6. Bố cục luận văn
2.1. TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ MỸ
2.1.1. Quá trình hình thành và phát triển
Với sự ra đời và phát triển của bảo hiểm xã hội Việt Nam, Bảo hiểm xã hội huyện Phù Mỹ được thành lập và đi vào hoạt động từ ngày 27/07/1995 theo quyết định số 79/QĐ-TCCB ngày 12/07/1995 của Tổng Giám đốc bảo hiểm xã hội Việt Nam và chính thức đi vào hoạt động từ tháng 8 năm 1995 với chức năng nhiệm vụ chủ yếu là thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp cho người lao động có tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp trên địa bàn huyện.
Được sự phân cấp quản lý của Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định, Bảo hiểm xã hội huyện Phù Mỹ hiện đang quản lý thu hơn 250 đơn vị và 6.591 người tham gia BHXH bắt buộc; 321 người tham gia BHXH tự nguyện; 5.346 người tham gia BHTN; 160.988 người tham gia BHYT, tỷ lệ bao phủ BHYT trên địa bàn huyện đạt 92,48% dân số. Bảo hiểm xã hội huyện Phù Mỹ đang phấn đấu phát triển, mở rộng đối tượng tham gia để phấn đấu hoàn thành mục tiêu BHYT toàn dân theo lộ trình của Chính phủ.
Bảo hiểm xã hội huyện đã thực hiện tốt việc quản lý, giải quyết, chi trả các chế độ BHXH cho người hưởng được nhanh chóng, chính xác, kịp thời và đảm bảo an toàn. Công tác giám định chi BHYT ngày càng đi vào nề nếp, đã khắc phục được tình trạng bội chi quỹ BHYT, các dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT ngày càng được mở rộng, giúp người bệnh nhất là bệnh hiểm nghèo, người có thu nhập thấp… có điều kiện được chữa trị khi bệnh tật xảy ra.
Trong các năm qua, Bảo hiểm xã hội huyện Phù Mỹ quan tâm chỉ đạo trong việc triển khai công tác chi BHYT theo đúng quy định của pháp luật, hoàn thành đúng tiến độ. (Xem bảng 2.1 và 2.2)
Theo bảng số liệu 2.1 tổng số lượt KCB BHYT năm 2018 tăng 17.073 lượt so với năm 2015, tỷ lệ lượt KCB BHYT năm 2018 tăng tăng 10.3% so với
2015. Số liệu trên cho thấy sau 3 năm số người tham gia BHYT tăng lên nên số lược KCB tăng lên.
Theo bảng số liệu 2.2 số chi BHYT năm 2018 tăng 12.721.164.842 đồng
so với năm 2015, tỷ lệ chi BHYT năm 2018 tăng 53.4% so với năm 2015. Từ số liệu trên cho thấy số chi BHYT năm 2018 tăng cao so với năm 2015 mặc dù số người tham gia BHYT tăng không nhiều nhưng số tiền chi BHYT tăng rất cao, tình hình tăng này nếu không có biện pháp ngăn chặn kịp thời dễ dẫn đến bội chi quỹ BHYT.
2.1.2. Chức năng, nhiệm vụ của cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện Phù Mỹ
* Chức năng của BHXH huyện: Có các chức năng sau
- Bảo hiểm xã hội huyện là cơ quan trực thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh đặt tại huyện, có chức năng giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh tổ chức thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế; quản lý thu, chi bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện theo quy định.
- Bảo hiểm xã hội huyện chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh và chịu sự quản lý hành chính nhà nước trên địa bàn của Ủy ban nhân dân huyện.
- Bảo hiểm xã hội huyện có tư cách pháp nhân, có con dấu, tài khoản và trụ sở riêng.
* Nhiệm vụ của BHXH huyện
- Xây dựng trình Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh kế hoạch phát triển Bảo hiểm xã hội huyện dài hạn, ngắn hạn và chương trình công tác hàng năm; tổ chức thực hiện kế hoạch, chương trình sau khi được phê duyệt.
- Thực hiện công tác thông tin, tuyên truyền, phổ biến các chế độ, chính sách, pháp luật về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế.
