Mục tiêu:
1. Nắm được triệu chứng lâm sàng của tràn khí màng phổi toàn bộ. 2. Nắm được các nguyên nhân gây tràn khí màng phổi.
I – ĐẠI CƯƠNG
Khi không khí tràn vào khang màng phổi thì lá thành và lá tạng sẽ tách ra, tạo nên một khoang chứa khí, gọi là hiện tượng tràn khí màng phổi.
Khí có thể tràn vào khoang màng phổi, xâm chiếm toàn bộ khoang màng phổi gọi là tràn khí màng phổi toàn bộ, nếu chỉ xâm chiếm một phần gọi là tràn khí màng phổi cục bộ.
II. TRIỆU CHỨNG
Lấy hội chứng tràn khí màng phổi toàn bộ làm điển hình.
A – TRIỆU CHỨNG CHỨC NĂNG.
1. Hiện tượng đau chói ở ngực: người bệnh đột nhiên đau chói ở ngực đau như xé phổi, có thể gây sốc, tái xanh người, vã mồ hôi, mạch đập nhanh, huyết áp hạ.
2. Hiện tượng khó thở: xảy ra ngay sau người bệnh đau chói ở ngực khó thở rất nhiều, người bệnh thường ở trong bệnh cảnh sốc.
Những triệu chứng sốc này cũng biến dần đi cùng các triệu chứng chức năng kể trên, đau giảm đi, khu trú ở vùng xương bả vai hay dưới núm vú.
3. Ho khan
B- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
Trong hội chứng tràn khí toàn bộ, triệu chứng thực thể rất phong phú.
1. Nhìn: nửa ngực bị tràn khí thì lồng ngực bất động, khoảng liên sườn giãn ra, ngực bên đó cũng phình ra.
2. Sờ: rung thanh mất.
3. Gõ: tiếng vang trống, một dấu hiệu điển hình của tràn khí màng phổi. 4. Nghe: triệu chứng chủ yếu là mất tiếng rì rào phế nang.
Ba triệu chứng: Rung thanh mất; Rì rào phế nang mất; Tiếng gõ vang trống hợp thành tam chứng Galliard.
Đôi khi ta còn có thể nghe thấy được một tiếng thổi vò, tiếng vang kim khí, tiếng vang vò của tiếng nói và của tiếng ho. Những triệu chứng này không có thường xuyên và xảy ra muộn hơn so với ba triệu chứng chính kể trên.
Ngoài ra còn có một số triệu chứng khác: do sự thay đổi vị trí của các cơ quan. Mất tiếng gõ đục vùng gan trong trường hợp tràn khí màng phổi phải, mất tiếng đục vùng tim vì tim bị đẩy sang phải, trong trường hợp tràn khí màng phổi bên trái.
+ Hội chứng tràn khí màng phổi cục bộ thường kín đáo vì: Về cơ năng: bệnh nhân không khó thở, chỉ đau ngực
Về thực thể: tràn khí chỉ khu trú một vùng nhỏ nên khó phát hiện. Chẩn đoán dựa vào X quang.
- Quá sáng ở bên có bệnh. - Khoảng liên sườn giãn.
- Phổi bị co lại thành một cục xẹp xuống sát rốn phổi.
- Cơ hoành không di động và bị đẩy xuống, trung thất bị đẩy sang bên lành
III – NGUYÊN NHÂN
1. Tràn khí màng phổi thứ phát: phần lớn (60%) tràn khí màng phổi tự phát là do lao. Nó có thể là bệnh cảnh mở đầu một quá trình lao, nhưng thường là biến chứng của một bệnh lao phổi tiến triển.
- Các bệnh khác ở phổi, không phải lao: COPD, hen phế quản, dãn phế quản, nhồi máu phổi, áp xe phổi vỡ ra ở màng phổi, ho gà, …
- Tràn khí màng phổi do chấn thương. - Tràn khí màng phổi do thủ thuật.
2. Tràn khí màng phổi nguyên phát: không rõ nguyên nhân: thường xảy ra ở người trẻ, khoẻ mạnh. Tràn khí toàn bộ một bên khoang màng phổi không tiến triển thành một tràn dịch, hay tái phát, người ta cho rằng có thể là do kén hơi ở phổi vỡ ra.
