6. Bố cục luận văn
2.3.4 Kiểm soát qui trình chi thanh toán cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo
y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Phù Mỹ
Quy trình kiểm soát chi thanh toán cơ sở khám, chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Phù Mỹ
* Quy trình kiểm soát
Bộ phận tiếp đón của cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm kiểm soát thẻ BHYT hoặc giấy tờ thay thế cho thẻ BHYT theo đúng quy định khi tiếp nhận thẻ BHYT hoặc giấy tờ thay thế thẻ BHYT của người bệnh đến KCB. Sau khi kiểm tra, kiểm soát hồ sơ hợp lệ, bộ phận tiếp đón sẽ đồng ý cho bệnh nhân khám, chữa bệnh và cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm thu một phần tiền viện phí mà người bệnh phải đóng cho cơ sở KCB đúng theo quy định của Luật BHYT. Phần tiền còn lại cơ sở KCB đề nghị cơ quan BHXH thanh toán. Bộ phận giám định viên có trách nhiệm giám định thanh toán tiền BHYT tại các cơ sở KCB sẽ tiếp nhận chứng từ, số liệu từ phía cơ sở KCB gửi đề nghị thanh toán đồng thời tiến hành kiểm soát, đối chiếu với cơ sở dữ liệu thanh toán của cơ sở KCB đề nghị thanh toán. Căn cứ vào thẻ hoặc giấy tờ thay thế thẻ BHYT, cán bộ Giám định BHYT kiểm soát quyền lợi hưởng chế độ BHYT của từng đối tượng, đối chiếu chứng từ thanh toán với danh mục và giá dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế mà cơ quan BHXH huyện đã phê duyệt cho cơ sở khám, chữa bệnh đó được áp dụng theo tuyến và hạng của từng cơ sở. Giám định viên có thể từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT Khi phát hiện có sai phạm của phía cơ sở KCB không đúng quy định pháp luật BHYT. Sau khi đã kiểm soát xong giám định viên lập bảng thẩm định gửi cho tổ tổng hợp để tổng hợp số liệu chi phí toàn tỉnh để phân bổ nguồn quỹ của các cơ sở KCB cho đúng, không làm ảnh hưởng quỹ của cơ sở KCB BHYT. Bộ phận kế toán căn cứ vào chứng từ chi thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, các dữ liệu của tổ tổng hợp để tạm ứng kinh phí cho các cơ sở có đăng ký hợp đồng BHYT hoạt động.
Người bệnh Cơ sở KCB Bộ phận Giám định viên Tổ tổng hợp Bộ phận Kế toán - Thẻ BHYT - Giấy tờ thay thế thẻ BHYT - Thẻ BHYT - Giấy tờ thay thế thẻ BHYT Kiểm tra CSDL Chi Nhập liệu -Chứng từ thanh toán KCB - CSDL - Mẫu 25a/bhyt - Mẫu 26a/bhyt Kiểm tra, đối chiếu Lập - Mẫu 25b/bhyt - Mẫu 26b/bhyt - Bảng thẩm định Lâp các mẫu: - Mẫu 12/bhyt - Mẫu C27/bhyt - Mẫu C28/bhyt Tiếp nhận - Mẫu 12/bhyt - Mẫu C27/bhyt - Mẫu C28/bhyt Giám đốc Duyệt
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH huyện Phù Mỹ
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
Ghi chú:
(1): Người bệnh khi đến khám tại cơ sở khám chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT hoặc giấy tờ thay thế thẻ BHYT
(2), (3): Bộ phận tiếp đón nhận thẻ và giấy tờ thay thế thẻ BHYT kiểm soát, kiểm soát thẻ nếu hợp lệ bệnh nhân sẻ được khám và chi phí khám, chữa bệnh được nhập vào phần mềm Thống kê chi phí khám chữa bệnh của BHXH cấp hoặc có thể phần mềm của cơ sở KCB.
(4): Thu 1 phần tiền khám chữa bệnh của người bệnh theo đúng đối tượng, đúng tuyến được quy định trong Quyết định 82/QĐ-BHXH ngày 20/01/2010 của Tổng Giám đốc.
(5): Bộ phận lập hồ sơ thanh toán của cơ sở KCB sẽ chuyển hồ sơ cho bộ phận giám định BHYT trực tiếp giám định thanh toán tiền BHYT tại cơ sở KCB.
