MỤC TIÊU
1. Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân gây bệnh, triệu chứng, biến chứng, dấu hiệu chẩn đoán bệnh, cách điều trị hẹp van 2 lá.
2. Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân gây bệnh, triệu chứng bệnh, tiến triển, biến chứng, dấu hiệu chẩn đoán bệnh, cách điều trị hở van 2 lá.
3.Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân gây bệnh, triệu chứng bệnh, tiến triển, biến chứng, dấu hiệu chẩn đoán bệnh, cách điều trị hở van động mạch chủ.
1. HẸP VAN HAI LÁ
1.1. Đại cương
Hẹp van 2 lá là bệnh van tim thường gặp ở nước ta. Theo GS Đặng văn Chung và Khoa Tim mạch bệnh viện Bạch mai, hẹp van 2 lá chiếm tỉ lệ 40,3 % số người mắc bệnh tim.
Hẹp 2 lá là bệnh tim nặng có nhiều biến chứng luôn đe dọa tính mạng người
bệnh
1.2. ĐỊNH NGHĨA
Hẹp 2 lá là tình trạng van 2 lá không mở hết trong kỳ tâm trương
1.3. NGUYÊN NHÂN: Đại đa số là do thấp tim
1.4. TRIỆU CHỨNG
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
1.4.1.1.Triệu chứng cơ năng
- Có những trường hợp hẹp van 2 lá được phát hiện tình cờ khi kiểm tra sức khoẻ, bệnh nhân không có một triệu chứng cơ năng nào kể cả khi gắng sức
- Phần lớn trường hợp bệnh nhân có:
+ Khó thở, nhất là khi gắng sức. Đây là triệu chứng cơ năng chủ yếu của bệnh, về sau bệnh nhân khó thở thường xuyên kể cả khi nghỉ ngơi.
+ Hồi hộp, đánh trống ngực. Ho, có thể ho ra máu, thường không ho ộc ra nhiều máu mà chỉ khác đờm có lẫn các dây máu mà thôi.
1.4.1.2.Triệu chứng thực thể
Nghe tim là quan trọng trong phát hiện chẩn đoán bệnh hẹp 2 lá. Trường hợp điển hình có thể thấy:
- Ở mõm tim: T1 đanh Rung tâm trương
- Ở đáy tim T2 mạnh, tách đôi
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- XQ tim phổi thẳng:
+ Cung giữa trái phình to (cung động mạch phổi) + Rốn phổi đậm
- Phim nghiêng trái: tâm nhĩ trái to đè vào thực quản đẩy thực quản sang một bên
- Điện tâm đồ: dày thất phải
1.5. BIẾN CHỨNG
1.5.1. Suy tim: Suy tim là diễn biến tự nhiên của bệnh. Hẹp 2 lá sẽ gây nên tăng
áp lực ở động mạch phổi, tăng áp ở thất phải, và như vậy tim phải suy dần dần.
1.5.2. Tắc mạch: do cục máu đông là biến chứng thường gặp; do hẹp van 2 lá,
dòng máu chảy bị ứ trệ, rối loạn dễ tạo thành cục máu đông ở nhĩ trái, cục máu đông này rồi cũng xuống thất trái và đi vào vòng tuần hoàn gây tắc mạch.
- Tắc mạch não: gây chứng tai biến mạch não. - Tắc mạch thận, chi…
1.5.3. Nhiễm trùng:
- Bội nhiễm phổi - Viêm màng trong tim - Thấp tim tái phát
1.5.4. Rối loạn nhịp tim
1.6. ĐIỀU TRỊ 1.6.1. Nội khoa
Tránh lao động nặng, tìm nghề thích hợp không đòi hỏi hoạt động thể lực nhiều. Khi có hội chứng gắng sức thì phải chuyển bệnh nhân lên tuyến trên, có thể can thiệp ngoại khoa cho người bệnh trong lúc chờ đợi, ở tuyến cơ sở có thể cho bệnh nhân dùng lợi tiểu như: Furosemid 40mg x l-2viên/ngày.
