6. Bố cục luận văn
2.4.2 Những tồn tại trong kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH huyện Phù Mỹ
Phù Mỹ
Công tác quản lý chi BHYT và kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH huyện Phù Mỹ đã đạt được một số thành công nhất định, thực hiện công bằng luật BHYT. Để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT và đảm bảo nguồn quỹ BHYT trên địa bàn thì đòi hỏi đối tượng tham gia BHYT cần phải nâng có tính tuân thủ pháp luật. Tuy nhiên công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH huyện Phù Mỹ trong thời gian qua còn bộc lộ một số mặt hạn chế nhất định về tổ chức bộ máy kiểm soát và công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT.
* Tổ chức bộ máy kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH huyện Phù Mỹ
Bộ máy quản lý chi thanh toán bảo hiểm y tế ngày càng hoàn thiện, tuy nhiên quy trình kiểm soát chi thanh toán quá nhiều và ưu tiên phân lớn cho việc chi trả kịp tiến độ, bỏ qua một số giai đoạn trong quy trình kiểm soát chi thanh toán theo quy định.
Hiện tại bộ phận kiểm soát bảo hiểm y tế của BHXH huyện chỉ có hai kiểm soát viên, không đảm bảo cho khối lượng công việc lớn trong hoạt động kiểm soát chi bảo hiểm y tế. Chuyên môn của kiểm soát viên trong lĩnh vực y dược còn hạn chế nên quá trình kiểm soát chưa được chuyên sâu trong việc kiểm tra giám sát hoạt động chế biến và pha chế các dược liệu thuốc, thuốc y học cổ truyền cũng như các
vật tư y tế trên địa bàn trong việc tuân thủ các quy định về kiểm soát nguồn gốc
nguyên liệu, kiểm tra chất lượng nguyên liệu và việc công bố, ghi nhãn thành phẩm, thông tin, quảng cáo sản phẩm theo đúng quy định và các chỉ định thủ thuật y tế.
Tại các cơ sở khám chữa bệnh không có giám định viên thường trực, phải hướng dẫn các nhân viên y tế tại cơ sở khám chữa bệnh phối hợp tổ chức thực hiện đón tiếp người bệnh, lập phiếu thanh toán ra viện, danh sách người bệnh khám chữa bệnh ngoại trú theo mẫu 79a-HD và danh sách người bệnh khám chữa bệnh nội trú theo mẫu 80a-HD.
Công tác kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế được xem là chức năng riêng của phòng giám định bảo hiểm y tế, chưa phối hợp với các bộ phận khác để thực
hiện công tác kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế đạt hiệu quả hơn.
* Công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH huyện Phù Mỹ
Công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT của BHXH huyện Phù Mỹ rất được chú trọng từ khâu tiếp nhận, thẩm định và duyệt hồ sơ đến khâu chuyển tiền thanh toán chế độ BHYT. BHXH huyện đã vận dụng các văn bản của ngành, về việc giải quyết quyền lợi được hưởng cho người tham gia BHYT được đầy đủ và nhanh chóng. Tuy nhiên bên cạnh đó còn những hạn chế, vướng mắc:
- Trong thực hiện nghiệp vụ thường giao cho cho một cá nhân thực hiện xuyên suốt từ đầu đến khi kết thúc nghiệp vụ nên không khách quan, dễ bị lợi dụng để gian lận.
- Việc thực hiện nghiệp vụ theo văn bản của ngành còn chậm dẫn đến kiểm soát không kịp thời.
- Phần mềm thống kê chi phí khám, chữa bệnh chưa hoàn thiện gặp nhiều lỗi trong thống kê số liệu nên nhiều cơ sở không sử dụng phần mềm quản lý chi phí khám, chữa bệnh do BHXH Việt Nam cấp. Chính vì thế, gây khó khăn trong công tác kiểm soát, đối chiếu giữa chứng từ thanh toán và cơ sở dữ liệu.
- Giải quyết chi thanh toán chế độ BHYT chủ yếu do giám định viên phụ trách, thiếu sự kiểm soát, kiểm soát lại.