- Tổ chức thực hiện các nhiệm vụ theo phân cấp của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bảo hiểm xã hội tỉnh, cụ thể:
+ Cấp sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế cho những người tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế;
+ Khai thác, đăng ký, quản lý các đối tượng tham gia và hưởng chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế. Thu các khoản đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế đối với các tổ chức và cá nhân
tham gia, từ chối việc đóng các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế không đúng quy định. Kiểm tra việc ký hợp đồng, việc đóng, trả bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế đối với cơ quan, đơn vị, tổ chức sử dụng lao động;
+ Ký hợp đồng với các tổ chức làm đại lý thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế và đại lý chi các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp theo quy định;
+ Giải quyết các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế; tổ chức bộ phận tiếp nhận, trả kết quả giải quyết chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo cơ chế “một cửa” tại Bảo hiểm xã hội huyện;
+ Chi trả các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế; từ chối chi trả các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế không đúng quy định;
+ Tiếp nhận khoản kinh phí từ Ngân sách Nhà nước chuyển sang để đóng, hỗ trợ đóng cho các đối tượng tham gia bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế;
+ Quản lý, sử dụng, hạch toán kế toán các nguồn kinh phí và tài sản của Bảo hiểm xã hội huyện theo phân cấp;
+ Ký, tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với các cơ sở khám, chữa bệnh có đủ điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn, kỹ thuật theo phân cấp.
- Kiểm tra, giải quyết các kiến nghị, khiếu nại về việc thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế đối với các tổ chức, cá nhân tham gia và các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định.
- Thực hiện chương trình, kế hoạch cải cách hành chính theo chỉ đạo, hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội tỉnh. Tổ chức triển khai hệ thống quản lý chất lượng theo Tiêu chuẩn quốc gia TCVN ISO 9001:2008 vào hoạt động của Bảo hiểm xã hội huyện.
- Tổ chức thực hiện giao dịch điện tử trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế theo quy định.
- Quản lý, lưu trữ hồ sơ của đối tượng tham gia và hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo quy định.
- Hướng dẫn nghiệp vụ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế cho các tổ chức, cá nhân tham gia.
- Chủ trì, phối hợp với các cơ quan nhà nước, các tổ chức chính trị - xã hội trên địa bàn, với các tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế để giải quyết các vấn đề có liên quan đến việc thực hiện các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế theo quy định.
- Đề xuất, kiến nghị, phối hợp với cơ quan nhà nước có thẩm quyền thanh tra, kiểm tra các tổ chức, cá nhân trong việc thực hiện các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế.
- Có quyền khởi kiện vụ án dân sự để yêu cầu tòa án bảo vệ lợi ích công cộng, lợi ích nhà nước trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế trên địa bàn.
- Cung cấp đầy đủ và kịp thời thông tin về việc đóng, quyền được hưởng các chế độ, thủ tục thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế khi người lao động, người sử dụng lao động hoặc tổ chức công đoàn yêu cầu; Cung cấp đầy đủ và kịp thời tài liệu, thông tin liên quan theo yêu cầu của cơ quan nhà nước có thẩm quyền.
- Định kỳ 6 tháng, phối hợp với cơ quan quản lý nhà nước về lao động ở địa phương cập nhật thông tin về tình hình sử dụng lao động, trên địa bàn. Phối hợp cơ quan thuế cập nhật mã số thuế của tổ chức, cá nhân; định kỳ hàng năm, cập nhật thông tin do cơ quan thuế cung cấp về chi phí tiền lương để tính thuế của doanh nghiệp hoặc tổ chức.
- Quản lý viên chức, lao động hợp đồng của Bảo hiểm xã hội huyện. - Tham gia nghiên cứu khoa học, thực hiện chế độ thông tin, thống kê, báo cáo, thi đua - khen thưởng theo phân cấp của Bảo hiểm xã hội tỉnh.
- Thực hiện các nhiệm vụ khác do Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh giao.
