6. Bố cục luận văn
3.2.8. Giải pháp tăng cường kiểm soát chi thanh toán đa tuyến tại BHXH huyện Phù
huyện Phù Mỹ
- Tăng cường giám định viên để tạo điều kiện kiểm tra, kiểm soát đạt hiệu quả
hơn, báo có số liệu phải đúng thời gian, chú trọng vào kiểm soát chi thanh toán đa tuyến, đối với những sai sót trong đa tuyến phải nhanh chóng kiến nghị cấp trên và lập công văn không thanh toán những trường hợp tỉnh huyện khác kê khai sai chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
- Kiến nghị lên cấp trên phân chia lại tỷ lệ quyền lợi của bệnh nhân khi đi khám trái tuyến nhằm kiểm soát bệnh nhân đi đa tuyến.
- Cần đầu tư xây dựng hơn nữa các chương trình phần mềm ứng dụng công nghệ thông tin, phục vụ tốt công tác quản lý chi trả thanh toán đa tuyến. Phối hợp với phòng sổ thẻ để đưa thông tin thẻ BHYT vào trong phần mềm quản lý chi phí khám, chữa bệnh để kiểm soát mã thẻ chi cho đúng đối tượng tham gia BHYT giảm được thất thoát lớn quỹ BHYT của huyện.
- Giám định viên có trách nhiệm đi kiểm tra ngược tới nhà người bệnh hỏi thăm tình hình sức khỏe vừa tuyên truyền về BHXH, vừa kiểm tra xác thực người bệnh đối với những chi phí thanh toán đa tuyến số tiền lớn để biết được người bệnh có đi khám với chi phí đó không.
KẾT LUẬN CHƯƠNG 3
Với những giải pháp đã trình bày trong chương 3 về cơ bản đã đáp ứng các mục tiêu đề ra ban đầu của luận văn, Nhưng để các giải pháp hoàn thiện này được áp dụng trên thực tế thì cần rất nhiều yếu tố: sự nhận thức và tư duy quan điểm quản lý của lãnh đạo, sự hỗ trợ của BHXH tỉnh và BHXH Việt Nam, cần hệ thống hóa công nghệ thông tin trên toàn quốc để kết nối dữ liệu với nhau, tránh những trường hợp gian lận. cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các cơ quan ban ngành có liên quan thì mới tạo điều kiện thuận lợi cho việc kiểm soát của đơn vị, mang lại hiệu quả quản lý cao.
KẾT LUẬN CHUNG
Qua nghiên cứu lý luận và thực tiễn, luận văn đã đi sâu nghiên cứu với mục tiêu ban đầu đặt ra: “Tăng cường kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH huyện Phù Mỹ” là phải tạo sự chủ động về tài chính, đảm bảo thực hiện chi trả có hiệu quả. Do đó, sự cần thiết trong công tác quản lý chi thanh toán là phải có sự kiểm soát trên các lĩnh vực hoạt động, trong đó công tác kiểm soát chi là rất quan trọng trong quản lý tài chính. Trong khuôn khổ phạm vi nghiên cứu, luận văn cơ bản đã giải quyết được một số vấn đề sau:
Luận văn đã hệ thống tất cả những vấn đề lý luận cơ bản về công tác kiếm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế.
Luận văn đi sâu vào nghiên cứu thực trạng của công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH huyện Phù Mỹ từ đó đánh giá khách quan ưu điểm và những mặt còn tồn tại cần được khắc phục đối với công tác kiểm soát tại đơn vị.
Trên cơ sở lý luận và thực trạng công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH huyện Phù Mỹ, luận văn đã đưa ra những giải pháp nhằm tăng cường kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH huyện Phù Mỹ.
Mặc dù có nhiều cố gắng nhưng do hạn chế về thời gian và nhận thức nên luận văn không tránh khỏi những khiếm khuyết, tác giả mong nhận được sự phê bình, góp ý của các độc giả.
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
[1] Tổng kết năm 2018 về chi BHYT tại tỉnh Bình Định
[2] Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 và Luật sửa đổi,
bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/6/;
[5] Căn cứ Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 17/11/2014 của
liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế;
[6] Thông tư số 10/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009 của Bộ Y tế về việc quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của luất kê toán áp dụng trong lĩnh vực kế toán nhà nước.
[7] Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20/01/2010 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (sau đây gọi tắt là Quyết định số 82) Ban hành Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh, giám định, chi trả chi phí khám, chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.
[8] Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTBXH ngày 26/01/2006 của liên Bộ Y tế, Tài chính và Lao động – Thương binh và Xã hội- Ban Vật giá Chính phủ hướng dẫn thực hiện việc thu một phần viện phí.
[9] Quyết định 148/QĐ-BHXH ngày 30/03/2012, Về việc ban hành quy định về hồ
sơ, quy trình tiếp nhận, luân chuyển và thời hạn giải quyết các thủ tục hành chính về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế.