- Quy trình kiểm soát thanh toán BHYT cho cơ sở khám chữa bệnh BHYT còn bỏ sót nhiều khâu kiểm soát như: chưa có giám định viên trực tại phòng tiếp đón nên quyền lợi của người tham gia bảo hiểm vẫn chưa đạt hiệu quả, nhiều trường hợp phát hiện chứng từ thanh toán sai, chỉ xuất toán cho cơ sở khám, chữa bệnh còn bệnh nhân thì đã thanh toán về rồi, việc định kỳ hoặc đột xuất kiểm soát tại các khoa, phòng điều trị chưa được chú trọng dễ dẫn đến gian lận trong kê khai chi phí khám, chữa bệnh khống rất dễ dàng làm thất thoát quỹ BHYT.
- Cách thức và biện pháp kiểm soát, giám sát chi thanh toán BHYT chưa được thực hiện một cách toàn diện.
- Tại các cơ sở KCB BHYT tình trạng cố ý kê khai chỉ định thuốc, dịch vụ ngoài danh mục BHYT nhằm thách thức giám định viên nếu phát hiện ra thì xuất toán còn không phát hiện ra thì cơ sở khám, chữa bệnh được hưởng.
- Trong thanh toán đa tuyến nhiều trường hợp phát hiện sai về nhập thủ tục hành chính và chưa kiểm soát được mã thẻ có thuộc đối tượng đề nghị thanh toán BHYT, nhưng chưa có hướng giải pháp hiệu quả. Đối với những chi phí thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh lớn, giám định viên chưa tổ chức đi kiểm tra tới thăm hỏi bệnh nhân có thực hiện khám chữa bệnh không.
- Từ khi luật được ban hành, BHXH huyện Phù Mỹ luôn quan tâm đến việc tuyên truyền, và hướng dẫn chế độ BHYT cho người tham gia BHYT. Tuy nhiên, nhận thức của người tham gia BHYT về chính sách BHYT chưa cao, vẫn có nhiều cá nhân, đơn vị tìm cách “ lách luật”.
- Chưa có nhân lực kiểm soát, kiểm soát số liệu trên báo cáo các biểu mẫu thanh, quyết toán có chính xác, đầy đủ và tính trung thực.
- Cán bộ làm công tác kiểm soát, giám sát chưa có cách nhìn, phân loại, chưa có sáng tạo, chỉ dựa theo rập khuôn quy trình kiểm soát nên mang lại hiệu quả thấp.
Tại cơ quan BHXH huyện Phù Mỹ, bộ phận giám định thực hiện giám định theo tỷ lệ là việc lựa chọn ngẫu nhiên một tỷ lệ hồ sơ thanh toán trong tổng số hồ sơ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán trong mỗi kỳ quyết toán (sau đây gọi là mẫu giám định tỷ lệ) để thực hiện giám định, kết quả giám định của mẫu được áp dụng cho toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong mỗi kỳ quyết toán.
Giám định theo tỷ lệ được áp dụng thực hiện để giám định thường kỳ, theo chuyên đề hoặc trong các đợt kiểm tra định kỳ, đột xuất công tác khám bệnh, chữa bệnh, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT
- Nguyên tắc chọn mẫu giám định tỷ lệ:
+ Đảm bảo tính ngẫu nhiên, khách quan của mẫu được chọn, đại diện cho toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong mỗi kỳ quyết toán.
+ Phù hợp với cách quản lý, lưu trữ hồ sơ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (theo ngày, khoa phòng hoặc theo chẩn đoán chính).
+ Số lượng hồ sơ chọn huyện Phù Mỹ bằng 20% tổng số hồ sơ, đồng thời chi phí của các hồ sơ đề nghị thanh toán trong kỳ.
+ Đối với các đợt giám định theo chuyên đề, kiểm tra định kỳ hoặc đột xuất, tùy theo số lượng hồ sơ, thời gian kiểm tra, niên hạn kiểm tra, Giám định thống nhất với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được kiểm tra, xác định số lượng hồ sơ chọn mẫu để thống nhất tỷ lệ chọn mẫu. Mẫu hồ sơ được chọn trong đợt kiểm tra không trùng lặp với hồ sơ đã được chọn giám định tập trung theo tỷ lệ trước đó.
+ Mẫu xác định riêng cho hồ sơ thanh toán ngoại trú và nội trú.
