I. ĐẠI CƯƠNG.
Ure trong huyết tương là do các nguồn protid sinh ra, các nguồn đó do từ ngoài vào (ăn, uống, tiêm thuốc…) và do sự huỷ hoại các tổ chức trong cơ thể, rồi qua gan tổng hợp thành urê. Urê được thận thải tiết ra để giữ cho nó ở trong máu một mức là 0,3g /lít, và không bao giờ vượt quá 0,5g /l ở người bình thường. Khi suy thận thì urê máu tăng cao.
- Creatinin: tăng trong suy thận.
Urê, creatinin, Nitơ phi protein là chất tương đối trung thành hơn cả để đánh giá tình trạng suy thận.
II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG.
Ure máu tăng ít thường không gây triệu chứng lâm sàng, chỉ có thể chẩn đoán được qua xét nghiệm nitơ máu. Nếu ure tăng nhiều, sẽ có một số rối loạn có thể chẩn đoán được trên lâm sàng. Tuy nhiên các dấu hiệu lâm sàng không nhất thiết đi đôi với tỷ lệ ure trong máu. Các triệu chứng thường gặp là:
1. Hội chứng thần kinh:
1.1. Nhẹ: Người bệnh thấy mệt mỏi, chóng mặt, nhức đầu, hoa mắt, trước mặt thấy có “ruồi bay”, mất ngủ.
1.2. Nặng vừa: Người bệnh lơ mơ, nói mê sảng, vật vã.
1.3. Rất nặng: Đi vào hôn mê, co giật do phù não, đồng tử co lại, phản ứng với ánh sáng kém. Khám không thấy có dấu hiệu thần kinh khu trú, không có hội chứng màng não.
2. Hội chứng tiêu hoá:
Nhẹ: ăn mất ngon, đầy bụng, chướng hơi. Nặng hơn sẽ buồn nôn, tiêu chảy, lưỡi đen, niêm mạc miệng và họng bị loét và có những màng giả màu xám.
3. Hội chứng hô hấp:
Hơi thở có mùi amoniac. Rối loạn nhịp thở kiểu Cheyne Stokes hoặc Kussmaul khi hôn mê thở chậm và yếu. Khám phổi thấy có tiếng cọ màng phổi do ure thoát ra ngoài màng phổi gây nên.
4. Hội chứng tim mạch.
Mạch nhanh, nhỏ, huyết áp cao. Nếu ở giai đoạn cuối của suy thận, có thể gây truỵ tim mạch. Có thể có dày tâm thất trái do huyết áp cao. Nghe tim có thể thấy tiếng cọ màng ngoài tim do ure thoát ra màng ngoài tim.
5. Hội chứng chảy máu.
Đặc tính của nitơ là rất dễ thấm vào các mô và gây chảy máu, vì khi ure thoát ra ngoài mạch máu và các tổ chức, kéo theo cả hồng cầu, huyết tương cùng ra.
- Ở võng mạc: gây viêm võng mạc và chảy máu võng mạc. - Chảy máu dưới da và niêm mạc thành những mảng xuất huyết. - Xuất huyết tiêu hoá: gây nôn ra máu, đại tiện ra máu.
- Chảy máu não, màng não.
- Chảy máu màng phổi, màng tim.
6. Nhiệt độ,
Nếu đo nhiệt độ thấy hạ. Không phải tất cả mọi trường hợp uree máu cao đều có đầy đủ các triệu chứng trên, mà có khi chỉ có một, hai hoặc ba triệu chứng mà thôi, các triệu chứng sớm là các triệu chứng tiêu hoá và thần kinh. Thường ure máu cao cấp dễ có các triệu chứng lâm sàng, còn ure máu cao mạn, nếu thấp thì ít có triệu chứng lâm sàng, và khi đã có thể hiện lâm sàng là ở giai đoạn cuối của suy thận.
III. TRIỆU CHỨNG SINH HOÁ.
1. Urê, creatinin và Nito phi protein trong máu đều tăng.
Trong nước màng bụng, nước não tuỷ urê cũng tăng.
2. Dự trữ kiềm giảm.
Do hiện tượng acid máu. Acid máu là do: một số acid không bay hơi (acid photphoric, acid sunfuric…) từ sự chuyển hoá protit sinh ra bị ứ lại. Mặt khác bình thường cơ thể tạo ra nhiều NH3 để trung hoà acid thải ra, các chất kiềm cố định (Na) được giữ lại trong cơ thể, còn có các chất bazơ hay hơi (NH3) sẽ trung hoà các chất thải ra. Trong suy thận NH3 tạo ra không đủ, các chất kiềm cố định (Na) phải thay chỗ cho NH3, do đó gây acid máu.
3. Rối loạn các chất điện giải:
PO4 tăng, Ca giảm, K tăng (nhất là tăng ure máu cấp và giai đoạn cuối của tăng ure máu mạn).
Cl, Na thường giảm: có thể do ứ nước khoảng gian bào hoặc vì ăn nhạt lâu ngày, và do nôn, ỉa chảy. Giảm Cl, Na có khi là nguyên nhân gây ure máu cao.
Khi ure máu cao đến một mức nào đó sẽ đi đến hôn mê.
