MỤC TIÊU
1. Trình bày được các triệu chứng cơ năng về tiết niệu, kể được các nguyên nhân gây nên các triệu chứng đó.
2. Trình bày được cách khám lâm sàng hệ tiết niệu, các xét nghiệm cần thiết trong bệnh tiết niệu.
1. Triệu chứng cơ năng
1.1. Những rối loạn do bài tiết nước tiểu
Tiểu nhiều, tiểu ít, vô niệu.
1.2. Những rối loạn thải nước tiểu
Tiểu khó, tiểu dắt, tiểu buốt, bí tiểu, đái dầm…sẽ gặp khi hệ thống dẫn nước tiểu có tổn thương như viêm, tắt sẽ gây ra những rối loạn như trên.
1.3. Những rối loạn không ảnh hưởng đến quá trình bài tiết và thải nước tiểu nhưng
làm thay đổi tính chất của nước tiểu: tiểu mủ, tiểu máu. tiểu dưỡng chấp…
1.4. Những rối loạn do nhiệm vụ nội tiết bị tổn thương: những biểu hiện của tăng huyết áp, thiếu máu.
1.5. Những biểu hiện rối loạn quá trình chuyển hoá: nôn, nhức đầu khó thở…do urê
máu cao, thay đổi thăng bằng toan kiềm.
1.6.1. Đau vùng thắt lưng: đau âm ỉ ngang vùng thắt lưng L2 –L3, đau một bên hay đau cả hai bên. Đau tăng lên khi làm việc nặng hay thay đổi thời tiết, triệu chứng chỉ có tính chất gợi ý chớ không có giá trị đặc hiệu.
1.6.2. Cơn đau quặn thận: đó là một cơn đau bụng cấp tính xảy ra đột ngột, sau một cử động mạnh, sau khi làm việc nặng, bị mệt, hay khi đang uống thuốc lợi tiểu hay nước suối lượng nhiều.
- Triệu chứng: cơn đau điển hình thường có ba giai đoạn sau:
+ Giai đoạn trước cơn đau: thường xảy ra đột ngột, nhưng đôi khi có triệu chứng báo trước như: đau ngang vùng thắt lưng, tiểu khó tiểu ra máu.
+ Giai đoạn cơn đau: đau dữ dội, đau âm ỉ, hướng lan xuống dưới đùi và bộ phận sinh dục ngoài. Bệnh nhân thường vã mồ hôi, mặt tái, lo lắng sợ sệt, khám thấy mạch rất nhanh ấn đau vùng thận, và các điểm niệu quản. Cơn đau có thể kéo dài từ 1 - 2 giờ đến một ngày.
+ Giai đoạn sau cơn đau: bệnh nhân đi tiểu nhiều, hay tiểu khó, có thể kèm theo tiểu ra máu hay mủ.
* Chẩn đoán phân biệt
+ Bên phải hay nhầm với:
* Cơn đau quặn gan: đau hạ sườn phải đau lên vai phải, yếu tố là dễ xuất hiện cơn đau là sau khi ăn thức ăn có nhiều dầu mỡ, sau khi đau thường có sốt và vàng da, khám vùng túi mật đau, dấu hiệu Murphy (+).
* Đau ruột thừa: đau hố chậu phải, điểm Mac Burney(+), bệnh nhân có sốt cao, XN
có bạch cầu tăng cao chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính.
+ Bên trái nhầm với: cơn đau thắt ngực những trường hợp không điển hình, cơn đau
thắt ngực không lan ra cánh tay mà lan xuống bụng, hay ngược lại, cơn đau quặn thận không lan xuống dưới mà lại lan lên ngực vùng trước tim.
+ Chung cho cả hai bên có thể nhầm với:
- Cơn đau do loét dạ dày tá tràng. - Viêm tuỳ chảy máu, hoại tử. - Tắc ruột.
- Đau bụng do nhiễm độc chì.