Cụ thể công tác kiểm soát chi thanh toán KCB BHYT của huyện Phù Mỹ trong quý 4/2018 như sau:
TÌNH HÌNH CHI KCB:
ST
T Nội dung
Quý này Quý trước
Số lượt Số tiền Số lượt Số tiền 1 Tổng chi phí đề nghị 45.078 9.157.999.637 40.434 8.793.588.948
Ngoại trú 41.468 4.678.124.510 37.496 4.520.341.392
Nội trú 3.610 4.479.875.127 2.938 4.273.247.556
2 Tổng chi phí xuất toán 69 145.241.550 15 61.755.551
Ngoại trú 69 13.178.751 15 3.934.895
Nội trú 132.062.799 57.820.656
3 Tổng CP chấp nhận thanh
toán trên cổng giám định 45.009 9.012.758.087 40.419 8.731.833.397
Ngoại trú 41.399 4.664.945.759 37.481 4.516.406.497
Nội trú 3.610 4.347.812.328 2.938 4.215.426.900
CÂN ĐỐI QUỸ VÀ DỰ TOÁN CHI KCB:
STT Nội dung Quý này Quý trước Lũy kế từ đầu năm
3 Chi đa tuyến đi 31.518.571.319 26.013.069.053 107.640.359.234
4 Chi đa tuyến đến 381.715.443 420.049.258 1.635.060.804
5 Tần suất KCB của thẻ ĐKBĐ 0,27 lần 0,24 lần 0,25 lần
6 Quỹ được sử dụng -2.551.376.031 1.410.426.792 0
7 Nguồn kinh phí năm 2019 33.983.379.431
8 Dự toán đã sử dụng 8.731.546.865 8.409.899.296 33.778.552.061
9 Chi phí vượt dự toán Dư 482.831.115 (CP XT ngược năm 2018: 319.745.836
trong đó ngoại tỉnh: 41.742.091)
10 Tỷ lệ sử dụng dự toán 25,6% 24,8% 99,5%
11 Chi phí vượt trần 0 0 0
NÔI DUNG CHI PHÍ XUẤT TOÁN: 1-Xuất toán tự động:
- Ngoại trú:
Thẻ hết hạn 9 lượt, số tiền: 693.460đ (TTYT 3 lượt, TYT Mỹ Thọ 1 lượt, TYT TT Phù Mỹ 1 lượt, TYT Mỹ Phong 1 lượt, TYT Mỹ Trinh 1 lượt, TYT Mỹ Thắng 1 lượt, PKBD 1 lượt).
- Nội trú: giá thuốc thanh toán cao hơn giá phê duyệt (Dimedrol), thuốc ngoài danh mục sử dụng tại bệnh viện (Lidocain), số tiền: 1.097đ
2- Xuất toán chủ động:
- Ngoại trú:
+ Thẻ đăng ký KCB BĐ tuyến tỉnh khám ở TYT Mỹ Phong 2 lượt, số tiền: 206.200đ.
+ Bác sỹ KCB không đúng chuyên khoa (BS chuyên khoa nội khám mắt) 58 lượt, số tiền: 1.818.360đ.