(6),(7): Bộ phận giám định BHYT kiểm soát chứng từ, đối chiếu với CSDL quản lý chi để thanh toán lại cho cơ sở KCB
(8), (9): Sau khi kiểm soát, đối chiếu, bộ phận giám định tiến hành lập bảng, số liệu đã thẩm định về cho tổ tổng hợp
(10), (11): Bộ phận tổng hợp nhận số liệu từ giám định viên quản lý tại các cơ sở KCB BHYT gửi về lên mẫu báo cáo trình Giám đốc duyệt chi.
(12),(13): Sau khi các biểu mẫu báo cáo dùng làm chứng từ thanh toán cho cơ sở KCB được duyệt sẽ gửi về phong Kế hoạch tài chính, Bộ phận kế toán sẻ thực hiện chi thanh toán BHYT cho các cơ sở KCB.
* Thủ tục kiểm soát chi thanh toán chi phí KCB BHYT cho các cơ sở tại BHXH huyện Phù Mỹ
- Tại khu vực tiếp đón:
Người bệnh sẽ trình thẻ bảo hiểm y tế và các giấy tờ cần thiết cho nhân viên của cơ sở khám chữa bệnh tiếp nhận và tiến hành kiểm soát thẻ đúng do cơ quan bảo hiểm phát hành, còn nguyên vẹn, không tẩy xóa…; đối chiếu thẻ bảo hiểm y tế với các giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ như: chứng minh nhân dân, hộ chiếu, bằng lái
xe, thẻ học sinh, sinh viên… để đảm bảo đúng người đúng thẻ. Sau đó kiểm tra các thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế: ngày cấp, giá trị sử dụng của thẻ, tên, tuổi, năm sinh, giới tính, mã thẻ, mã cơ sở khám chữa bệnh ban đầu…. đúng theo quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Đối với trường hợp trẻ nhỏ dưới 6 tuổi phải có giấy chứng sinh hoặc xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã, đảm bảo tính hợp pháp.
Trường hợp bệnh nhân sử dụng giấy chuyển viện thì phải đảm bảo đúng mẫu theo quy định của Bộ Y tế; con dấu và chữ ký hợp pháp của cơ sở khám chữa bệnh nơi chuyển bệnh nhân đi theo đúng Quy chế bệnh viện do Bộ Y tế ban hành. Đối chiếu các thông tin ghi trên giấy chuyển viện với thẻ bảo hiểm y tế và các loại giấy tờ khác của bệnh nhân. Kiểm tra tính hợp lý của giấy hẹn khám lại; giấy đăng ký tạm trú.
- Kiểm soát tại khu vực điều trị nội trú:
Trường hợp này áp dụng cho những người bệnh nặng phải nhập viện điều trị dài ngày. Hàng tuần Giám định viên BHYT phải xuống các khoa phòng nội trú để thực hiện kiểm soát sau:
+ Đối chiếu thông tin bệnh án và giấy tờ tùy thân, thẻ bảo hiểm y tế của bệnh nhân điều trị nội trú để kiểm soát trường hợp mượn thẻ bảo hiểm y tế đi điều trị nội trú; đối chiếu giấy chuyển viện với thông tin ghi trên bệnh án có đúng khớp với nhau hay không.
+ Kiểm soát số giường bệnh có trong một khoa đối chiều với bảng kê chi phí nằm giường của khoa đó có khớp hay không trong ngày.
+ Kiểm soát số lượng bệnh nhân có tên trong sổ cấp thuốc của khoa, phòng với số lượng bệnh nhân thực tế đang nằm điều trị tại các buồng bệnh có khớp với nhau hay không.
- Kiểm soát, thẩm định chi phí khám, chữa bệnh BHYT do cơ sở khám chữa
bệnh kê trên chứng từ thanh toán.