Thuốc giãn mạch Nitrat như Risordan 10 - 80 mg/ngày.
Thuốc trợ tim hay được dùng khi bệnh nhân có rung nhĩ với tần số thất nhanh.
Phòng ngừa thấp tim và đều trị biến chứng nên có
Nói chung đó là trường hợp hẹp không khít, bệnh nhân dung nạp được, tuy nhiên không loại trừ có thể xảy ra biến chứng rối loạn nhịp.
1.6.2. Ngoại khoa
Tách van 2 lá: mổ tim kín hoặc tách van bằng bóng. Ở Việt Nam còn thông dụng chỉ định mổ kín tách van: tuổi 20 - 60, hẹp < l,5cm2, giai đoạn 2 hoặc 3, hẹp đơn thuần hoặc kết hợp hở hai lá, hở chủ nhẹ.
Chống chỉ định khi hở hai lá, hở chủ nặng, hẹp động mạch chủ, tổ chức dưới van hư biến, van vôi hóa.
Chống chỉ định tương đối: khi đang có đợt thấp tiến triển, viêm nội tâm mạc hoặc tắc mạch mới xảy ra.
Thay van 2 lá: bằng van sinh học hoặc van cơ học trong trường hợp hư biến tổ chức dưới van và calci hóa nặng. Trong trường hợp tổn thương phối hợp có thể phải sửa hoặc thay cả hai van.
- Tuỳ thuộc mức độ hẹp và sự hiện diện hay không của các tổn thương phối hợp - Tiên lượng không tất khi tuổi trẻ, có thai, lao động nặng. Với sự tiến bộ của kỹ thuật phẫu thuật cũng như các phương tiện điều trị mới của y học tiên lượng cho bệnh nhân bị hẹp van 2 lá ngày càng khả quan.
1.8. PHÒNG BỆNH
- Hẹp van 2 lá là bệnh van tim rất thường gặp ở nước ta, nguyên nhân chủ yếu là do thấp tim. Bệnh có thể sinh nhiều biến chứng nặng, do đó vấn đề chăm sóc sức khỏe ban đầu rất quan trọng.
- Cần phải giáo dục rộng rãi về y tế trong cộng đồng để phòng ngừa viêm họng ở trẻ em. Khi đã mắc bệnh cần được điều trị đầy đủ.
- Tổ chức khám sức khỏe định kỳ ở các trường học, vì học sinh là tuổi dễ mắc bệnh thấp khớp cấp.
- Khi đã phát hiện bệnh thấp khớp cấp, cần có chế độ điều trị chặt chẽ, chế độ quản lý theo dõi bệnh nhân để phát hiện di chứng van tim đồng thời theo dõi chế độ kháng sinh phòng ngừa đến hết thời gian quy định.
- Cần phát hiện sớm những trường hợp hẹp van hai lá để có kế hoạch cụ thể, tránh biến chứng có thể xảy ra.
2. HỞ VAN HAI LÁ
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Hở van hai lá xảy ra khi van 2 lá đóng không kín trong thì tâm thu, cho phép dòng máu chảy ngược từ thất trái lên nhĩ trái.
1.2. Dịch tễ học
1.2.1. Tần suất
Mắc bệnh tuỳ thuộc theo mức độ phát triển của các quốc gia tức là bệnh hở van 2 lá gặp nhiều ở những nước kém phát triển. Bệnh xảy ra ở vùng nông thôn, ngoại thành có kinh tế, văn hóa thấp.
- Hở van hai lá hay gặp phối hợp với hẹp van hai lá (tỷ lệ 40% trong tổng số bệnh tim mắc phải) và hở van động mạch chủ.
- Tỷ lệ hở van 2 lá phụ thuộc rất nhiều vào chất lượng của chương trình phòng thấp.