* Nguyên nhân:
+ Sỏi niệu quản: hay gặp nhất
+ Lao thận: cần khai thác thêm triệu chứng lâm sàng để nghĩ đến một bối cảnh lao như sốt nhẹ về chiều, gầy sút, ho khúc khắc, tiểu ra máu…
+ Ung thư thận
2. Khám lâm sàng
Gồm có khám thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo, ở đàn ông còn khám thêm tiền liệt tuyến.
2.1. Khám thận
2.1.1. Nhìn: xem vùng hố chậu có gồ lên không, có sưng không.
2.1.2. Sờ: là phương pháp quan trọng nhất để khám thận to. Dùng một hay hai bàn tay
tìm dấu hiệu chạm thận và dấu hiệu bập bềnh thận để phát hiện thận lớn.
2.2. Tìm điểm đau của thận và của niệu quản
- Phía trước có các điểm đau:
* Điểm niệu quản trên: phía ngoài rốn 3 khoát ngón tay
* Điểm niệu quản giữa: kẻ qua 2 gai chậu trước trên, chia 3 phần, hai đầu 1/3 giữa. * Điểm niệu quản dưới: phải thăm trực tràng hay thăm âm đạo mới thấy.
Phía sau có các điểm:
* Điểm sườn lưng * Điểm sườn sống
2.3. Khám bàng quang
Bình thường khi không có cầu bàng quang thì không khám được, chỉ khám trong những trường hợp khi có ứ nước tiểu trong bàng quang.
Cách khám:
♦ Nhìn: vùng hạ vị nổi lên khối u, tuỳ thuộc vào số lượng nước tiểu có trong bàng
quang mà kích thước có thể lên đến rốn.
♦ Sờ : có cảm giác căng tròn, nhẵn, không di động.
♦Thông tiểu: sau khi sonde tiểu sẽ lấy ra rất nhiều nước tiểu, khối u sẽ xẹp ngay. Đó
là phương pháp chắc chắn để phân biệt với khối u khác.
♦Thăm trực tràng hay âm đạo: cũng thấy u tròn nhẵn căng khác hẳn với các u tiểu
khung khác.
Cần phân biệt với các u tiểu khung: như có thai hay u xơ tử cung, hay u nang buồng trứng.
2.4. Ngoài ra cần khám thêm niệu đạo và cả tiền liệt tuyến 2.5. Khám toàn thân
Phù
- Phù trong bệnh thận là do protein bị mất, tình trạng ứ nước, ứ muối, chất Aldosterone đựơc tiết ra… làm giảm áp lực keo, áp lực thẩm thấu tăng lên. Phù trong bệnh thận là phù trắng mềm, ấn lõm giữ dấu ấn lâu, đặc tính của phù thận là phù từ mặt xuống chân và cuối cùng là phù toàn thân.
Tim mạch
* Tim: khi urê máu cao có thể gây nên tình trạng viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, có thể nghe được tiếng tim nhỏ, hay tiếng cọ màng tim.
* Mạch: bệnh thận và tăng huyết áp có liên quan khắng khít với nhau, có viêm thận mạn, hay viêm thận cấp, tăng huyết áp là một triệu chứng thường có. Ngược lại huyết áp tăng lâu ngày sẽ có biến chứng vào thận gây xơ tiểu động mạch thận.
Thiếu máu
* Khi thận bị suy sẽ giảm yếu tố sinh hồng cầu (Erythropoietine giúp tuỷ xƣơng sản xuất hồng cầu và làm cho hồng cầu nhanh trưởng thành) nên bệnh nhân thường bị thiếu máu.
Soi đáy mắt
3. Cận lâm sàng 3.1.Khám nước tiểu
* Về tính chất lý học: như tỷ trọng, màu sắc, độ pH, khối lượng.
* Về sinh hoá như tìm protein, đường, dưỡng chấp, Hemoglobine, muối mật, sắc tố mật, urê, acid urie…
* Tìm tế bào và các thành phần hữu hình qua kính hiển vi như tìm hồng cầu, bạch cầu, các loại tế bào, tìm trụ hình. Muốn tìm hồng cầu, bạch cầu, trụ hình được chính xác ta áp dụng biện pháp đếm cặn Addis.
