Mục tiêu:
1. Xác định thiếu máu và phân chia mức độ thiếu máu 2. Nắm được lâm sàng thiếu máu
3. Biết nguyên nhân thiếu máu
I. ĐẠI CƯƠNG
Định nghĩa: thiếu máu là sự thiếu hụt huyết sắc tố lưu hành trong máu của một người nào đó so với người khỏe mạnh đồng giới, cùng tuổi, cùng một môi trường sống.
Số lượng hồng cầu và hematocrit không phản ảnh trung thành thiếu máu vì nồng độ huyết sắc tố trung bình của mỗi hồng cầu, thể tích trung bình của hồng cầu để thay đổi theo tính chất thiếu máu và do tác động của những yếu tố khác. Thiếu máu không phải là một bệnh mà là dấu hiệu biểu hiện của một quá trình bệnh lý nào đó.
1. Xác định thiếu máu ( theo OMS):
Tuổi và giới Hb ( g/L) < Hct (%) < 6 tháng – 5 tuổi 110 33 5 tuổi – 11 tuổi 115 34 12 – 13 tuổi 120 36 Phụ nữ không mang thai 120 36 Phụ nữ mang thai 110 33 Nam 130 39
2. Mức độ thiếu máu:
> 100 g/l : thiếu máu nhẹ, không cần truyền máu 80 – 100 g/l: thiếu máu vừa, cân nhắc truyền máu 60 – 80 g/l: thiếu máu nặng, cần truyền máu < 60 g/l: cần truyền máu cấp cứu
II. CÁC CƠ CHẾ BÙ TRỪ SINH LÝ KHI THIẾU MÁU
Khi thiếu máu cơ thể có nhiều sự điều chỉnh để bảo đảm nhu cầu oxy cho mô. 1. Giảm ái lực của Hb đối với oxy: giải phóng nhiều oxy cho mô hơn.
2. Điều chỉnh sự phân bố máu: co mạch những vùng không quan trọng như da và thận để ưu tiên cho não, tim, cơ.
3. tăng cung lượng tim: tim đập nhanh hơn. Sự bù đắp này có thể đủ khi nghỉ ngơi nhưng khi gắng sức bệnh nhân sẽ thấy trống ngực đập mạnh hơn, khó thở và rất mệt. Cho nên với một mức độ thiếu máu nhẹ, bệnh nhân và thấy thuốc nhiều khi không phát hiện được nếu không có xét nghiệm máu.
4. Tăng cường hô hấp: trung tâm hô hấp bị kích thích làm tăng nhịp thở để tăng lượng oxy máu gần mức bình thường.
5. Tăng sinh hồng cầu: thận tăng sản xuất erythropoetin để tăng tạo hồng cầu tại tủy xương.
III. LÂM SÀNG
1. Hỏi bệnh: để phát hiện nguyên nhân thiếu máu
Nghề nghiệp của bệnh nhân: nông dân tiếp xúc với phân, công nhân tiếp xúc với chì, kẽm,… nhân viên y tế tiếp xúc với tia X quang
Chế độ ăn uống: ăn kiêng, ăn chay,…
Các thuốc đã dùng trong thời gian gần đây: chloramphenicol, thuốc chống ung thư, kháng viêm non-steroid, aspirin.
Tiền sử bản thân có chảy máu mũi, chảy máu lợi, rong kinh, trĩ, viêm dạ dày
2. Biểu hiện lâm sàng: 2.1. Thiếu máu cấp tính:
* Cơ năng: bệnh nhân thấy mệt mỏi, ù tai, hoa mắt, chóng mặt khi thay đổi tư thế, đau đầu, thoáng ngất hoặc ngất. Khó thở, nhịp thở nhanh, đánh trống ngực
* Thực thể:
Da xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt, lòng bàn tay trắng bệch, da lạnh và rịn mồ hôi khi thiếu máu nặng.
Nhịp tim nhanh, có tiếng thổi tâm thu cơ năng Huyết áp thấp tùy theo mức độ mất máu.
Mức độ I: mất < 15% máu: nhịp tim hơi nhanh nhưng huyết áp bình thường Mức độ II: mất 15 – 30 %: nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh và mạch yếu. Mức độ III: mất 30 – 40 % : hạ huyết áp kèm nhịp tim nhanh và mạch nhẹ. Mức độ IV: mất > 40 %: cần phải hồi sức tích cực vì huyết áp tụt nhanh.
2.2. Thiếu máu mạn:
* Cơ năng: bệnh nhân thấy người yếu dần, nhanh mệt khi vận động, ù tai, hoa mắt, chóng mặt khi thay đổi tư thế, đau đầu, thoáng ngất, khó ngủ, kém tập trung.
Khó thở, đánh trống ngực khi vận động, có thể đau vùng trước tim Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, nôn, tiêu chảy hoặc táo bón.