+ DVKT không phù hợp chẩn đoán: Siêu âm, điện tim, Xquang, GOT, GPT, máu chảy, máu đông, định lượng glucose, định nhóm máu hệ ABO, định lượng calci, Hba1c lặp lại dưới 3 tháng, công khám lần 2 không phù hợp,… số tiền: 2.070.480đ
+ Thuốc không phù hợp chẩn đoán: Vasterel, vaspycar, bidisamin, zoamco – A, thuốc điều trị tật khúc xạ,… số tiền: 823.171đ
+ Thay đổi dịch vụ kỹ thuật (bơm thông lệ đạo) số tiền: 34.300đ
+ Công khám vượt định mức trên bàn khám: 7.350.380đ + Áp sai giá DVKT (chụp XQ xương bàn ngón tay): 182.400đ
- Nội trú:
+ Áp sai giá giường khoa nội, tính dư ngày giường bệnh số tiền: 30.543.760đ
+ Áp sai giá DVKT(chụp Xquang xương bàn ngón tay) số tiền: 101.650đ
+ Thay đổi DVKT (PT cắt hẹp bao quy đầu) số tiền: 934.400đ + DVKT chỉ định rộng rãi (rửa bàng quang) số tiền: 3.154.000đ + Trùng công khám số tiền: 117.900đ
+ Thanh toán thừa DVKT (khâu rách cùng đồ âm đạo) số tiền: 1.497.600đ
+ Thanh toán thừa ngày giường số tiền: 307.720đ
+ Xét nghiệm không phù hợp (Phản ứng hòa hợp trong môi trường nước muối không truyền máu) số tiền: 28.600đ
+ Thanh toán thừa tiền bơm tiêm số tiền: 2.001đ
+ Chi phí gây mê số tiền 95.339.071đ
3- Xuất toán theo giám sát chuyên đề của BHXH ViệtNam: - Ngoại trú:
- Nội trú: Thuốc Alphachymotrypsin số tiền: 35.000đ
PHÂN TÍCH CHI PHÍ KCB TRONG KỲ SO VỚI QUÝ TRƯỚC:
1- Ngoại trú :
Cơ cấu chi phí Quý này Quý trước
Thuốc 59,67% 60,58% VTYT PTTT 0,85% 1,46% Xét nghiệm 10,80% 9,83% Chẩn đoán hình ảnh : 7,04% 7,29% Công khám 21,64% 20,84% Khác 2- Nội trú :
Cơ cấu chi phí Quý này Quý trước Thuốc 15,87% 19,05% VTYT 0,2% 0,09% Xét nghiệm 6,53% 4,7% Chẩn đoán hình ảnh 2,73% 2,47% PTTT 17,81% 21,82% Giường 53,01% 48,38% Vận chuyển 2,59% 2,37% Công khám 1,03% 1,06% Máu 0,23% 0,06% 3-Bình quân chi phí :
Bình quân chi phí Quý này Quý trước Tăng/giảm
Ngoại trú tại TTYT 155.295đ/lượt 166.392đ/lượt -11.097đ/lượt Ngoại trú tại Trạm Y tế 77.407đ/lượt 81.399đ/lượt -3.992đ/lượt Nội trú 1.293.348đ/lượt 1.539.103đ/lượt -245.755/lượt Tỷ lệ nhập viện 15,5% 13,89% +1,61% Ngày ĐT bình quân nội
trú
5,39 ngày/đợt 6,48 ngày/đợt -1,09 ngày/đợt
ĐÁNH GIÁ CHI PHÍ KCB TRONG KỲ VÀ PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN:
1. Đánh giá chi phí KCB:
Nhìn chung, các chỉ số chi phí KCB trong quý đều giảm, TTYT cần phát huy hơn nữa. Bên cạnh đó cũng có một số vấn đề cần lưu ý như tỷ lệ nhập viện cao, chi phí sử dụng 1 số thuốc chế phẩm, thuốc bổ trợ cao.
+ Thuốc boganic giá 620đ/viên quý 4 sử dụng 138.244 viên, quý 3 sử dụng 116.371 viên tăng 26.705 viên (tăng 19% so với quý trước).
+ Thuốc Mumcal giá 3.190đ/ống quý 4 sử dụng 81.807 ống, quý 3 sử dụng 75.628 ống tăng 22.629 ống (tăng 8,17% so với quý trước).
2-Đánh giá so sánh với cơ sở KCB cùng hạng trong kỳ của tỉnh (lấy bình quân chung của tỉnh, riêng các BV chuyên khoa, BVĐK tỉnh lấy số liệu BV tương đương trên cổng giám sát toàn quốc của BHXH VN để so sánh)
Nội dung so sánh Tại cơ sở KCB Bình quân chung Tăng/giảm
BQCP Ngoại trú 155.295đ/lượt 138.234đ/lượt +17.061đ/lượt BQCP Nội trú 1.293.348đ/lượt 1.564.125đ/lượt -270.777đ/lượt Tỷ lệ nhập viện 15,5% 13,6% +1,9% Ngày ĐT bình
quân nội trú 5,39 ngày/đợt 6,15 ngày/đợt -0,76 ngày/đợt
Ghi chú: Tỷ lệ nhập viện cao, chi phí điều trị bình quân nội trú thấp, ngày điều
trị bình quân nội trú thấp so với bình quân chung là do TTYT đưa chi phí bệnh nhân khoa cấp cứu lưu vào chi phí điều trị nội trú (quý 4.2018 có 567 lượt tại khoa cấp cứu lưu đưa vào chi phí điều trị nội trú; tỷ lệ nhập viện đúng thực tế tại TTYT là 13,1% (quý 3 là 11,41%); BQCP nội trú 1.493.101đ/lượt (quý 3 là 1.824.098đ/lượt); ngày ĐT bình quân nội trú 6,34 ngày/đợt (quý 3 là 7,66 ngày/đợt)).