* Tìm vi khuẩn, kí sinh vật: phải thông nước tiểu và đem cấy ngay, có thể quay ly tâm đem soi tươi.
3.2. Sinh thiết thận
3.3. Thăm dò hình thái học
Như chụp thận có thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch (UIV) để thăm dò hình thái thận kể cả đài và bể thận, thăm dò chức năng thận mà chẩn đoán xác định và chẩn đoán nguyên nhân, hay chụp thận ngược dòng có thuốc cản quang, chụp thận bơm hơi sau phúc mạc, chụp thận qua đường động mạch, hay chụp thận bằng phóng xạ, soi bàng quang.
3.4. Những xét nghiệm thăm dò chức năng thận:
Định lượng một số chất ở trong máu:
- Định lượng Creatinine máu: bình thường là 0,8 – 1,2 mg % hay Nam < 105mmol /l,
Nữ < 97mmol/l
- Định lượng urê máu: bình thường 20 – 30 mg % không quá 50 mg % hay < 8,3 mmol/ l
- Định lượng chất điện giải trong máu:
Na+ :140mEq/lít (135 – 145 mmol/l); Ca++: 2,5 mEq/lít (2,15 – 2,55 mmol/ l); Mg+ +
: 2 mEq/lít; K+: 4 mEq (3,5 – 5,1 mmol/l); Cl- 103mEq/lít; Khi suy thận thì K máu tăng.
Bài 31
CHẨN ĐOÁN BAN XUẤT HUYẾT
1. Đại cương
1. 1. Xuất huyết là một hội chứng bệnh lý gặp ở nhiều chuyên khoa như: xuất huyết dưới da hay gặp ở nội khoa, truyền nhiễm; xuất huyết dạ dày gặp ở khoa tiêu hoá; rong kinh: khoa sản; chảy máu cam: khoa tai -mũi - họng; chảy máu răng lợi: khoa răng- hàm - mặt...
Bình thường khi mạch máu bị tổn thương thì lập tức có phản ứng của cơ chế cầm máu - đông máu (hemostasis) để bịt ngay vết thương lại và máu ngừng chảy. Khi có bất cứ rối loạn
nào của cơ chế này (chủ yếu là rối loạn về thành mạch, tiểu cầu hoặc đông máu) đều có thể dẫn đến xuất huyết.
2. 2. Cơ chế đông máu - cầm máu
Những điều cần lưu ý trong khi hỏi bệnh sử
Thời gian xuất hiện xuất huyết (XH): Lâu rồi hay mới bị ? Có triệu chứng xuất huyết từ tuổi nào ? Lần đầu tiên hay đã nhiều lần xuất huyết ?
Xuất huyết ở những đâu? Da, niêm mạc (mắt, mũi, lợi), chú ý hỏi kỹ tình trạng rong kinh, đẻ, sảy thai bị băng huyết, đái ra máu, ỉa phân đen... Nếu là xuất huyết dưới da thì dưới dạng nốt tím hay mảng tím hay hỗn hợp ? Có nổi cục phồng lên không ? Có đau không ?...
Xuất huyết tự nhiên hay sau một va chạm ?
Xuất huyết xuất hiện khi thay đổi thời tiết? Sau quá trình viêm nhiễm (viêm họng, viêm khớp, sốt...) ? Sau tiếp xúc với chất độc?
Có hay không có các triệu chứng kèm theo: Sốt, sưng đau khớp, ban mề đay, thiếu máu, hạch to, lách to, gan to...?
Hay dùng những thuốc gì ? Đã dùng thuốc gì để điều trị xuất huyết ? Chú ý các thuốc ức chế miễn dịch, chống ung thư, chống viêm, chống đông...
Tiền sử các bệnh mạn tính khác: chú ý các bệnh gan mật, bệnh hệ thống, dị ứng ... Tiền sử về gia đình: có ai mắc bệnh tương tự không? (bố, mẹ, anh chị em ruột).