Mất kinh, liệt dương.
* Thực thể: da xanh xao xảy ra từ từ, da khô, niêm mạc nhợt nhạt, tóc kho dễ gãy. Gai lưỡi mòn hay mất làm lưỡi nhẵn bóng.
Nhịp tim nhanh, có tiếng thổi tâm thu cơ năng. Tùy theo mức độ và thời gian thiếu máu, diện tim to và có dấu hiệu suy tim rõ.
IV. CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu: xác định thiếu máu và mức độ thiếu máu.
1.1. Số lượng hồng cầu: ký hiệu RBC, là số lượng hồng cầu trong một đơn vị máu. Bình thường: nam: 4,2 – 5,4 triệu/ ml, Nữ: 4,0 – 4,9 triệu / ml.
1.2. Nồng độ hemoglobin trong máu: ký hiệu Hb. Bình thường: Nam: 130 - 160 g/l, Nữ: 120 -140 g/l
1.3. Hematocrrit: là thể tích khối hồng cầu, ký hiệu là Hct. Bình thường : nam: 40 – 47 %, Nữ: 37 – 42%.
1.4. Các chỉ số hồng cầu
1.4.1. MCV: thể tích trung bình hồng cầu, đơn vị là femtolit ( 1 fl = 10 -15 l). MCV cho phép phân biệt các loại thiếu máu:
Thiếu máu hồng cầu nhỏ: MCV < 80 fl
Thiếu máu hồng cầu trung bình: 85 fl <MCV < 95 fl. Thiếu máu hồng cầu lớn: MCV > 100 fl.
1.4.2. MCHC: là nồng độ hemoglobine trung bình trong một hồng cầu. bình thường MCHC: 32 – 36 g/l. Trong thiếu máu đẳng sắc: MCHC bình thường.
Thiếu máu nhược sắc: MCHC < 32 g/l.
1.4.3. MCH: là lượng hemoglobine trong mỗi hồng cầu, đơn vị là picrogram ( 1 pg = 10 -12 g). Bình thường MCH: 28 – 32 pg.
1.4.4. RDW:là khoảng phân bố kích thước hồng cầu.( bình thường RDW: 11 – 14 %). Khi RDW > 14 %: hồng cầu to nhỏ không đều.
1.5. Hồng cầu lưới: RET: bình thường 0,5 – 1%.
2. Tủy đồ: cho biết phản ứng của tủy về sự sinh sản hồng cầu và phát hiện được các tế bào lạ.
3. Các xét nghiệm khác: tùy theo nguyên nhân gây bệnh.
V. NGUYÊN NHÂN THIẾU MÁU 1. Nguyên nhân thiếu máu theo sinh lý:
Thiếu máu do một hay phối hợp của 3 cơ chế: mất máu, tủy giảm sinh, tăng tiêu hủy hồng cầu ( tan máu).
1.1.1. Thiếu tế bào nguồn:
Suy tủy dòng hồng cầu đơn thuần
Suy tất cả các dòng ( thiếu máu bất sản).
1.1.2. Thiếu yếu tố tạo máu: ( dinh dưỡng ): thiếu sắt, folate, vitamin B12, vitamin B6, protein.
1.1.3. Thâm nhiễm tủy: leucemie, u lympho, ung thư di căn tủy. 1.1.4. Do môi trường sinh tủy: giảm sinh hồng cầu, sử dụng sắt kém. Có chất ức chế: nhiễm khuẩn, bệnh mạn tính, bệnh tự miễn.
Thiếu chất kích thích: suy thận, suy giáp, suy tuyến yên.
1.2. Ngoại vi: 1.2.1. Mất máu:
Cấp tính: chấn thương, giãn tĩnh mạch thực quản, chảy máu cam, xuất huyết tiêu hóa. Mạn tính: giun móc, loét dạ dày tá tràng, trĩ, ung thư đường tiêu hóa, rong kinh.
1.2.2. Thiếu máu tan máu: 1.2.2.1. tại hồng cầu:
Bất thường màng hồng cầu Thiếu enzym ( G6PD, pyruvate) Bệnh hemoglobine
1.2.2.2. Ngoài hồng cầu
Miễn dịch ( 24%)
Không do miễn dịch: nhiễm khuẩn, sốt rét, nọc rắn, hóa chất Cường lách
Bệnh lý vi mạch: xơ cứng bì, tăng huyết áp ác tính
2. Nguyên nhân thiếu máu theo hình thái:
2.1. Thiếu máu nhược sắt hồng cầu nhỏ: ( MCHC < 32 g/l; MCV < 80 fl) do sự tổng hợp hem hay globulin khiếm khuyết hay không hiệu quả sẽ tạo ra tiểu hồng cầu nhỏ nhược sắc. Bao gồm: thiếu máu do thiếu sắt; thiếu máu nhược sắt do rối loạn sử dụng sắt.