Tại BHXH huyện Phù Mỹ thì việc thẩm định chi phí khám, chữa bệnh BHYT được xem là công việc chính của kiểm soát chi thanh toán BHYT cho các cơ sở khám chữa bệnh BHYT. Sau khi bệnh nhân khám chữa bệnh xong hoặc ra viện sẽ thanh toán 1 phần chi phí khám chữa bệnh theo luật BHYT phần còn lại cơ sở khám chữa bệnh sẽ thống kê và cuối tháng gửi lên cho giám định viên BHYT chuyên quản của cơ sở đó thẩm định chi phí BHYT phải chi trả. Khi thẩm định, và duyệt hồ sơ cần kiểm soát những vấn đề sau:
- Kiểm soát chi phí điều trị khám, chữa bệnh BHYT ngoại trú (Bảng 2.5) Cuối tháng cơ sở khám chữa bệnh sẽ đem chứng từ và cơ sở dữ liệu qua BHXH giao cho giám định viên chuyên quản để đề nghị thanh toán. Sau khi nhận được chứng từ và cơ sở dữ liệu mẫu 25a-CT/BHYT và mẫu 26a-CT/BHYT do cơ sở khám chữa bệnh, giám định viên tiến hành thủ tục kiểm soát sau:
+ Đối chiếu số tiền trên bảng kê với cớ sở dữ liệu gửi lên trên phần mềm thống kê chi phí có đầy đủ số lượt và đúng số tiền đề nghị thanh toán hay không. Đối chiếu bảng 2.5 với bảng 2.6 bệnh nhân thuộc diện được hưởng 100% .Như vậy cơ sở KCB đề nghị thanh toán đúng.
+ Kiểm tra, đối chiếu thông tin kê trên từng bảng kê chi phí khám chữa bệnh ngoại trú với thẻ BHYT của từng bệnh nhân có đầy đủ, đúng thông tin: ngày cấp và giá trị sử dụng của thẻ, tên, tuổi, năm sinh, giới tính của người bệnh; mã thẻ, mã cơ sở khám chữa bệnh ban đầu theo đúng các quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
+ Sử dụng phần mềm thống kê chi phí kiểm tra các bệnh nhân đi khám nhiều lần và kiểm tra số bệnh nhân trùng lặp chi phí khám chữa bệnh trong 1 ngày. + Kiểm tra thủ tục hành chính có đầy đủ chữ ký trên bảng kê chi phí khám chữa bệnh.
+ Kiểm soát chi phí thuốc, vật tư y tế: kiểm tra, đối chiếu số lượng, chủng loại và giá thuốc, vật tư y tế ghi trên bảng kê chi phí KCB BHYT ngoại trú mẫu 01/BV (bảng 2.5) với chủng loại và giá của danh mục đã được kiểm soát và dữ liệu quản lý trong máy tính do BHXH tỉnh phê duyệt. Có đúng thông tin bệnh nhân, đúng số tiền được hưởng.
+ Kiểm soát chi phí các dịch vụ kỹ thuật: kiểm tra, đối chiếu việc chỉ định các thủ thuật, xét nghiệm, cận lâm sàng, kỹ thuật chẩn đón hình ảnh…(Đặc biệt là cấc trường hợp sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn), so sánh với chẩn đoán bệnh của bác sĩ kê lên, để xác định tính hợp lý của việc chỉ định các dịch vụ kỹ thuật này. Đối chiếu giá dịch vụ kỹ thuật ghi trên Bảng kê chi phí khám chữa bệnh với danh mục, giá dịch vụ kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám chữa bệnh được cấp có thẩm quyền phê duyệt với dữ liệu quản lý trong máy tính. (bảng 2.6 mục xét nghiệm).
Cũng tương tự như ngoại trú cứ đầu tháng sau của một quý cơ sở khám chữa bệnh BHYT sẽ đem chứng từ và cơ sở dữ liệu qua cơ quan BHXH huyện Phù Mỹ để đề nghị quyết toán số tiền BHYT phải trả. Giám định viên chuyên quản cơ sở khám
chữa bệnh có trách nhiệm kiểm soát lại chứng từ thanh toán của cơ sở đưa lên. Thủ tục kiểm soát được thực hiện các bước sau (Bảng 2.6)
+ Kiểm tra thông tin đối tượng được hưởng chế độ BHYT thông qua việc đối chiếu thẻ BHYT hoặc giấy tờ thay thế thẻ BHYT với bảng kê chi phí khám chữa bệnh do cơ sở KCB BHYT gửi lên.