2. Triệu chứng xuất huyết 2.1. Xuất huyết dưới da
2.1.1. Các hình thái xuất huyết dưới da:
Có 2 hình thái XH dưới da chính là:
Nốt xuất huyết: Thường có đường kính khoảng một vài milimet, có thể to hơn nhưng
đường kính không quá 1cm, màu đỏ, phẳng với mặt da, ấn phiến kính hoặc căng da không mất và biến mất trong 2-5 ngày.
Nốt xuất huyết dưới da cần phân biệt với:
- Nốt muỗi đốt hoặc côn trùng đốt: các nốt này thường nổi gờ trên mặt da, ngứa, căng da hoặc ấn phiến kính thì mất.
- Nốt ruồi son: thường có màu đỏ, tồn tại lâu, không mất đi theo thời gian.
Mảng xuất huyết: Có đường kính lớn hơn 1cm, màu sắc của mảng xuất huyết biến đổi
theo thời gian: lúc mới đầu có màu đỏ sẫm, sau trở thành tím, rồi chuyển thành màu xanh và cuối cùng chuyển thành màu vàng rồi mất hẳn. Mảng xuất huyết không nổi gờ trên mặt da, không ngứa, không đau, ấn phiến kính và căng da không mất.
Nếu nhiều nốt xuất huyết tập trung tại một vị trí còn gọi là đám xuất huyết; những nốt xuất huyết tập trung ở nếp gấp khủy tay, kheo chân còn gọi là vệt xuất huyết.
Mảng xuất huyết dưới da phân biệt với:
- Ban dị ứng: màu hồng đỏ, thường ngứa và có thể gờ trên mặt da, căng da hoặc ấn phiến kính thì mất màu (vì đây là tình trạng xung huyết).
- Ban nhiễm sắc cố định: Có màu sắc sẫm đen hoặc hồng, thường phẳng với mặt da, không ngứa, không đau, ấn phiến kính hoặc căng da không mất màu và tồn tại lâu nhiều tháng hoặc nhiều năm.
- U mạch máu thể phẳng: Màu đỏ, tồn tại lâu nếu không được xử lý, không ngứa, không đau, ấn phiến kính hoặc căng da có thể làm giảm hoặc mất màu.
- Ổ máu tụ dưới da: làm da nổi phồng lên thành cục chắc và đau, bên trong chứa đầy máu.
2.1.2. Xác định vị trí xuất huyết dưới da:
- Xuất huyết dưới da chỉ có ở tứ chi đặc biệt là ở cẳng chân thường gặp trong viêm thành mạch dị ứng; gặp cả ở tứ chi, thân mình và cả ở đầu, mặt, thường gặp trong bệnh lý tiểu cầu hoặc rối loạn đông máu.
- Ổ máu tụ trong cơ (cơ tứ đầu đùi, cơ đái chậu...) xuất huyết trong khớp thường gặp trong rối loạn đông máu.
- Xuất huyết niêm mạc mắt, mũi, răng, lợi, tử cung, tiêu hoá, não và các tổ chức cơ quan khác.
2.1.3. Tính chất xuất huyết dưới da:
- Xuất huyết đối xứng hai bên là đặc điểm của viêm thành mạch dị ứng.
- Màu sắc các nốt, mảng xuất huyết đồng đều nói lên tính chất cấp tính hoặc mới mắc, màu sắc không đồng đều nói lên tính chất mạn tính.
- Kiểm tra sức bền thành mạch
2.1.4. Nghiệm pháp dây thắt (áp lực dương):
- Mục đích: Đánh giá sức bền thành mạch (chủ yếu thành mao mạch).
- Phương pháp tiến hành: Dùng huyết áp kế đặt trên cánh tay với áp lực trung bình (huyết áp tối đa + huyết áp tối thiểu) chia đôi, duy trì áp lực này trong 10 phút sau đó tháo hơi nhanh và bỏ huyết áp kế ra, quan sát cánh tay và cẳng tay phần dưới dây thắt.
