6. Bố cục luận văn
2.3.5 Kiểm soát quy trình thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế
hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Phù Mỹ
Khi tiếp nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp, bộ phận tiếp nhận hồ sơ có trách nhiệm kiểm soát, kiểm soát thủ tục hồ sơ theo đúng quy định. Sau khi kiểm soát, kiểm soát hồ sơ hợp lệ, đúng theo quy định sẽ chuyển phòng Giám định BHYT và thông báo với tổ chức cá nhân khi hồ sơ giải quyết xong. Bộ phận giám định tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp từ Bộ phận mở cửa, phân loại hồ sơ để xử lý, đề xuất mức thanh toán trực tiếp và lập Thông báo kết quả giám định mẫu 08/BHYT và bảng thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT mẫu 78- HD/BHYT. Trường hợp ngoài tỉnh Lập phiếu yêu cầu giám định mẫu 07/BHYT. Bộ phận kế toán nhận hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB và thẩm định hồ sơ do bộ phận Giám định chuyển đến; trình Giám đốc ký phê duyệt mức thanh toán trực tiếp; Thông báo danh sách hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT đã được Giám đốc ký duyệt cho Bộ phận một cửa để làm căn cứ thanh toán cho đối tượng; Lập phiếu chi thanh toán tiền cho đối tượng.
Sơ đồ 2.2: Quy trình kiểm soát chi thanh toán trực tiếp tại BHXH huyện Phù Mỹ (2) (3) (5) (4) (6) (8) Tổ chức, cá nhân Bộ phận tiếp nhận hồ sơ Bộ phận Giám định BHYT Bộ phận Kế hoạch tài chính Hồ sơ TTTT Hồ sơ TTTT Kiểm tra Tiếp nhận - Mẫu 07/BHYT - Mẫu 08/GĐYT - Mẫu 78/BHYT - Mẫu 07/BHYT - Mẫu 78/BHYT - Mẫu 08/GĐYT (1) Giám đốc duyệt (7)
Ghi chú:
1): Tổ chức, cá nhân gửi hồ sơ thanh toán trực tiếp tại bộ phận tiếp nhận hồ sơ (2), (3): Bộ phận tiếp nhận hồ sơ kiểm soát, kiểm soát thủ tục hồ sơ thanh toán trực tiếp. Sau khi kiểm soát, nếu đúng bộ phận tiếp nhận hồ sơ sẽ gửi hồ sơ tới Bộ phận Giám định BHYT.
(4): Bộ phận Giám định BHYT tiếp nhận hồ sơ, thẩm định hồ sơ, phân loại hồ sơ. Lập các biểu mẫu.
(5): Đối với trường hợp ngoài tỉnh, bộ phận lập phiếu yêu cầu gửi phòng tiếp nhận hồ sơ gửi đi.
(6), (7): Trường hợp trong tỉnh bộ phận giám định thẩm định hồ sơ, trình Giám đốc duyệt mức thanh toán trực tiếp xong, gửi cho bộ phận Kế hoạch tài chính.
(8): Bộ phận kế hoạch tài chính nhận hồ sơ và các biểu mẫu đề nghị thanh toán có chữ ký Giám đốc sẽ tiến hành chi cho đối tượng thanh toán trực tiếp; lập phiếu chi cho đối tượng.
*. Nội dung kiểm soát chi thanh toán trực tiếp:
Kiểm soát tại bộ phận tiếp nhận hồ sơ:
- Kiểm soát thẻ BHYT có còn giá trị sử dụng và một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ ví dụ như: thẻ chứng minh nhân dân, giấy phép lái xe….(Bảng 2.8)
- Kiểm soát giấy ra viện đối với bệnh nhân điều trị nội trú thông tin trên giấy ra viện, ngày vào ngày ra, lý do vào viện, lý do sao chưa được hưởng BHYT, kiểm tra giấy ra viện có hợp lệ đầy đủ chữ ký… (Bảng 2.8)
Kiểm soát giấy đề nghị thanh toán trực tiếp việc kê khai có trung thực (Bảng 2.9) - Kiểm soát biên lai thu viện phí, hóa đơn mua thuốc có theo quy định của Bộ Tài chính hay không, có đúng thông tin và chính xác về số tiền (bảng 2.10)
- Kiểm soát tính khớp đúng, logic về mặt số tiền, thẩm định hồ sơ bệnh án của người đề nghị thanh toán trực tiếp, xác định mức hưởng chế độ BHYT chính xác, đúng thời gian quy định, đảm bảo quyền lợi của người thụ hưởng thanh toán
trực tiếp đối chiếu bảng 2.8 với hồ sơ bệnh án bệnh nhân nằm viện có thực hiện các dịch vụ như đã khai trên mẫu 07/BHYT, kiểm tra số tiền BHYT phải chi trả. Các chứng từ thanh toán trực tiếp (Bảng 2.10)
Đối với bộ phận giám định thủ tục khám chữa bệnh:
Tại BHXH huyện Phù Mỹ có nhân viên giám định chuyên quản lý hồ sơ xét duyệt thanh toán trực tiếp. Khi bộ phận thanh toán trực tiếp gửi lên, nhân viên giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp thực hiện kiểm soát sau:
- Kiểm tra, đối chiếu hồ sơ thanh toán trực tiếp và sổ khám bệnh hoặc bệnh án để kiểm soát việc thực hiện các thủ tục khám chữa bệnh BHYT gồm:
+ Ngày khám, ngày vào, ngày ra viện.
