Mục tiêu:
1. Mô tả cách khám lâm sàng để phát hiện dịch báng 2. Nắm được nguyên nhân thường gặp của báng 3. Nắm được đặc điểm cận lâm sàng của dịch báng
I. ĐỊNH NGHĨA
Báng là sự tràn dịch trong khoang màng bụng. có thể là hậu quả của: - Một bệnh lý của màng bụng.
- Một hiện tượng giữ muối nước
- Dò của hệ thống dẫn dịch vào khoang màng bụng.
II. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
1. Lâm sàng: thường có những cơn đau và chướng bụng trước đó, kèm theo cảm giác khó chịu và nặng bụng.
Tăng cân nhanh, bụng chướng căng tùy theo lượng dịch, gõ đục vùng thấp, dấu hiệu cục đá nổi.
Có thể kèm theo thoát vị rốn do dịch báng quá căng. Phù hai chi dưới.
2. Cận lâm sàng:
a. Siêu âm bụng: không thể thiếu, độ nhạy rất cao, cho phép pháthiện khi lượng dịch rất ít từ 100 – 300 ml. siêu âm cũng cho phép tìm bệnh nguyên.
b. Chọc dịch: rất cần thiết. thực hiện trong môi trường vô khuẩn, vị trí chọc ở hố chậu trái. Dịch được xét nghiệm phân tích sinh hóa (protein, amylase, phản ứng rivalta), cấy dịch để tìm vi khuẩn, xét nghiệm tế bào ( lympho, bạch cầu đa nhân trung tính) và xét nghiệm giải phẫu bệnh (tìm tế bào ác tính hoặc tế bào lạ khác).
3. Chẩn đoán phân biệt dịch báng: nang buồng trứng lớn ( có thể chứa nhiều dịch); cầu bàng quang; béo phì, u ổ bụng.
III. ĐỊNH HƯỚNG NGUYÊN NHÂN 1. Hỏi bệnh: rất quan trọng, để tìm: Kiểu và hoàn cảnh xuất hiện dịch báng
Tiền sử bệnh gan, nghiện rượu, suy tim phải, lao, ung thư đường tiêu hóa hoặc sản phụ khoa, suy thận, …
2. Khám lâm sàng: tìm các nhóm triệu chứng:
- Những dấu hiệu bệnh lý gan mạn: gan lớn, suy tế bào gan ( vàng da, nốt nhện, hồng ban lòng bàn tay và các dấu hiệu tăng áp cửa ( tuần hoàn bàng hệ cửa chủ).
- Những dấu hiệu liên quan đến bệnh lý u: khối ở hạ vị, khối trong màng bụng sờ được qua thăm trực tràng.
3. Cận lâm sàng:
a. Sinh hóa – huyết học: thời gian prothrombin, SGOT,SGPT,GGT,phosphatase kiềm, billirubin máu, điện di protide máu, công thức máu, chức năng thận, …
b. Xét nghiệm dịch báng: Tiêu chí Dịch thấm Dịch tiết protein < 30 g/l > 30 g/ l Tỷ protein dịch báng/máu < 1/2 > 1/2 Rivalta (-) (+) Tế bào < 250 / mm3 > 500 mm3
- Dịch thấm: do cơ học, chủ yếu do ứ đọng muối nước.
- Dịch tiết: do viêm, do phản ứng bệnh lý của màng bụng, ung thư, nhiễm trùng. c. Siêu âm bụng: cho phép biết được lượng dịch, tinhd chất của gan hoặc khối u vùng bụng.
IV. NGUYÊN NHÂN
Chia làm hai nhóm:
1. Nhóm không do bệnh lý màng bụng:
a. Tăng áp cửa: đây là một trong những nguyên nhân chính của dịch báng. Các nguyên nhân hay gặp:
Xơ gan: hay gặp nhất. sự xuất hiện gần đây của dịch báng ở một bệnh nhân xơ gan, cần tìm yếu tố mất bù như xuất huyết tiêu hóa, đợt viêm gan rượu cấp, ung thư gan, nhiễm trùng báng, ăn nhiều muối.
Xung huyết ở gan: suy tim, viêm màng ngoài tim co thắt, hội chứng Budd- Chiari ( tắc nghẽn hệ thống tĩnh mạch trên gan).
b. Giảm albumin máu: khi albumin máu giảm nặng có thể gây ra dịch báng do giảm áp lực keo trong lòng mạch, làm cho nước từ lòng mạch thoát ra ngoài. Trong trường hợp này thường gây phù toàn và tràn dịch đa màng.