1.2.2. Tuổi, giới
- Tuổi thiếu niên dễ mắc hơn người lớn tuổi. - Nữ giới mắc bệnh nhiều hơn nam giới (2/3).
1.2.3. Ở nước ta
- Hẹp, hở van 2 lá chiếm 40% bệnh tim hậu phát. - 99% là do thấp tim (Đặng Văn Chung – 1971). - Bệnh gặp nhiều ở nông thôn, ngoại thành.
2. NGUYÊN NHÂN
2.1. Thấp tim
- Chiếm 1/3 các trường hợp hở van 2 lá đơn thuần, hay gặp ở nam giới. - Tuổi 20 - 35.
- Lúc bệnh nhân bị thấp tim đến khi biểu hiện hở van 2 lá rõ khoảng 20 năm (Braun Wald).
2.2. Các nguyên nhân khác
- Viêm nội tâm mạc có loét và sùi do vi khuẩn gây thủng van hai lá. - Nhồi máu cơ tim: tổn thương đến vách, ảnh hưởng đến cầu - cơ, cột cơ. - Bẩm sinh: xơ chun nội mạc, van 2 lá nhẩy dù.
- Bệnh cơ tim phì đại. - Sa van hai lá.
- Vôi hoá vòng van 2 lá.
- Lupus ban đỏ rải rác, viêm cột sống dính khớp. - Hội chứng Marfan: rối loạn di truyền mô liên kết.
- Hở van hai lá cơ năng do bất kỳ nguyên nhân nào làm giãn thất trái.
3. SINH LÝ BỆNH
Hở van 2 lá có thể là kết quả của một quá trình bệnh dần dần giảm sút chức năng van. Một dòng máu phụt ngược vào nhĩ trái, gánh nặng và sự đe dọa nhằm vào tuần hoàn tĩnh mạch phổi và phổi, dần dần thất trái suy, cung lượng tim trái giảm ở giai đoạn mất bù.
4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
4.1. Triệu chứng cơ năng
- Khó thở khi gắng sức, dần dần khó thở theo tư thế, có cơn khó thở về ban đêm.
- Ho ra máu.
- Đau ngực nhất là khi có bệnh động mạch vành kết hợp.
4.2. Triệu chứng thực thể
4.2.1. Nhìn: lồng ngực hơi gồ ở bên trái.
4.2.2. Sờ
- Mỏm tim đập mạnh, lệch xuống dưới. - Có rung mếu tâm thu ở mỏm.
4.2.3. Nghe: nghe tim là triệu chứng chính để chẩn đoán. Ta có thể nghe được tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim.
- Cường độ rất to 4/6.
- Âm sắc thô ráp giống tiếng phụt hơi nước. - Lan ra nách trái hay ra sau lưng.
- Không thay đổi theo tư thế người bệnh. - Đáy tim: nghe tiếng T2 vang, tách đôi.
5. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
5.1. Triệu chứng X quang
- Thất trái to ra.
- Bóng nhĩ trái lớn và giãn nở nhiều.
- Chụp nghiêng: uống Baryte nhĩ trái to sẽ chèn ép vào thực quản. - Vết đóng vôi vòng van 2 lá.
5.2. Điện tâm đồ
- Nhịp xoang đều hay rung nhĩ.
- Dày nhĩ trái: P DII 0,12sec. P 2 pha -/+ ở V1 - Dây thất trái: Sokolow - lyon: RV5 + SV1 35mm.
- Xác định hở van 2 lá: có dòng máu phụt ngược. - Xác định nguyên nhân gây hở van.
- Đo kích thước buồng tim (nhĩ trái, thất trái).
5.4. Tâm thanh đồ
Xác định sự xuất hiện của tiếng thổi và tiếng tim.
5.5. Thông tim trái
- Đo áp lực buồng thất trái, áp lực mao mạch phổi.
- Thấy được dòng chất cản quang phụt ngược vào nhĩ trái. - Đánh giá chức năng thất trái, phần suất phun máu.