IV. HÔN MÊ DO URE MÁU CAO
1. Triệu chứng.
1.1. Giai đoạn bắt đầu:
Ure máu còn thấp, chỉ thấy những triệu chứng như nhức đầu, chân tay lạnh, tê tê, hoa mắt, đau ngực, chán ăn, nghễnh ngãng.
1.2. Giai đoạn tiền hôn mê:
Các triệu chứng trên nặng hơn. Người bệnh lúc tỉnh, lúc lơ mơ, vật vã, co giật các cơ, sợ hãi, hồi hộp. Buồn nôn, nôn, ỉa lỏng. Có thể nôn ra máu, ỉa ra máu, người rất mệt, khó thở, xanh xám, nhiệt độ giảm.
Khám lúc đó thấy: không có liệt khu trú, tim có tiếng cọ màng ngoài tim phổi có rên ứ đọng, tiếng cọ màng phổi, đồng tử co, huyết áp cao.
1.3. Giai đoạn hôn mê hoàn toàn:
Người bệnh mê man không biết gì, các phản xạ đều mất hoặc giảm, khó thở, khò khè kiểu Cheynes – Stokes hoặc Kusmaul hoặc thở yếu chậm, hơi thở có mùi amoniac. Khám thấy có viêm lưỡi, mồm tuyến mang tai. Thử urê máu thấy cao, dự trữ kiềm giảm, Cl, Na giảm, K tăng.
Người bệnh sẽ tư vong trong vòng vài giờ hoặc vài ngày, nhưng cũng có trường hợp khỏi được nếu được điều trị kịp thời (truyền huyết thanh, thẩm phân màng bụng) tăng ure máu cấp mới khỏi hẳn.
2. Chẩn đoán xác định hôn mê do ure máu cao. 2.1. Lâm sàng:
- Hôn mê xảy ra từ từ.
- Không có triệu chứng thần kinh khu trú, có co đồng tử. - Khó thở kiểu Cheyne – Stokes, hơi thở có mùi amoniac.
- Có tiền sử viêm thận mạn, lao thận, sỏi thận hoặc đang điều trị một bệnh thận cấp (viêm cầu thận cấp).
2.2. Xét nghiệm,
- Urê máu cao, nước tiểu có protein, nhiều hồng cầu, nhiều bạch cầu, trụ hạt. - Dự trữ kiềm giảm, Clo, Natri giảm, Kali tăng.
V. NGUYÊN NHÂN URE MÁU CAO.
1. Nguyên nhân tại thận. 1.1. Cấp tính:
1.1.1. Viêm cầu thận cấp do nhiễm khuẩn. 1.1.2. Viêm ống thận cấp:
Do nhiễm độc, do huỷ hoại tổ chức trong cơ thể. Người bệnh đái ít hoặc vô niệu, do đó ure máu tăng. Cần phải chống lại hiện tượng ure máu tăng để đề phòng hôn mê bằng truyền huyết thanh, thẩm phân ruột hoặc màng bụng. Người bệnh đi đái được, urê máu giảm là tiên lượng tốt của bệnh.
1.1.3. Sốt vàng da chảy máu do Leptospira:
Gây nên hội chứng gan thận cấp tính.
1.1.4. Nhiễm khuẩn máu gây những ổ apxe nhỏ ở thận.
1.2. Bệnh thận mạn tính.
- Viêm thận mạn.
- Ứ nước bể thận (do sỏi, lao..) - Thận đa nang.
- Viêm thận bể thận mạn.
Tất cả những nguyên nhân trên có thể gây ure máu cao mạn tính, ít thể hiện triệu chứng lâm sàng, nhưng vì một nguyên nhân thuận lợi nào đó làm bệnh nặng lên đều có thể gây ure máu tăng cấp tính.
2. Nguyên nhân ngoài thận.
2.1. Do ăn uống nhiều protid quá. 2.2. Do mất nước và muối:
Vì nôn và tiêu chảy cấp tính, ure máu cũng tăng. Ngược lại nếu đưa dung dịch mặn vào quá nhiều, cũng làm ure máu tăng ( trong viêm thận mạn).
Muốn phân biệt được ure tại thận và ngoại thận, cần thử protein nước tiểu thăm dò chức năng thận. Nếu ure ngoài thận thì không có protein nước tiểu và chức năng thận vẫn bình thường.
VI. KẾT LUẬN.
1. Ure cao là một hội chứng cấp cứu nội khoa, có nguy cơ hôn mê cần phải chẩn đoán kịp thời.
- Đứng trước một người bị hôn mê mà lâm sàng chưa rõ nguyên nhân phải nghĩ đến ure máu cao, phải cho xét nghiệm urê máu ngay.
- Đứng trước một người bị khó thở và chảy máu dưới da mà lâm sàng chưa rõ nguyên nhân, cũng phải nghĩ đến ure máu cao.
- Đứng trước một người có tìền sử viêm thận mạn, có những triệu chứng trên, phải nghĩ ngay đến ure máu cao và doạ hôn mê, cần xử trí phòng hôn mê kịp thời.
2. Trong các nguyên nhân gây ure máu cao, cần đặc biệt chú ý đến các nguyên nhân tại thận, nhất là:
- Viêm thận cấp và mạn. - Lao thận.
- Ứ nước bể thận do sỏi thận.
- Hội chứng gan thận do Leptospira. - Thận đa nang.
Bài 24