[4] Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH
Việt Nam ban hành quy định về tổ chức thực hiện Bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh
[3] Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01 tháng 12 năm 2015 của Tổng Giám
đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về quy trình giám định BHYT;
[10] Công văn số 1244/BHXH-CSYT ngày 09/4/2010 của BHXH Việt Nam về việc ban hành bổ sung mẫu thanh quyết toán chi phí KCB-BHYT.
[11] Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-TC ngày 14 tháng 8 năm 2009, hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế.
[12] Trường Đại học kinh tế TP.HCM (2010), Kiểm soát nội bộ, Nhà xuất bản Phương Đông
[13] Trường Đại học kinh tế - ĐHĐN (2011),Giáo trình Hệ thống thông tin kế toán, do PGS.TS Nguyễn Mạnh Toàn và Ths. Huỳnh Thị Hồng Hộng chủ biên.
Bảng 2.1: Bảng tổng hợp số lượt người KCB BHYT 2015 so với 2018
STT Khám chữa bệnh BHYT 2015 2018 I
1 Tổng số lượt khám chữa bệnh BHYT 165.872 182.945
Tuyến tỉnh
Tuyến huyện 85.954 88.997 Tuyến xã 79.918 93.948 2 Tổng số lượt khám chữa bệnh BHYT nội trú 12.266 12.903
Tuyến tỉnh
Tuyến huyện 12.266 11.602
Tuyến xã 0 1.301
3 Tổng số lượt khám chữa bệnh BHYT ngoại
trú 153.606 170.042
Tuyến tỉnh
Tuyến huyện 73.688 77.395 Tuyến xã 79.918 92.647
(Nguồn: Bộ phận Giám định- BHXH huyện Phù Mỹ)
Bảng 2.2: Bảng tổng hợp số chi thanh toán BHYT năm 2015 so với 2018
STT Số chi BHYT 2015 2018
1 Tổng chi khám chữa bệnh BHYT 23.842.435.033 36.563.599.875 2 Trong đó
Chi cho khám chữa bệnh ngoại trú 15.368.443.717 18.918.482.910 Chi cho khám chữa bệnh nội trú
8.473.991.316 17.645.116.965 Chi tiền dịch vụ kỷ thuật 6.234.580.053 8.987.079.777 Chi tiền thuốc 14.882.164.632 14.272.083.801 Chi tiền vật tư y tế 33.384.798 20.625.587 Chi tiền khám bệnh và ngày giường nội
trú
2.692.305.550 13.283.810.710
Bảng 2.3: Bảng kê kết quả đánh giá kiểm soát cho cơ sở KCB BHYT và chi thanh toán trực tiếp
Chỉ tiêu (16 câu x 12 phiếu) Số lượt chọn Tỉ lệ
1. Kém 0 0 %
2. Yếu 8 4,1 %
3. Trung bình 80 41,6 %
4. Khá 64 33,3 %
5. Tốt 40 21 %
Chỉ tiêu (8 câu x 12 phiếu) Số lượt chọn Tỉ lệ
1. Kém 0 0 %
2. Yếu 6 6,2 %
3. Trung bình 27 28,1 %
4. Khá 45 46,8 %
5. Tốt 18 18,8 %
Bảng 2.4: Bảng kê kết quả đánh giá kiểm soát chi thanh toán đa tuyến:
Chỉ tiêu (6 câu x 12 phiếu) Số lượt chọn Tỉ lệ
1. Kém 0 0 %
2. Yếu 8 11,1 %
3. Trung bình 22 30,5 %
4. Khá 27 37,5 %
Bảng 2.5 : bảng kê chi phí KCB ngoại trú
SỞ Y TẾ BÌNH ĐỊNH
TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN PHÙ MỸ Khoa : (Khám nội) Mã số
người bệnh:
BẢNG KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ
Mức hưởng: 100%
I. Hành chính:
(1) Họ và tên người bệnh : Ngày sinh 24/08/1986 Giới tính: Nam Nữ (2) Địa chỉ: Phú Hà- Mỹ Đức - Phù Mỹ
(3) Có BHYT : Mã thẻ BHYT: Giá trị từ ngày 01/01/2018 đến ngày 31/12/2018 (4) Không có BHYT:
(5) Nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu: Trạm y tế xã Mỹ Đức
(6) Mã số cơ sở đăng ký BHYT ban đầu: Nơi cấp BHYT: Bình Định
(7) Đến khám: 14 giờ 59 phút ngày 30/01/2018 Khoa: Nội
(8) Kết thúc điều trị ngoại trú ngày 30/01/2018 Tổng số ngày điều trị:
(9) Cấp cứu: Đúng tuyến: Nơi chuyển đến: TỰ ĐẾN (10) Đúng tuyến: (11) Chẩn đoán: Rối loạn chức năng tiền đình Mã bệnh(ICD-10):
II. Chi phí khám, chữa bệnh:
Nội dung Đơn vị
tính lượng Số
Đơn giá (đồng)
Thành tiền