6. CHẨN ĐOÁN
6.1. Chẩn đoán xác định
- Nghe tiếng thổi tâm thu thực tổn ở mỏm tim. - T2 tách đôi ở đáy tim.
- Cận lâm sàng
6.2. Chẩn đoán nguyên nhân
- Thấp tim: dựa vào lâm sàng - tiền sử.
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: cấy máu (+) - Nhồi máu cơ tim.
- Sa van 2 lá.
6.3. Chẩn đoán biến chứng
- Rối loạn nhịp tim
- Suy tim trái - suy tim phải - suy tim toàn bộ. - Phù phổi cấp.
- Tắc mạch não. - Thấp tim tiến triển. - Viêm nội tâm mạc.
6.4. Chẩn đoán thể
6.4.1. Thể đơn thuần 6.4.2. Thể phối hợp
- Với hẹp van 2 lá - (hẹp hở van 2 lá). - Với hở van động mạch chủ.
-
7. ĐIỀU TRỊ
7.1. Nội khoa
- Về nội khoa không có thuốc chữa hở thực tổn.
- Ở tuyến cơ sở: chủ yếu điều trị biến chứng do hở van 2 lá gây nên như: - Điều trị rối loạn nhịp tim bằng các thuốc chống loạn nhịp, đặc biệt là rung nhĩ. - Điều trị suy tim bằng trợ tim Digoxin, lợi tiểu Trofurit, an thần seduxen, kali ...
- Nếu có cơn phù phổi cấp thì phải điều trị cơn phù phổi cấp. - Điều trị thấp tim tiến triển bằng kháng sinh, corticoid.
7.2. Ngoại khoa
Phẫu thuật làm nhỏ lỗ hở hoặc thay van 2 lá.
8. PHÒNG BỆNH
- Ở cộng đồng việc quan trọng nhất là phát hiện ra hở van 2 lá để có phương pháp phòng thấp tim kịp thời hữu hiệu. Thầy thuốc phát hiện và xử trí đúng lúc viêm họng do liên cầu tiêm Pemcillin chậm 1 tháng 2.400.000 đơn vị.
- Cải thiện môi trường sống, văn hóa, kinh tế.
- Sau khi đã tổn thương van, phát hiện sớm đề phòng biến chứng, kéo dài sức lao động và tuổi thọ.
3. HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Hở van động mạch chủ là sự đóng không kín van sigma động mạch chủ trong thời kỳ tâm trương gây trào ngược máu từ động mạch vào trong thất trái.
1.2. Dịch tễ học
Hở van động mạch chủ chiếm 15% trong số các bệnh tim. - Là bệnh van tim mắc phải đứng thứ 2 sau hẹp van 2 lá.
- Hai nguyên nhân thường gặp nhất là thấp tim (gặp ở các nước kém phát triển) và loạn dưỡng vữa xơ động mạch (các nước phát triển).
-
2. NGUYÊN NHÂN
2.1. Hở van động mạch chủ mạn tính
2.1.1. Thấp tim: gặp ở người trẻ, tổn thương do thấp tim gây dày và co rút các lá van gọi là bệnh corigan.
2.1.2. Bệnh loạn dưỡng động mạch chủ: gây hư hại lá van hoặc vòng van (vữa xơ động mạch, gọi là bệnh Hodgson).
2.1.3. Các nguyên nhân khác hiếm gặp
- Giang mai giai đoạn III (gome giang mai). - Viêm cột sống dính khớp (bệnh Becherew). - Viêm khớp dạng thấp.
- Lupus ban đỏ rải rác, bệnh Takayasu.