Các nguyên nhân gây giảm albumin máu thường gặp: - Mất albumin qua thận: hội chứng thận hư.
- Mất albumin qua đường tiêu hóa: tiêu chảy do xuất tiết. - Cung cấp thiếu protide: suy dinh dưỡng thiếu đạm.
c. Sự dò giữa đường dẫn dịch và khoang màng bụng:
- Dịch báng nguồn gốc từ tụy: do vỡ nang giả tụy vào khoang màng bụng. thường gặp nhất trong viêm tụy mạn.
- Dịch mật: vỡ đường mật sau chấn thương gan, do phẩu thuật hoặc sau khi sinh thiết gan.
- Dịch dưỡng chấp: thường đục trắng, nồng độ triglyceride cao hơn huyết tương. Có thể gặp trong nhiều tình huống: các bệnh lý gây cản trở tuần hoàn bạch huyết (lao, ung thư, bệnh lý hạch,…), các chấn thương gây ra tổn thương các đường dẫn bạch huyết, ccbất thường bẩm sinh, xơ gan.
d. Các nguyên nhân hiếm hơn khác: các khối u buồng trứng, suy giáp nặng ( phù niêm).
2. Nhóm do bệnh lý màng bụng:
a. Ung thư: là nguyên nhân thường gặp sau xơ gan. Dịch báng là dịch tiết, đôi khi có máu, tế bào bất thường dạng tăng sinh ác tính.
- Di di căn màng bụng: đường tiêu hóa ( ung thư đại trực tràng, ung thư tụy, ung thư dạ dày); buồng trứng, vú, hiếm hơn: các u lympho, leucemie.
- Ung thư nguyên phát màng bụng: thường là các u trung mô.
b. Nhiễm trùng:
- Lao màng bụng: dịch giàu tế bào lympho, có thể nhuộm soi trực tiếp hoặc nuôi cấy. Chẩn đoán dựa vào soi ổ bụng sinh thiết, tìm thấy tổn thương hạt ở màng bụng, gan.
- Các nhiễm trùng khác: nấm ( rất hiếm, thường ở người suy giảm miễn dịch); ký sinh trùng; vi khuẩn.
+ Nhiễm trùng dịch báng: là biến chứng hay gặp của xơ gan. Dịch giàu bạch cầu hạt trung tính, > 250/mm3. các vi khuẩn thường từ đường tiêu hóa. Tiên lượng xấu.
- Các nguyên nhân khác:
Các bệnh hệ thống: lupus, viêm mao mạch dị ứng. Lạc nội mạc vào màng bụng
Nhiễm độc huyết nặng
* Hai nguyên nhân gây ra dịch báng thường gặp nhất là xơ gan và ung thư.
V. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
- Chế độ tiết thực: hạn chế muối, nước. - Dùng thuốc lợi tiểu
- Chọc tháo dịch nếu gây khó chịu cho bệnh nhân - Bù dịch khi chọc tháo nhiều để tránh rối loạn điện giải. - Xử trí các biến chứng.
- Ghép gan
VI. CÔNG TÁC ĐIỀU DƯỠNG
Ngoài việc thực hiện các y lệnh thuốc điều trị nguyên nhân, cần theo dõi các yếu tố sau:
- Chế độ tiết thực của bn
- Ghi lượng dịch báng khi chọc tháo
- Hướng dẫn, phối hợp với người nhà để chống loét trong trường hợp phù nhiều gây thiểu dưỡng.
VII. DỰ PHÒNG
Để dự phòng cần phát hiện những trường hợp có nguy cơ xơ gan, đó là các viêm gan mạn, nghiện rượu, các bệnh nhiễm trùng gan cấp và mạn. Biện pháp dự phòng chung là không làm cho gan nhiễm độc, điều trị các bệnh gan có sẵn
Đối với các bệnh nhân chưa có viêm gan mạn điều trị dự phòng tránh mắc các bệnh dẫn đến viêm gan mạn như tiêm vacxin phòng viêm gan B, không uống nhiều rượu. Khi dùng các thuốc điều trị bệnh mạn tính khác phải chú ý chức năng gan có bị ảnh hưởng không.
Đối với các bệnh nhân đã viêm gan mạn hoặc có bệnh gan khác: dự phòng là phương pháp điều trị bảo tồn không làm cho viêm gan nặng lên không tiếp tục nhiễm thêm các tác nhân có hại cho gan
Dự phòng cần được đặt ra từ ngay tuyến cơ sở bằng các biện pháp tuyên truyền tác hại của nghiện rượu, bệnh viêm gan B, viêm gan C, các tác nhân khác... và dự phòng vacxin viêm gan B.
Bài 20