ đồ 2.4. Quy trình kiểm soát chi đa tuyến ngoại tỉnh
* Thủ tục kiểm soát đa tuyến ngoại tỉnh tại cơ quan BHXH:
- Kiểm tra, đối chiếu cơ sở dữ liệu với công văn thông báo đa tuyến ngoại tỉnh của BHXH Việt Nam có chính xác chưa
- Kiểm tra chi tiết số liệu trên cơ sở dữ liệu có đầy đủ thông tin như mã thẻ, mã đăng ký ban đầu, gia hạn thẻ, địa chỉ...
Bộ phận tổng hợp Cơ sở có thẻ ĐKBĐ
- Công văn thông báo đa tuyến - CSDL
Trung tâm đa tuyến ( BHXH VN) - CSDL - Mẫu C27/BHYT - Nhận CSDL - Kiểm tra và xử lý CSDL - Lập mẫu C27/BHYT, (1) (2)
- Kiểm tra việc lập báo cáo của tổ tổng hợp trên mẫu C27/BHYT có đầy đủ, chính xác với số liệu BHXH Việt Nam thông báo đa tuyến đi ngoài tỉnh.
* Thanh toán đa tuyến tại BHXH huyện Phù Mỹ:
Tại cơ quan BHXH Huyện Phù Mỹ tổng mức thanh toán đối với các trường
hợp đến khám bệnh, chữa bệnh (trần đa tuyến đến) xác định theo quy định tại
Khoản 6, Điều 11 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính (Thông tư liên tịch số 41). Trần đa tuyến đến năm 2018 được điều chỉnh tăng, giảm tương ứng với chi KCB tăng, giảm do điều chỉnh giá dịch vụ y tế trong năm 2018 (số tiền tương ứng với số lượng của từng dịch vụ y tế phát sinh của người bệnh BHYT từ thời điểm áp dụng giá dịch vụ y tế mới, được chấp nhận thanh toán, nhân với đơn giá chênh lệch tương ứng theo thời điểm áp dụng). Cụ thể có số liệu cụ thể trong 1 quý của cơ quan BHXH huyện Phù Mỹ như sau:
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM C27/BHYT BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH ĐỊNH
THÔNG BÁO CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH
PHÁT SINH NGOÀI NƠI ĐĂNG KÝ KHÁM CHỮA BỆNH BAN ĐẦU
Kính gửi: Trung tâm y tế huyện Phù Mỹ
Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định thông báo chi phí KCB của bệnh nhânđang ký KCB ban đầu tại đơn vị đã được cơ quan BHXH thanh toán với các cơ sở khác
STT
Đã được cơ quan BHXH thanh toán
Ngoại trú Nội trú
Loại đối
tượng Số lượt BHXH thanh toán
Trong đó ngoài quỹ
định suất Số lượt
BHXH thanh
toán Trong đó ngoài quỹ định suất
A 1 2 3 4 5 6
I
I. Bệnh nhân KCB tại cơ sở khác trong tỉnh
1 Nhóm 1 1.059 177.825.755 1.291.456 132 364.261.253 5.229.144 2 Nhóm 2 347 90.140.985 17.598.196 100 739.130.452 86.177.321 3 Nhóm 3 11.014 2.797.308.511 827.964.130 2.511 11.602.099.023 1.177.900.304 4 Nhóm 4 895 144.412.348 0 141 492.584.025 3.129.554 5 Nhóm 5 4.180 671.903.351 21.661.303 690 2.551.030.903 270.116.935 Cộng I 17.495 3.881.590.950 868.515.085 3.574 15.749.105.656 1.542.553.258
II . Bệnh nhân KCB tại cơ sở khác ngoài tỉnh
1 Nhóm 1 59 77.458.740 51.123.736 21 372.415.888 82.717.829 2 Nhóm 2 79 128.207.456 76.175.497 18 76.209.569 33.725.959 3 Nhóm 3 2.167 1.953.667.697 850.608.544 458 2.744.463.034 509.257.782 4 Nhóm 4 60 22.484.144 3.888.017 28 220.049.380 58.335.337 5 Nhóm 5 309 199.725.534 107.614.529 88 576.714.458 152.656.413 Cộng II 2.674 2.381.543.571 1.089.410.323 613 3.989.852.329 836.693.320
III. Bệnh nhân thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH
1 Nhóm 1 0 0 0 1 428.800 0 2 Nhóm 2 0 0 0 0 0 0 3 Nhóm 3 0 0 0 1 597.300 0 4 Nhóm 4 1 258.239 -258.240 1 1.163.590 0 5 Nhóm 5 0 0 0 2 8.528.618 0 Cộng III 1 258.239 -258.240 5 10.718.308 0 Tổng cộng I+II+III 20.170 6.263.392.760 1.957.667.168 4.192 19.749.676.293 2.379.246.578 (Nguồn: BHXH huyện Phù Mỹ)
Những tồn tại:
- Đối với đa tuyến nội tỉnh:
+ Số liệu gửi về chưa đồng bộ, chậm tiến độ so với thời gian quy định
+ Nhiều trường hợp số liệu gửi về tổ tổng hợp phát hiện nhập sai thông tin
hoặc chi phí KCB BHYT từ giám định viên quản lý các cơ sở KCB gửi lên nhưng thời gian gấp rút cho việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh nên chấp nhận đưa vào thanh toán và sẽ xuất toán cho quý sau.
+ Nhiều cơ sở khám chữa bệnh chưa mấy quan tâm đến chi phí thanh toán đa tuyến, dẫn đến số liệu về đa tuyến chưa được kiểm soát tốt.
+ Chưa có chương trình tin học kiểm soát thanh toán đa tuyến nội tỉnh, số liệu thông báo đa tuyến chưa chính xác tuyệt đối và chưa đúng thời gian quy định. - Đối với đa tuyến ngoại tỉnh:
+ Chưa có sự phối hợp giữa phòng giám định BHYT với phòng sổ thẻ để kiểm soát mã thẻ có đúng hay chưa. Nhiều trường hợp không xác định được mã thẻ đó có đúng với đối tượng đó hay không nhưng vẫn chấp nhận thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh ngoài tỉnh.
+ Tổ tổng hợp kiểm soát đối chiếu số liệu đa tuyến ngoại tỉnh do trung tâm đa tuyến gửi về phát hiện nhiều trường hợp số liệu bị sai như thông tin thẻ không đúng nhưng BHXH tỉnh Bình Định chưa làm công văn từ chối thanh toán những trường hợp sai đa tuyến ngoại tỉnh gửi cho các tỉnh và BHXH Việt Nam.
+ Đối với những trường hợp khám, chữa bệnh chi phí lớn BHXH tỉnh Bình Định chưa tổ chức đi kiểm soát ngược để xác minh bệnh nhân đó thực tế có đi khám, chữa bệnh.
+ Thời gian giải quyết trường hợp từ chối thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh rất lâu
+ Việc lập báo cáo đa tuyên chỉ dựa trên xử lý bằng excel chưa có chương trình tin học để kiểm soát thanh toán đa tuyến. Nên rất mất thời gian và số liệu đưa lên báo cáo chỉ mang tính chất tương đối.