2.2. Hở van động mạch chủ cấp tính
2.2.1. Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (Osler)
2.2.2. Hở van động mạch chủ sau chấn thương 2.2.3. Phình tách động mạch chủ (kiểu I hoặc II)
3. SINH LÝ BỆNH
3.1. Thất trái
Do bị hở van động mạch chủ nên thất trái phải bóp mạnh hơn để tống hết lượng máu trào ngược trong thời kỳ tâm trương. Cơ chế bù trừ này bảo đảm cung lượng tim bình thường trong nhiều năm. Sau đó phân số tống máu giảm, lúc đầu là sau gắng sức về sau cả lúc nghỉ ngơi và phì đại rồi cuối cùng dẫn đến suy tim trái.
3.2. Huyết động
Sự trào ngược máu làm cho động mạch rỗng, xẹp, huyết áp tối thiểu giảm thấp, thể tích máu cuối tâm trương thất trái tăng lên, kèm theo thất trái bóp mạnh làm cho động mạch nẩy mạnh, huyết áp tối đa tăng trong kỳ tâm thu, hiệu áp tăng gây ra các triệu chứng lâm sàng ngoại vi.
4. TRIỆU CHỨNG
4.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Không có triệu chứng cơ năng trong một thời gian dài ở một số trường hợp hở van động mạch chủ.
- Khi hở van động mạch chủ nặng bệnh nhân có cảm giác khó chịu, tim đập mạnh có hồi hộp đánh trống ngực hoặc có đau thắt ngực do suy vành cơ năng. Triệu chứng đau ngực sẽ hết rất nhanh khi sử dụng
- Khi có suy tim trái thì trên lâm sàng có dấu hiệu tăng áp lực tiểu tuần hoàn: khó thở, ho khạc ra đờm lẫn máu.
4.1.2. Triệu trứng thực thể
Tại tim (trung tâm)
- Nhìn mỏm tim lệch sang trái, diện đập mỏm tim rộng, đập mạnh. - Sờ: mỏm tim dội mạnh vào lòng bàn tay.
- Gõ: diện đục tương đối của tim to về bên trái.
- Nghe: ổ van động mạch chủ hay ổ ecbốtkin nghe được tiếng thổi tâm trương, âm sắc êm dịu, cường độ nhẹ, lan xuống mũi ức hoặc mỏm tim.
Đây là triệu chứng cơ bản nhất để chẩn đoán hở van động mạch chủ.
- Ngoài ra còn nghe được tiếng thổi tâm thu kèm theo ở ổ van động mạch chủ.
- Tiếng rung Flint ở mỏm tim.
- Đáy tim: tiếng T2 vang, tiếng cách mở van sigma.
Ở ngoại vi
- Mạch nẩy mạnh chìm sâu (mạch corigan)
- Huyết áp tối đa tăng, huyết áp tối thiểu giảm, làm cho hiệu số huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu tăng lên.
- Có dấu hiệu nhấp nháy móng tay.
- Ở động mạch đùi: nghe tiếng thổi đôi Dieusier.
- Động mạch đập quá mạnh gây đầu gật theo nhịp tim (dấu hiệu Musset). - Động mạch lưỡi gà lúc hồng, lúc tái.
4.2. Cận lâm sàng
4.2.1. Điện tim
- Trục tim lệch trái, dày thất trái kiểu tăng gánh tâm trương.
4.2.2. X quang tim
Thất trái, quai động mạch chủ đập mạnh cung dưới trái giãn, động mạch chủ giãn và dài ra, có dấu hiệu ứ trệ tiểu tuần hoàn.
- Đo chỉ số tim ngực gredel > 50%.
4.2.3. Siêu âm
- Siêu âm - Doppler có thể chẩn đoán hở van động mạch chủ ở độ nhạy >93%, trong khi đó lâm sàng và tâm thanh đồ chỉ có 82%.
- Siêu âm TM và 2D cho thấy dấu hiệu gián tiếp của hở van (lá trước van 2 lá rung ở kỳ tâm trương) và tình trạng van động mạch chủ (sùi trong viêm nội tâm mạc).
- Siêu âm Doppler có thể ghi được dòng máu phụt ngược từ quai động