KIẾN NGHỊ TRÊN CƠ SỞ PHÂN TÍCH ĐÁNH GIÁ :
+ Chi phí điều trị bình quân ngoại trú, ngày điều trị bình quân nội trú cao đề nghị TTYT kịp thời chấn chỉnh.
+ Việc đẩy dữ liệu lên cổng thông tuyến chưa kịp thời, đề nghị TTYT và TYT đẩy dữ liệu lên cổng thông tin điện tử kịp thời sau khi bệnh nhân ra viện hoặc kết thúc đợt khám ngoại trú.
+ Đề nghị TTYT chỉ định sử dụng các loại thuốc Glucosamin, Vaspycar, Vasteren,… theo đúng hướng dẫn của Thông tư số 40/2014/TT-BYT ngày 17
tháng 11 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ y tế; thuốc Alphachymotrypsin đúng hướng dẫn công văn 196/BHXH-GDBHYT của BHXH tỉnh Bình Định.
+ Áp dụng đúng các PTTT theo đúng chẩn đoán và quá trình thực hiện trong bệnh án (cắt hẹp bao quy đầu ...).
+ Đề nghị bệnh viện tính đúng giá tiền giường đối với các trường hợp bệnh nhân nằm ghép theo đúng quy định tại thông tư 39/2018/TT-BYT ngày 30 tháng 11 năm 2018.
+ Đề nghị TTYT nhập đúng thông tin thẻ có trên cổng thông tuyến, hạn chế tối đa tình trạng nhập sai thẻ, thẻ hết hạn vẫn cho bệnh nhân khám.
+ Đối với các XN mỡ máu như Cholesterol, Triglycerid, HDL, LDL đề nghị TTYT thực hiện theo đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị theo QĐ 3879/QĐ- BYT ngày 30.9.2014 của Bộ Y tế.
+ Đề nghị TTYT nhanh chóng đưa phụ lục 1, 2, 3 (thống kê cơ sở vật chất, nhân lực; nhân viên y tế; trang thiết bị sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh) ban hành kèm theo công văn 5198/BHXH-CSYT ngày 23/12/2016 lên hệ thống thông tin giám định BHYT và cung cấp cho BHXH các số liệu theo công văn 285/BHXH-CSYT ngày 25 tháng 01 năm 2019 của BHXH Việt Nam.
+ Đối với bệnh nhân ra viện số ngày giường được tính bằng ngày ra trừ ngày vào cộng 1 đối với bệnh nhân đỡ, khỏi cho ra viện ở khoa nội đề nghị khoa kịp thời chấn chỉnh và cho bệnh nhân ra viện theo đúng hướng dẫn thông tư 39/2018/TT- BYT ngày 30 tháng 11 năm 2018.
+ Đề nghị Bác sĩ cho cận lâm sàn ở bệnh nhân nội trú phải có y lệnh trong HSBA.
+ Bệnh nhân nằm HSCC ổn định chuyển lên khoa điều trị, tránh tình trạng BN nằm khoa HSCC đưa lên khoa ko dùng thuốc và cho ra viện liền là không hợp lý.
KẾT LUẬN CHƯƠNG 2
Qua quá trình nghiên cứu, tìm hiểu môi trường kiểm soát và đánh giá thực trạng công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT và quỹ BHYT tại cơ quan BHXH huyện Phù Mỹ chưa đạt hiệu quả tốt, còn có nhiều kẻ hở dễ bị lợi dụng để gian lận, các hoạt động kiểm soát còn bất cập, hiệu quả trong việc kiểm soát quản lý chưa cao. Với sự vận dụng cơ sở lý luận về hoạt động kiểm soát trong tổ chức, tác giả