- Đánh giá kết quả: nếu xuất hiện một số nốt xuất huyết mới phần dưới dây là nghiệm pháp (dương tính) và tùy số lượng các nốt xuất huyết (và cả thời gian xuất hiện cũng như vị trí nốt xuất huyết) mà người ta đánh giá (dương tính +), dương tính(++) hoặc dương tính (++ +).
- Nghiệm pháp giác hút (áp lực âm): phải có máy chuyên dụng.
3. Nguyên nhân và bệnh sinh 3.1. Cơ chế gây xuất huyết
- Do tổn thương thành mạch bẩm sinh hoặc mắc phải. - Do giảm số lượng hoặc chất lượng tiểu cầu.
- Do rối loạn đông máu.
3.2. Những nguyên nhân
- Do các bệnh nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết do não mô, bệnh bạch hầu, thường hàn, bệnh sởi, sốt xuất huyết...
- Do thiếu vitamin C, PP.
- Do bệnh miễn dịch, dị ứng, ví dụ: Viêm thành mạch dị ứng.
- Một số bệnh nội khoa như: Lao, đái tháo đường, xơ gan, suy thận...
- Các bệnh do thiếu hụt các yếu tố đông máu của huyết tương, ví dụ: hemophilie A, B, C, ...giảm prothrombin, proconvertin...
- Bệnh tiểu cầu: giảm tiểu cầu nguyên phát, suy nhược tiểu cầu (Glanzmann). - Do xuất hiện hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (do nhiều nguyên nhân khác nhau)
4. Xét nghiệm
4.1. Thời gian máu chảy (MC)
Theo phương pháp Duke: rạch ở dái tai 1 vệt dài 0,5cm sâu 1mm. Thời gian máu chảy là thời gian từ khi bắt đầu rạch da cho đến khi máu tự ngừng chảy.
Bình thường thời gian MC = 3 - 4 phút, nếu trên hoặc bằng 6 phút là kéo dài.
Máu chảy kéo dài gặp trong bệnh của thành mạch, của tiểu cầu và bệnh Willerbrand.
4.2. Số lượng tiểu cầu
Bình thường người ta có số lượng tiểu cầu: 150 - 300 G/l + Nếu TC < 150 G/l là giảm. Giảm tiểu cầu gặp trong nhiều bệnh khác nhau: Giảm tiểu cầu miễn dịch, cường lách, bệnh suy tủy, bệnh bạch cầu...
Tăng tiểu cầu thường gặp trong hội chứng tăng sinh tủy ác tính, sau chảy máu...
4.3. Chất lượng tiểu cầu
Có rất nhiều xét nghiệm để đánh giá chất lượng tiểu cầu từ đơn giản đến rất phức tạp. Trong lâm sàng chỉ sử dụng một số xét nghiệm sau:
Hình thái tiểu cầu: Bình thường tiểu cầu là những mảnh tế bào nhỏ hình tròn, tam giác, hình sao... có chứa những hạt bắt màu tím khi nhuộm giemsa, đường kính khoảng 2 - 3 m. Trong bệnh lý có thể gặp các tiểu cầu khổng lồ to bằng hoặc hơn HC, TC không có hạt... Khi có trên 10% TC có hình thái bất thường như trên là chắc chắn có bệnh lý.
4.4. Độ tập trung tiểu cầu: Bình thường trên phiến kính nhuộm giemsa thấy tiểu cầu đứng tập trung thành từng đám to nhỏ khác nhau, nói chung một vi trường nhìn thấy trên 10 tiểu cầu. Khi bệnh lý thì tiểu cầu nằm rời rạc, dưới 10 tiểu cầu một vi trường.
4.5. Thời gian co cục máu: Bình thường máu để đông ở bể ấm 37oC sau 1-3 thì giờ cục máu co lại hoàn toàn (dưới tác động của men retractozyme của tiểu cầu); trong bệnh lý tiểu cầu thì cục máu không co hoặc co không hoàn toàn.
4.6. Thời gian máu đông (MĐ)
Là thời gian tính từ khi máu lấy ra khỏi cơ thể không chống đông cho đến khi đông