2.1.3 Đặc điểm tài chính của cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện Phù Mỹ
Bảo hiểm xã hội huyện Phù Mỹ là đơn vị dự toán cấp III, trực thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định, công tác lập dự toán cũng như quyết toán ngân sách của Bảo hiểm xã hội huyện Phù Mỹ đều phải thông qua Bảo hiểm xã hội
tỉnh, mà bộ phận trực tiếp là Phòng tài chính kế toán của Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định. Hàng năm, căn cứ vào chức năng, nhiệm vụ được giao, các khoản thu, nhiệm vụ chi năm trước và các văn bản hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Bảo hiểm xã hội tỉnh, Bảo hiểm xã hội huyện lập dự toán thu chi gửi bảo hiểm xã hội tỉnh tổng hợp gửi Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
* Lập dự toán thu chi BHXH, BHYT, BHTN
Định kỳ vào tháng 7 năm tài chính, Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định có văn bản hướng dẫn đơn vị cấp huyện trực thuộc đánh giá tình hình thực hiện dự toán của năm và lập dự toán cho năm tiếp theo. Dự toán năm sau dựa trên số liệu đánh giá của năm hiện tại và căn cứ mục tiêu, nhiệm vụ được giao của ngành theo lộ trình đã được Quốc hội, Chính phủ thông qua. Căn cứ hướng dẫn đó Bảo hiểm xã hội huyện lập dự toán thu, chi BHXH, BHYT, BHTN gửi BHXH tỉnh tổng hợp gửi BHXH Việt Nam.
Dự toán thu BHXH, BHYT, BHTN: Tổ thu- số thẻ và kiểm tra căn cứ
số ước thực hiện năm hiện hành để dự kiến số đối tượng tham gia BHXH, BHYT, BHTN năm dự toán, dự kiến số tiền thu BHXH, BHYT, BHTN năm dự toán. Ngoài yếu tố đối tượng tham gia đơn vị còn căn cứ vào mức đóng, tiền lương cơ sở, lương tối thiểu vùng và các yếu tố khách quan tác động đến tình hình lao động việc làm...,
Dự toán chi BHYT (hay còn gọi chi KCB quỹ BHYT): Tổ kế toán- Chi
trả và Giám định BHYT phối hợp với Bộ phận Giám định BHYT căn cứ số chi KCB ước thực hiện năm hiện hành và giá viện phí mới đã được địa phương phê duyệt để dự kiến số chi KCB năm dự toán.
* Tổ chức chấp hành dự toán thu chi BHXH, BHYT, BHTN
Hàng năm, căn cứ Quyết định giao dự toán thu- chi BHXH, BHYT, BHTN của BHXH tỉnh Bình Định, BHXH huyện Phù Mỹ triển khai cho các tổ chuyên môn thực hiện.
Đối với dự toán chi BHYT: Định kỳ hàng quý tiến hành kiểm tra, thẩm
định chi phí KCB đối với các cơ sở y tế ký hợp đồng KCB BHYT tại địa phương mình quản lý, căn cứ chi phí KCB, chi phí vượt dự toán do nguyên nhân khách quan để gửi BHXH tỉnh xem xét, xử lý để có hướng xử lý kịp thời cho các cơ sở y tế phục vụ người bệnh kịp thời và ngày càng tốt hơn. Đồng thời thường xuyên tuyên truyền, kiểm tra, giám sát để hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHYT, gây mất cân đối quỹ Bảo hiểm y tế.
* Quyết toán thu chi BHXH, BHYT, BHTN
Cuối quý, cuối năm BHXH huyện đã lập BCTC với đầy đủ biểu mẫu (quyết toán chi quản lý BHXH, BHYT, BHTN, quyết toán thu - chi BHXH, BHYT, BHTN…) theo đúng quy định chế độ kế toán, mục lục ngân sách nhà nước và các quy định của nhà nước gửi BHXH tỉnh Bình Định và các đơn vị có liên quan theo quy định hiện hành.