+ Tình trạng bệnh nhân khi đến khám chữa bệnh (cấp cứu/không cấp cứu). + Việc thực hiện các thủ tục khám chữa bệnh BHYT.
+ Tổng hợp thông tin, đối chiếu với quy định hiện hành để xác định người bệnh đi khám chữa bệnh đúng tuyến hoặc khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến.
+ Xác định lý do chưa được hưởng hoặc hưởng chưa đầy đủ chế độ BHYT. - Sau khi đã kiểm tra đối chiếu hồ sơ xong sẽ phân hồ sơ về cho giám định viên chuyên quản cơ sở khám chữa bệnh BHYT có bệnh nhân thanh toán trực tiếp khám tại đó để thẩm định chi phí khám chữa bệnh BHYT, thủ tục kiểm soát bao gồm:
+ Kiểm soát công tác kiểm tra, đối chiếu số lượng, chủng loại thuốc, vật tư y tế, xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật trong hóa đơn chứng từ của bệnh nhân với hồ sơ bệnh án và bảng giá thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thật của cơ sở khám chữa bệnh có đúng không.
+ Kiểm soát việc xác định chi phí khám chữa bệnh theo chế độ BHYT mà bệnh nhân chưa được hưởng tại cơ sở khám chữa bệnh.
+ Kiểm soát việc tổng hợp kết quả giám định theo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định mẫu 08/BHYT (bảng 2.11), mẫu C78- HD (bảng 2.12): kiểm
tra thông tin bệnh nhân, lý do chưa được hưởng BHYT, kiểm tra chí phí khám chữa bệnh của bệnh nhân, kiểm tra số tiền BHYT thanh toán cho bệnh nhân.
Kiểm soát bảng thông báo kết quả giám định do giám định viên lập (Bảng 2.11) Kiểm soát bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT (Bảng 2.12)
* Kiểm soát thẻ và chứng minh nhân dân * Kiểm soát giấy ra viện (trường hợp nội trú)
Sau khi xét duyệt, cán bộ giám định sẽ trình lãnh đạo duyệt vào chứng từ thanh toán. Cán bộ Giám định BHYT tách và chuyển hồ sơ đã xét duyệt cho bộ phận kế hoạch - tổ chức để trả cho người thanh toán trực tiếp.
Những tồn tại trong kiểm soát chi thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Phù Mỹ
- BHXH huyện Phù Mỹ thực hiện cải cách hành chính nên từ khâu kiểm soát tiếp nhận đến trả hồ sơ đều thực hiện tại phòng TN-QLHS. Có sự phân công cụ thể trách nhiệm theo dõi, chỉ đạo, giải quyết và điều chỉnh kịp thời các vướng mắc. Tuy nhiên trong quá trình kiểm soát vẫn còn một số thiếu sót như hướng dẫn người đề nghị thanh toán trực tiếp không đúng dẫn đến ghi thông tin sai trên hồ sơ khai báo không khớp với bệnh án, nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp còn thiếu chứng từ, thẩm định hồ sơ còn để tình trạng chứng từ không hợp lệ…
- Giám định viên thẩm định hồ sơ thanh toán trực tiếp còn sai sót như việc nhập số liệu sai, thẩm định không đúng chi phí khám chữa bệnh, dẫn đến việc thụ lý hồ sơ chậm, còn sảy ra khiếu nại của người đề nghị thanh toán trực tiếp.
- Chưa có chương trình tin học quản lý việc kiểm soát chi thanh toán trực tiếp, việc luân chuyển hồ sơ đi giữa các phòng khó kiểm soát.