Mục tiêu:
1. Nắm được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân của loét dạ dày tá tràng.
2. Nắm được tầm quan trọng của việc tiệt trừ vi khuẩn HP.
I. ĐỊNH NGHĨA
Loét hành tá tràng là hiện tượng mất chất của thành tá tràng từ lớp niêm mạc cho đến lớp cơ.
II. NGUYÊN NHÂN
Có nhiều yếu tố góp phần vào nguyên nhân gây ra loét: yếu tố di truyền, thuốc lá, thuốc, yếu tố tâm lý, … nhưng việc phát hiện vi khuẩn Helicobacter pylori là yếu tố quan trọng gây ra viêm loét dạ dày tá tràng và nó đã làm thay đổi điều trị bệnh loét trong những năm qua.
2.1. Đặc tính của vi khuẩn HP: là trực khuẩn gram âm hình xoắn ốc, tiết men urease (chuyển ure thành amoniac). Vi khuẩn HP được tìm thấy trong dạ dày, đặc biệt ở vùng hang vị.
2.2. Các phương pháp tìm vi khuẩn HP phổ biến: - Thăm khám mô học: tìm HP trên bề mặt biểu mô dạ dày.
- Test uree ( CLO – test): lấy một mẫu niêm mạc dạ dày ở vùng hang vị trong lúc nội soi dạ dày, bỏ vào dung dịch gel aga có chứa uree và chất chỉ thị màu pH. Vi khuẩn HP sẽ thủy phân uree và giải phóng amoniac sẽ làm thay đổi pH dẫn đến biến đổi chất chỉ thị màu. Kết quả sau 3 giờ.
- Test thở uree: bệnh nhân được cho uống dung dịch uree phóng xạ ( gắn C13). Nếu có sự hiện diện của vi khuẩn HP sẽ thuye phân uree, khí CO2 phóng xạ sẽ được hình thành và đào thải qua khí thở.
* Trường hợp kháng trị: các kỹ thuật khác có thể được thực hiện để xác định độ nhạy của vi khuẩn với kháng sinh ( nuôi cấy làm kháng sinh đồ) và kiểm tra sự tiệt trừ vi khuẩn.
* Lợi ích của việc tiệt trừ vi khuẩn HP: trong loét dạ dày tá tràng, việc tiệt trừ HP làm giảm nguy cơ loét tái phát.
III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Đau bụng do loét là triệu chứng lâm sàng cơ bản nhất, nhưng có nhiều bệnh nhân không đau và phát hiện được khi có những biến chứng.
3.1. Cơn đau điển hình:
Đau kiểu vọp bẻ, chuột rút hoặc vặn xoắn. Khu trú vùng thượng vị, không lan
Mức độ có thể thay đổi từ khó chịu nhẹ đến đau dữ dội.
Đau muộn sau ăn: đau xuất hiện từ 1- 4 giờ sau ăn và kéo dài từ 30 phút đến 2 giờ. Làm dịu cơn đau bởi thức ăn và các thuốc kháng acid.
Có tính chu kỳ: các đợt đau thường kéo dài từ 4 – 6 tuần, sau đó có thể tự khỏi nhưng thường hiếm trừ khi điều trị.
3.2. Cơn đau không điển hình: hay gặp. Đau vùng hạ sườn phải.
Đau lan ra sau lưng: chú ý biến chứng như thủng vào tụy. Nôn mữa: nên nghi ngờ hẹp dạ dày
3.3. Cận lâm sàng:
- Nội soi ống mềm thực quản dạ dày tá tràng: rất quan trọng, cho phép xác định vị trí, số lượng, kích thước, hình dạng, đáy, bờ của ổ loét,… Qua nội soi có thể sinh thiết hang vị để tìm HP.
- Chụp thực quản- dạ dày –tá tràng có baryte: thường ít chỉ định.
IV. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG:
Một tổn thương loét nếu không được điều trị sẽ tiến triển thành mạn tính và có tính chu kỳ. Trên nền tiến triển có thể gây ra những biến chứng cấp:
Xuất huyết tiêu hóa trong 20 % trường hợp. Thủng trong 10 % trường hợp
Hẹp môn vị tá tràng trong 8% trường hợp.
V. ĐIỀU TRỊ
5.1. Điều trị nội khoa: nhằm cắt cơn đau, giúp liền sẹo và chống tái phát.