Nhận xét về công tác tài chính ở Bảo hiểm xã hội huyện Phù Mỹ:
- Chưa xây dựng quy trình lập dự toán thu, chi dẫn đến thời gian lập dự toán, gửi dự toán thường chậm so với thời gian quy định; việc phân công trách nhiệm chưa rõ ràng (như số chi BHXH được cung cấp bởi bộ phận Chế độ BHXH hay bộ phận kế toán)
- Thuyết minh BCTC còn sơ sài chưa so sánh được số liệu quyết toán với dự toán giao, chưa phân tích kết quả đạt được và những tồn tại; từ đó tiếp tục phát huy những mặt mạnh, khắc phục những mặt yếu kém giúp cho đơn vị hoàn thành mọi chỉ tiêu, nhiệm vụ được giao.
- Việc lập dự toán trên cơ sở quá khứ, dựa vào kết quả hoạt động thực tế của kỳ liền trước và điều chỉnh theo tỷ lệ tăng trưởng, tỷ lệ lạm phát dự kiến tuy dễ lập nhưng số dự toán ít sát với thực tế như số chi thực tế BHXH, BHYT, BHTN trong năm thường tăng nhiều hơn so với dự toán do các yếu tố khách quan (các chính sách mới thường xuyên ra đời) và chủ quan (do những thủ đoạn trục lợi quỹ BHXH, BHYT, BHTN ngày càng tinh vi, phức tạp hơn) tác động.
2.2. HỆ THỐNG KIỂM SOÁT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ MỸ MỸ
2.2.1. Môi trường kiểm soát
* Quan điểm điều hành, quản lý của lãnh đạo đơn vị:
Tích cực triển khai đề án “Lộ trình BHYT toàn dân” theo quyết định của Thủ tướng Chính phủ giai đoạn 2012-2015 và 2020. Bên cạnh đó, BHXH huyện Phù Mỹ đã triển khai thực hiện tốt Nghị quyết 21-NQ/TW của Bộ Chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn năm 2012-2020, quán triệt sâu rộng trong toàn thể cán bộ viên chức, người lao động, hội viên và nhân dân nhận thức đầy đủ mục tiêu, quan điểm của Đảng, chính sách, pháp luật của nhà nước, tạo sự chuyển biến tích cực trong thực hiện chính sách BHXH, BHYT ở địa phương.
Lãnh đạo của BHXH huyện Phù Mỹ có nhiều năng lực và đầy tâm huyết, am hiểu hoạt động của đơn vị, quyền lực không chỉ tập trung vào một cá nhân duy nhất mà phân tán cho tất cả viên chức trong cơ quan, điều này tạo sự kiểm soát lẫn nhau và khi bất kỳ một phương án, quyết định nào đưa ra cũng đều có sự tham mưu, góp ý của nhau và điều đó làm cho quyết định của họ càng có giá trị.
Kiểm soát rủi ro và quản lý các rủi ro đối với hoạt động chi thanh toán BHYT thông qua việc theo dõi các báo cáo tiến độ chi cho thanh toán BHYT hàng tháng, quý, năm luôn được ban lãnh đạo quan tâm.
* Cơ cấu tổ chức:
BHXH huyện Phù Mỹ đang từng bước nổ lực hoàn thiện về công tác nhân sự để nâng cao năng lực quản lý điều hành hoạt động BHXH, BHYT tổ chức tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả theo đúng quy trình, xác định quyền hạn và trách nhiệm cho từng cán bộ viên chức trong việc thực hiện chức trách của mình.
Bảo hiểm xã hội nói chung, bảo hiểm xã hội huyện Phù Mỹ nói riêng là một ngành được thành lập với năng lực đội ngũ cán bộ thu bảo hiểm vẫn còn nhiều yếu kém, chưa đáp ứng yêu cầu nhiệm vụ của ngành bảo hiểm xã hội. Bên cạnh đó chính sách bảo hiểm xã hội thì thường xuyên thay đổi cho phù hợp với sự phát triển của xã hội. Nguồn nhân lực chưa có nhiều kinh nghiệm và năng lực trong công tác quản lý, nhất là trong công tác kiểm soát chi bảo hiểm y tế.
Trong những năm qua đội ngũ cán bộ làm công tác bảo hiểm xã hội nói