MỤC TIÊU
1. Trình bày được các triệu chứng cơ năng khi mắc bệnh tim mạch 2. Mô tả được phương pháp khám tim mạch
3. Trình bày được các phương pháp cận lâm sàng thường dùng trong bệnh tim mạch
1. Triệu chứng cơ năng
1.1. Khó thở: Là dấu hiệu thường gặp, bao giờ cũng có và có sớm trong suy tim. Có 3 loại khó thở:
1.1.1. Khó thở khi gắng sức: bình thường người bệnh không cảm thấy khó thở,
chỉ khi gắng sức mới khó thở: như khi mang xách nặng, chạy vội, lên thang gác…khó thở càng rõ khi gắng sức càng nhiều.
1.1.2. Khó thở thường xuyên: luôn cảm thấy khó thở, khi nằm càng khó thở, phải
ngồi dậy để dễ thở hơn. Nghỉ ngơi cũng khó thở, khi vận động khó thở càng tăng hơn.
1.1.3. Khó thở xuất hiện từng cơn: khi suy tim cấp đưa đến những cơn khó thở
đột ngột: cơn hen tim, phù phổi cấp.
1.2. Đánh trống ngực
Cảm giác tim đập mạnh, dồn dập. Gặp trong các bệnh cơ tim, van tim, tăng huyết áp, cường tuyến giáp…
1.3. Đau vùng trước tim
Có khi đau âm ỉ, có khi đau nhói ở vùng mõm tim, đau ở ngực trái, lan lên vai rồi xuống cánh tay, cẳng tay, ngón tay. Gặp trong các bệnh đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim…
1.4. Ho và ho ra máu
Ho và ho ra máu là do tình trạng ứ máu ở mao mạch phổi. Ho ra máu thường gặp trong bệnh hẹp van 2 lá làm ứ máu ở phổi, khi bệnh nhân gắng sức, phổi xung huyết đưa đến ho ra máu, thường ho ra từng ít một khi nghỉ ngơi thì bớt đi.
1.5. Phù
Phù do tim là do ứ máu ở ngoại biên. Phù thường ở vùng thấp trước và về chiều ở mắt cá chân, mu bàn chân, nghỉ ngơi thì giảm hay hết phù nhưng về sau khi suy tim càng nặng thì phù nhiều hơn, phù toàn thân, phù cả ngày lẫn đêm, có thể có nước màng bụng, màng phổi
1.6. Xanh tím
Do thiếu O2, tăng CO2 trong máu, xanh tím xuất hiện ở môi, đầu ngón tay, chân, nặng hơn tím toàn thân
1.7. Ngất
Là tình trạng mất tri giác trong thời gian ngắn do giảm tuần hoàn và hô hấp trong thời gian đó.
2. Khám thực thể 2.1. Khám toàn thân
2.1.1. Thể trạng:
Thể trạng: gầy, béo, cân nặng.
Màu sắc da, niêm mạc: tím tái, xanh xao, vàng... Phù: mức độ vị trí phù, hoặc không phù.
Tuyến giáp: tuyến giáp to, có rung miu, có tiếng thổi, gặp trong bệnh Basedow.
2.1.2. Mạch máu:
Tĩnh mạch cổ: là biểu hiện ra ngoại biên của áp lực trong các buồng tim phải. Trong suy tim tĩnh mạch cổ nổi rõ.
Nghiệm pháp phản hồi gan - tĩnh mạch cổ: Để bệnh nhân nằm quay mặt sang trái, thở đều, thầy thuốc đặt bàn tay ấn lên vùng hạ sườn phải. Bình thường tĩnh mạch cổ chỉ nổi lên chút ít rồi trở lại như cũ, khi có suy tim phải thì tĩnh mạch cổ nổi lên to lên trong suốt thời gian làm nghiệm pháp.
Động mạch cảnh: đập mạnh và chìm sâu trong hở van động mạch chủ (mạch corrigan).
Đo huyết áp động mạch và huyết áp tĩnh mạch.
2.1.3. Đầu chi và móng:
Phát hiện ngón chân, ngón tay dùi trống trong suy tim, trong một số bệnh tim bẩm sinh. Thay đổi hình dạng móng tay khum vồng lên như mặt kính đồng hồ trong một số bệnh tim mạch. Có thể gặp chín mé trong viêm tắc động mạch đầu ngón tay, trong viêm màng trong tim nhiễm khuẩn.