+ Kiểm tra, đối chiếu thông tin kê trên từng bảng kê chi phí khám chữa bệnh nội trú với thẻ BHYT của từng bệnh nhân có đầy đủ, đúng thông tin: ngày cấp và giá trị sử dụng của thẻ, tên, tuổi, năm sinh, giới tính của người bệnh; mã thẻ, mã cơ sở khám chữa bệnh ban đầu theo đúng các quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
+ Kiểm tra, đối chiếu chi phí kê lên bảng kê chi phí khám chữa bệnh nội trú với hồ sơ bệnh án của bệnh nhân có thực hiện đầy đủ và hợp lý không. Bảng 2.8 và bảng 2.6 đối chiếu các chứng từ có khớp nội dung và khớp số tiền.
+ Đối chiếu số tiền trên bảng kê với cơ sở dữ liệu gửi lên trên phần mềm thống kê chi phí có đầy đủ số lượt và đúng số tiền đề nghị thanh toán hay không (Bảng 2.7)
+ Kiểm soát chi phí thuốc, vật tư y tế: kiểm tra, đối chiếu số lượng, chủng loại và giá thuốc, vật tư y tế ghi trên bảng kê chi phí KCB BHYT nội trú mẫu 02/BV (bảng 2.6) với chủng loại và giá của danh mục đã được kiểm soát và dữ liệu quản lý trong máy tính do BHXH tỉnh phê duyệt.
Sau khi kiểm tra xong các chứng từ và các biểu mẫu do cơ sở khám chữa bệnh gửi lên giám định viên tiến hành thẩm định trên phần mềm chi phí thống kê BHYT. In ra báo cáo mẫu 25b/BHYT và mẫu 26b/BHYT kèm với cơ sở dữ liệu.
* Những tồn tại trong kiểm soát chi thanh toán cơ sở khám, chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Phù Mỹ
- Kiểm soát chi thanh toán cho các cơ sở KCB BHYT tại BHXH huyện Phù Mỹ kiểm soát chủ yếu dựa vào cán bộ giám định, nhưng hiện nay BHXH huyện Phù Mỹ đội ngũ cán bộ giám định còn ít có 02 người phải kiểm soát 19 trạm y tế xã, 01 phòng khám đa khoa và 01 trung tâm y tế huyện. Do công việc phải xử lý
trong ngày quá nhiều mà đội ngũ giám định viên thì ít ỏi nên công tác kiểm soát tại cơ sở khám chữa bệnh chưa được đảm bảo.
- Việc kiểm soát áp giá dịch vụ kỹ thuật, giá thuốc kê trên bảng kê chi phí khám bệnh chữa bệnh ngoại, nội trú rất khó khăn ví số lượng chứng từ rất nhiều, lực lượng nhân viên kiểm soát chủ yếu bằng thủ công nên không thể tránh khỏi sai sót.
- Chi chưa đúng cho đối tượng, chi chưa đúng quyền lợi được hưởng của từng đối tượng. Nguyên nhân không xác định được mã thẻ đó có đúng đối với đối tượng đó hay không vì đối với trường hợp đi đúng tuyến cơ sở KCB không cần photo lại thẻ BHYT.
- Chi thanh toán cho các cơ sở vẫn còn chậm so với thời gian quy định của BHXH Việt Nam đưa ra.
- Thanh toán trùng lặp một người bệnh được đưa vào danh sách thanh toán 2 lần trở lên vẫn còn;
- Tuyến xã vẫn chưa được kiểm soát chặt chẽ, còn đang bỡ ngỡ tạo điều kiện cho các cơ sở khám chữa bệnh ở tuyến xã kê khai khống để lấy tiền BHYT.
- Chưa kiểm soát được tình trạng lạm dụng quỹ từ chính những người tham gia BHYT, nhân viên y tế lập hồ sơ nằm viện nhưng thực tế vẫn được chấm công đi làm; nhiều đơn thuốc có tổng chi phí lớn được kê cho nhân viên y tế và người nhà nhân viên y tế, kê nhiều chẩn đón để tăng chi phí khám, chữa bệnh của một số cơ sở...
- Quy trình kiểm soát còn thiếu sót chẳn hạn: chưa có giám định viên thường trực tại tiếp đón, hàng tuần chưa thực hiện kiểm soát xuống các khoa phòng kiểm tra giường bệnh nội trú, chưa đối chiếu hồ sơ chứng từ kê trên sổ theo dõi bệnh nhân của cơ sở khám chữa bệnh với bảng kê đề nghị BHYT…