Thiếu máu do rối loạn tái sử dụng sắt ( gặp trong bệnh mạn tính ): Bệnh viêm nhiễm mạn tính: lao, viêm phổi, viêm xương tủy xương,…
Bệnh viêm không do nhiễm trùng: sarcoidosis, lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp.
Ung thư: ung thư biểu mô, u lympho, sarcome.
2.2. Thiếu máu bình sắt hồng cầu bình thường
Tan máu miễn dịch
Tan máu không do miễn dịch: bất thường màng hồng cầu, thiếu enzyme, bệnh hemoglobine, nhiễm khuẩn sốt rét, cường lách,…
Mất máu cấp; tủy xơ hoặc suy tủy; tủy bị xâm lấn: leucemie, ung thư di căn vào tủy; giai đoạn đầu của bệnh mạn tính; suy thận; rối loạn sinh tủy.
2.3. Thiếu máu bình sắc hồng cầu to: ( MCV > 100 fl) Thiếu máu tan máu
Rối loạn tổng hợp AND: dùng thuốc chống chuyển hóa, rượu. Rối loạn sinh tủy
Bệnh gan mạn, suy tuyến giáp.
VI. ĐIỀU TRỊ
Bệnh thiếu máu do lượng huyết cầu tố (hemoglobin) của hồng cầu bị giảm sút. Vì vậy, không nên bắt đầu điều trị bệnh thiếu máu chỉ dựa vào xét nghiệm đếm số lượng hồng cầu, không bao giờ điều trị bệnh thiếu máu khi chưa có chẩn đoán xác định và chưa rõ nguyên nhân vì điều trị bệnh thiếu máu không phải là trường hợp cấp cứu. Cần thực hiện các xét nghiệm cần thiết để xác định, phải thận trọng khi chẩn đoán chưa rõ ràng thì chưa truyền máu hoặc sử dụng sắt, vitamin B 12 ... cho người bệnh vì sẽ gây khó khăn trong chẩn đoán nguyên nhân. Không nên truyền máu nếu chỉ dựa vào số lượng hồng cầu thấp mà chưa tìm hiểu kỹ người bệnh đã có tiền sử truyền máu hay chưa và có chịu đựng được hay không; đồng thời cũng không vội vàng cho thuốc bổ và thuốc chống thiếu máu vì sẽ gây trở ngại cho việc chẩn đoán. Lưu ý rằng không có một phương pháp điều trị chung cho các loại bệnh thiếu máu mà mỗi loại bệnh thiếu máu có một cách chữa trị riêng.
Lưu ý trước khi xác định chẩn đoán để điều trị, cần phải thực hiện đủ 5 xét nghiệm cần thiết ở bệnh nhân như: huyết đồ, phiến đồ máu, dung tích hồng cầu (hematocrit), định lượng huyết cầu tố và tủy đồ. Căn cứ vào 5 xét nghiệm này, có thể chẩn đoán được bản chất của tình trạng thiếu máu hoặc định hướng cho những xét nghiệm khác phức tạp hơn như sắt huyết thanh, bilirubin máu, đông máu, miễn dịch, đồng vị phóng xạ... Sau khi chẩn đoán xác định, việc điều trị sẽ tác động đến những nguyên nhân trực tiếp như: thiếu máu do mất máu cấp tính, thiếu máu do mất máu mạn tính; thiếu máu do tan máu gồm thiếu máu tan máu bẩm sinh, thiếu máu tan máu mắc phải, thiếu máu tan máu tự miễn; thiếu máu trong suy tủy, thiếu máu dai dẳng.
VII. PHÒNG BỆNH
Phòng bệnhthiếu máu muốn có hiệu quả trước hết cần phải tích cực phòng chống ô nhiễm môi trường bằng tất cả mọi biện pháp có thể được. Quan tâm đến triển khai kế hoạch chăm sóc sức khỏe ban đầu ở cơ sở, công tác kế hoạch hóa gia đình và phát triển dân số. Hạn chế các bệnh tật di truyền, đặc biệt đối với bệnh về huyết cầu tố. Tránh sử dụng thuốc điều trị bệnh một cách tùy tiện, tràn lan mà không có chỉ định của bác sĩ. Thực hiện có hiệu quả công tác vệ sinh môi trường ở nông thôn để giảm bớt tỉ lệ nhiễm các loại ký sinh trùng đường ruột. Quản lý và kiểm soát chặt chẽ việc sử dụng hóa chất diệt côn trùng dùng trong nông nghiệp và y tế. Đồng thời có chính sách và chế độ nâng cao dinh dưỡng trong cộng đồng người dân một cách hợp lý, đặc biệt là đối với trẻ em và người cao tuổi...
Bài 16