2.2. Khám tim
Tư thế người bệnh và thầy thuốc: Người bệnh nằm ngửa, bộc lộ vùng ngực. Thầy thuốc ngồi phía dưới, bên trái hay bên phải người bệnh. Khám theo trình tự nhìn, sờ, gõ, nghe
2.2.1. Nhìn:
Lồng ngực: lồng ngực biến dạng gồ ra trước trong bệnh tim từ bé; trong bệnh tâm phế mạn có thể có lồng ngực lệch, vẹo.
Mõm tim: bình thường mõm tim đập gian sườn IV trên đường trung đòn trái. Khi tim to mõm tim đập ra ngoài đường trung đòn, hay xuống dưới gian sườn V, VI, trường hợp dày dính màng tim và màng phổi, mõm tim bị kéo về phía dày dính...
2.2.2. Sờ:
Thầy thuốc áp tay lên thành ngực bệnh nhân vùng trước tim.
Sờ có thể xác định được vị trí mõm tim, cường độ, nhịp điệu, tần số tim… Sờ được rung miêu trong trường hợp tiếng thổi hay tiếng rung quá lớn
2.2.3. Gõ:
Để xác định vị trí và kích thước của tim trên lồng ngực. Gõ từ trên xuống dưới (từ khoảng gian sườn II xuống), từ ngoài vào trong (từ đường nách trước vào phía
xương ức). Bình thường diện đục của tim bên phải không vượt quá bờ phải xương ức, diện đục bên trái không quá đường trung đòn trái. Trong suy tim, hay tràn dịch màng tim, diện đục tim to ra
2.2.4. Nghe:
- Bình thường: Mõm tim đập gian sườn IV trên đường trung đòn, tần số 60 – 90 lần/ phút, đều, trùng với mạch quay, nghe được 2 tiếng T1& T2
T1: trầm, dài; do đóng van nhĩ thất. T2: cao, ngắn, do đóng van động mạch.
- Bất thường về tiếng tim: T1&T2 đập yếu trong dịch màng tim, suy tim, viêm cơ tim…
T1 ở mõm đanh trong hẹp van 2 lá
T2 mạnh ở ổ van động mạch chủ trong tăng huyết áp Tiếng ngựa phi: nhịp 3 tiếng trong suy tim.
- Các tiếng bất thường:
Tiếng thổi tâm thu ở mõm tim: Nghe như tiếng phụt hơi nước trong thời kỳ tâm thu, do máu phụt ngược lên tâm nhĩ trong bệnh hở van 2 lá
Tiếng rung tâm trương ở mõm tim: nghe như tiếng vê dùi trống trên mặt trống căng trong kỳ tâm trương trong bệnh hẹp van 2 lá …
Khi nghe được tiếng thổi tâm thu, cần nhận định phân biệt 2 loại tiếng thổi
Tiếng thổi cơ năng Tiếng thổi thực thể
- Do bệnh thiếu
máu, cao huyết áp - Do bệnh van tim - Thường nhẹ êm
dịu. Không có rung miu tâm trương) - Thường mạnh, rõ (trừ tiếng thổi - Không chiếm hết
thì tâm thu - Chiếm hết thì tâm thu - Thay đổi âm sắc
hoặc mất đi khi thay đổi tư thế
- Không thay đổi khi thay đổi tư thế
- Vị trí nghe các ổ van tim Ổ van 2 lá: trùng với mõm tim
Ổ van 3 lá: sụn sườn thứ VI bờ phải xương ức
Ổ van động mạch chủ: gian sườn II cách bờ phải xương ức 1,5cm Ổ van động mạch phổi: gian sườn II cách bờ trái xương ức 1,5cm
3. Phương pháp cận lâm sàng 3.1. Chụp XQ
XQ tim phổi thẳng: nhận định được bóng tim, tim to toàn bộ hay to một phần như thất trái to, nhĩ trái to,…
Hình ảnh X quang tim mạch bình thường tư thế thẳng: Bên tim phải có 2 cung:
Cung trên: tĩnh mạch chủ trên Cung dưới: nhĩ phải
Cung trên: quai động mạch chủ; Cung giữa: thân động mạch phổi; Cung dưới: thất trái
3.2. Điện tâm đồ
Là một thăm dò cận lâm sàng cơ bản về tim mạch. Điện tâm đồ giúp chẩn đoán, theo dõi các bệnh mạch vành, rối loạn nhịp tim…
3.3. Siêu âm tim
Là phương pháp thăm dò cho thấy được hình thái và hoạt động của tim, van tim, các mạch máu lớn…
3.4. Thông tim
Phát hiện được các lỗ thông tại tim
Đo được áp lực trong các buồng tim, thành phần khí trong các buồng tim…
Bài 9