IV. BIẾN CHỨNG VÀ DI CHỨNG
1. Biến chứng
- Tràn máu, dịch màng phổi sau tràn khí.
- Nhiễm trùng mủ màng phổi qua không khí vào màng phổi - Suy tim phải cấp, suy hô hấp cấp
- Tràn khí màng phổi có van.
2. Di chứng
- Dày dính màng phổi
- Tràn khí màng phổi mạn (không hồi phục) - Tràn khí màng phổi tái phát sau nhiều năm
V. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị hỗ trợ
- Nghỉ ngơi tại giường trong giai đoạn cấp, cho nằm tư thế fowler nếu có suy hô hấp cấp.
- Tránh lo âu, xúc động: Phải được yên tĩnh, có thể dùng thêm thuốc an thần - Không làm việc gắng sức sau cơn cấp
- Ăn nhẹ dễ tiêu, ngưng hút thuốc
2. Điều trị chung
- Giảm đau: nếu đau nhiều có thể dùng Paracetamol 500 mg x 3 - 4 viên/ ngày. - Giảm ho: vì ho có thể làm đau ngực tăng lên hay làm khó thở.
Thở oxy qua sond mũi liều trung bình 2-3lít / phút nếu có suy hô hấp nhưng phải lưu ý loại tràn khí có van hay không có van.
- Kháng sinh: thường tràn khí màng phổi sẽ bị bôi nhiễm do vi khuẩn từ không khí hay từ phế quản phổi vào màng phổi.
Mục đích là làm cho chủ mô phổi dẫn ra, tránh suy hô hấp cấp vì xẹp phổi. Phương pháp chủ yếu là hút khí màng phổi bằng bơm tiêm, vị trí thường chọn là gian sườn II trên đường trung đòn.
Tùy theo loại tràn khí mà có chỉ định khác nhau.
* TKMP đóng: thông thường thì khí tự hấp thụ trở lại sau một thời gian, nếu 3 - 4 ngày sau mà lượng không giảm khí thì có thể dùng bơm tiêm lớn và kim để hút, không nên hút sớm, và chỉ hút từ từ, lượng ít để tránh gây shock do thay đổi vị trí các tạng hoặc giảm áp đột ngột.
* TKMP mở: phải dẫn lưu màng phổi bằng catheter với áp lực âm, đưa vào liên sườn II đường trung đòn hay liên sườn 4 - 5 ở đường nách trước, đưa ống thông về phía định phổi, hoặc dùng máy hút (- 20 đến 40 cm H20). Sau 3 - 5 ngày thì kẹp ống thông lại: 24 - 48 giờ để xem tràn khí có trở lại hay không, theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp và kiểm tra bằng X quang để đánh giá.
* TKMP có van: đây là một cấp cứu nội khoa nên phải tiến hành nhanh.
- Nếu không có điều kiện thì dùng kim lớn chọc vào màng phổi ở vị trí đã nêu nối với dây chuyền Serum đưa vào một hình chứa NaCl 9‰, nhưng câu dây chuyền xuống 10 -15 cm.
- Nếu được dùng kim loại 14 - 16 để chọc hút qua máy liên tục, áp lực hút - 15 cmH2O.
4. Điều trị dự phòng tràn khí tái phát
- Có thể tìm thương tổn gây TKMP bằng phương pháp nội soi để xác định như mổ
kén khí, bịt lỗ thủng lá tạng...
- Làm dày dính màng phổi bằng keo sinh học.
5. Điều trị nguyên nhân gây tràn khí màng phổi
Ở Việt Nam nguyên nhân thường gặp nhất là do lao, ngoài ra do nhiễm trùng, siêu vi và một số yếu tố khác do đó phải xác định nguyên nhân để điều trị nhằm tránh TKMP tái phát hay nặng lên.
Lưu ý tránh các yếu tố làm dễ như gắng sức, stress, ho mạch, hút thuốc lá.
6. Điều trị ngoại khoa
Chỉ định điều trị ngoại khoa khi có các trường hợp sau. - Tràn khí - tràn máu màng phổi do chấn thương
- Tràn khí - mũ do vở áp xe phổi hay do lao
- Tràn khí màng phổi do chấn thương ngực. (chấn thương hở, gãy xương sườn, dị vật...)
Bài 7