Chế độ ăn uống vệ sinh, kiêng bia rượu, thuốc lá, không dùng các thuốc kháng viêm, giảm đau.
Thuốc kháng acid: Chủ yếu trung hoà acid tác dụng từ từ: Hydroxit nhôm, Hydroxit
magiê, Calci carbonat, …
Các thuốc Ức chế bơm Proton như Omeprazol, Pantoprazol. Điều trị tấn công từ 4-8
tuần tuỳ vị trí loét sau đó cần nội soi lại đánh giá hiệu quả.
Chống vi khuẩn HP: một số kháng sinh được sử dụng chống HP như Amoxicilin,
Clarithromyxin, Metronidazol, Tetracyclin. Thời gian điều trị từ 10 -14 ngày
5.2. Điều trị ngoại khoa:
Khi điều trị nội khoa đúng phác đồ, đủ thời gian nhưng không đỡ hoặc có những biến chứng nguy hiểm như thủng dạ dày, hành tá tràng, chảy máu tiêu hóa không cầm, ung thư... cần được phát hiện sớm và phẫu thuật.
5.3. Nội soi điều trị: chích cầm máu ổ loét, clip,… qua nội soi dạ dày.
B. LOÉT DẠ DÀY
Loét dạ dày có nhiều điểm giống với loét tá tràng, tuy vậy cũng có những điểm khác biệt.
1. Định nghĩa: loét dạ dày là sự mất chất đến lớp cơ của thành dạ dày.
2. Nguyên nhân: gần giống với loét tá tràng. Tuy nhiên so với loét tá tràng: HP được tìm thấy < 70 %
Vai trò của sự tăng tiết quá mức dịch acid là ít quan trọng Vai trò của sự giảm hàng rào dịch nhầy bảo vệ là rất quan trọng.
3. Lâm sàng: giống với loét tá tràng.
4. Cận lâm sàng: giống với loét tá tràng. Tuy nhiên lưu ý rằng các ổ loét dạ dày cần sinh thiết, ngay cả khi có xu hướng lành tính. Thực tế loét tá tràng hầu như không có biến chứng ung thư hóa. Ngược lại loét dạ dày có thể gây ung thư hóa với tỷ lệ khá cao.
5. Tiến triển: xuất huyết tiêu hóa hoặc thủng là hay gặp. Hẹp hiếm gặp hơn trong loét tá tràng.
Ung thư hóa: nên nội soi để kiểm tra sau điều trị
6. Điều trị: giống với điều trị loét tá tràng.
Bảng so sánh giữa loét dạ dày và loét tá tràng
Dạ dày Tá tràng Tần suất bệnh 2% 8% Số cas mới mắc /năm 0,03% 0,12% Nam /nữ 1/1 2/1 Nhóm máu A O
Pepsinogen I Bình thường hoặc
tăng tăng Bình thường hoặc
Acid dịch vị Bình thường hoặc
giảm tăng Bình thường hoặc
Biến chứng Ung thư Rất hiếm
C. DỰ PHÒNG 1. Dự phòng chung
- Làm việc điều độ, tránh mọi kích thích quá mức, nghỉ ngơi sau khi ăn.
- Không ăn quá nhiều một số thức ăn có thể làm bỏng niêm mạc như gừng, hạt tiêu... không uống quá nhiều rượu.
- Điều trị các bệnh viêm nhiễm liên quan vùng tai mũi họng.
2. Dự phòng biến chứng và tai biến của thuốc
- Điều trị sớm bệnh loét, điều trị triệt để, tránh các biến chứng xảy ra.
- Một số thuốc có khả năng làm tăng nguy cơ biến chứng hoặc tăng nguy cơ mắc bệnh như các thuốc giảm đau chống viêm, các steroid phải được chú ý đặc biệt khi dùng cho những bệnh nhân có tiền sử loét. Tốt nhất không dùng nếu có chỉ định thật cần thiết thì khi dùng phải theo dõi chặt chẽ, khi có các biểu hiện tai biến của thuốc phải ngừng ngay.
- Các thuốc điều trị dạ dày, hành tá tràng hiện nay chưa thấy có tai biến đáng kể. Với các kháng sinh phải tuân thủ nguyên tắc sử dụng kháng sinh.
- Điều trị diệt HP dự phòng hiện nay chưa có tài liệu nào đề cập.
Bài 25