(đồng) Nguồn thanh toán (đồng) Quỹ BHYT (đồng) Khác(đồng) Người bệnh(đồng) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)=(5)-(6)-(7) 1. Khám bệnh: 29.000 Cộng 1: 29.000 29.000 2. Thuốc, dịch truyền
1. Hoạt huyết dưỡng não viên 60 47.880 47.880 2. Phospha gaspain gói 20 45.360 45.360 3. Mumcal Ống 20 63.800 63.800 4. Mobimed 7,5 Viên 20 10.200 10.200 5. Detracyl 250 Viên 40 5.040 5.040 Cộng 2: 172.280 172.280 Tổng cộng Tổng chi phí đợt điều trị:
Số tiền Quỹ BHYT thanh toán: Sáu mươi chí nghìn hai trăm chín mươi ba đồng Số tiền người bệnh trả:
NGƯỜI LẬP BẢN KÊ KẾ TOÁN VIỆN PHÍ Ngày 30 tháng 01 năm 2018
ĐẠI DIỆN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI BỆNH Ngày ……. tháng……..năm……… (ký, ghi rõ họ tên) GIÁM ĐỊNH BHYT
Bảng 2.6: Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú:
Bảng 2.6: Bảng kê khám bệnh, chữa bệnh nội chú (tiếp theo)
Sở y tế Bình Định Mẫu 02/BV Trung tâm y tế huyện Phù Mỹ Số khám Khoa : HSCC Mã số
BẢNG KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NỘI TRÚ
Mức hưởng: 100%
I. Hành chính:
(1) Họ và tên người bệnh : N Ngày sinh 24/08/1986 Giới tính: Nữ Nam (2) Địa chỉ: Tân phụng – Mỹ Thọ
(3) Có BHYT : Mã thẻ BHYT: Giá trị từ ngày 01/01/2018 đến ngày 31/12/2018 (4) Không có BHYT:
(5) Nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu: Trạm y tế xã Mỹ Thọ
(6) Mã số cơ sở đăng ký BHYT ban đầu: Nơi cấp BHYT: Bình Định
(7) Vào viện lúc: 18 giờ ngày 01/04/2018 (8) ra viện lúc: 16 giờ ngày 08/04/2019 Tổng số ngày điều trị: 8 ngày (9) Cấp cứu: Đúng tuyến: Nơi chuyển đến: (10) Trái tuyến:
(11) Chẩn đoán: Sốt xuất huyết Dengue Mã bệnh(A91):
II. Chi phí khám, chữa bệnh:
Nội dung vị tính Đơn lượng Số Đơn giá (đồng) Thành tiền
(đồng) Nguồn thanh toán (đồng)
Quỹ BHYT (đồng) Khác(đồng) Người bệnh(đồng) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)=(5)-(6)-(7) 1. Ngày giường: 1.406.000 1.406.000 Cộng 1: 1.406.000 1.406.000 2. Xét nghiệm: 331.800 331.800 Tổng phân tích tế bào máu Lần 04 160.000 160.000 Dengue virus NS1 Ag Lần 01 129.000 129.000 Đo hoạt độ AST (GOT) Lần 01 21.400 21.400 Đo hoạt độ ALT (GPT) Lần 01 21.400 21.400
Cộng 2: 331.800 331.800 2. Hapacol 250g gói 05 1.600,2 8.001 Cộng 3: 32.991 230.093,7 9.897,3 Tổng cộng 98.991 69.293,7 29.697,3 Số tiền ghi bằng chữ: Tổng chi phí đợt điều trị:
Số tiền Quỹ BHYT thanh toán: Sáu mươi chí nghìn hai trăm chín mươi ba đồng
X DK 2525220624246
Trương Thị Thanh Niên X
II. Chi phí khám, chữa bệnh:
Nội dung Đơn vị tính Số lượng Đơn giá (đồng) Thành tiền (đồng)
Nguồn thanh toán (đồng) Quỹ BHYT (đồng) Khác(đồng) Người bệnh(đồng) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)=(5)-(6)-(7) 3. Chẩn đoán hình ảnh 42.100 42.100 Siêu âm ổ bụng Lần 01 42.100 42.100 4. Thuốc dịch truyền: 54.598 54.598 Effalgin Viên 17 14.246 14.246 Oresol Gói 9 11.115 11.115 Boganic Viên 26 16.120 16.120
Kingdomin- vita C Viên 1 777 777 Phospha gaspain Gói 1 2.268 2.268 Cefuroxime 500mg Viên 3 5.922 5.922
Pyme Viên 5 4.150 4.150
Cộng 2: 54.598 54.598
Tổng cộng 1.834.498 1.834.498
Số tiền ghi bằng chữ: (Một triệu tám trăm ba mươi bốn nghìn bốn trăm chin mươi tám đồng) Tổng chi phí đợt điều trị: 1.834.498 đồng
Số tiền Quỹ BHYT thanh toán: Một triệu tám trăm ba mươi bốn nghìn bốn trăm chin mươi tám đồng Số tiền người bệnh trả: (không đồng)
Phù Mỹ, Ngày 08 tháng 04 năm 2018
Bảng 2.7 so sánh với bảng 2.6 kiểm tra thông tin người bệnh và số tiền BHYT