MỤC TIÊU
1. Nêu được khái niệm về bệnh, nguyên nhân gây bệnh
2. Trình bày được triệu chứng bệnh, tiến triển, biến chứng bệnh 3. Trình bày được cách điều trị bệnh
1. Đại cương
Bệnh Basedow là một hội chứng cường tuyến giáp trạng, hocmon tuyến giáp tăng trong máu.
Đây là bệnh nội tiết phổ biến, thường gặp ở các nước, cũng như ở nước ta. Bệnh thường gặp ở nữ, gặp ở mọi lứa tuổi nhất là 20 - 40.
2. Nguyên nhân
- Về nguyên nhân, người ta cho là một bệnh của hệ thống thần kinh - tuyến giáp trạng, sinh ra do sự mất điều chỉnh giữa vỏ não, tuyến yên và tuyến giáp trạng
- Các yếu tố làm dễ như:
Chấn thương mạnh về thể chất, tinh thần như chiến tranh, tai nạn, nhiễm trùng Cơ địa: nữ mắc bệnh nhiều hơn nam giới, nữ chiếm 80%
Có yếu tố gia đinh, di truyền.
3. Triệu chứng
3.1. Triệu chứng lâm sàng
3.1.1. Triệu chứng chính:
- Tim mạch: là triệu chứng thường nhất, bao giờ cũng có. Nhịp nhanh xoang, đều, 120-160 lần/phút. Huyết áp tâm thu tăng
- Gầy nhanh: Bệnh nhân ăn nhiều, ngon miệng nhưng vẫn gầy nhanh (mất 4-5 cân /tuần)
- Chuyển hoá cơ bản tăng: > 20%. Thường chuyển hoá cơ bản tăng đến 60%, 80%
- Tuyến giáp lớn, lan toả, có thể có nhân; phần lớn là bướu mạch: nghe có tiếng thổi tâm thu hay thổi liên tục hay sờ có rung miu ở bướu.
- Run tay: run đầu ngón tay, bàn tay; có thể ở chân, tăng lên khi xúc động; run tay biên độ nhỏ
- Lồi mắt, mắt sáng: lồi cả 2 bên; thể lồi nặng có thể không khép được mi
3.1.2. Triệu chứng phụ:
- Sốt nhẹ
-Thay đổi tính tình, dễ nóng giận, cáu gắt, đứng ngồi không yên, không tập trung tư tưởng được...
- Khó ngủ, không chịu được nóng, dễ chịu lạnh, hay kêu mệt, mặt dù hay hoạt động. - Mỏi cơ, bệnh nhân ngồi trên ghế đẩu thấp, không thể ngồi dậy nếu không chống tay.
3.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
- Chuyển hóa cơ sở tăng: > + 20% mới có ý nghĩa. Chuyển hóa cơ sở phải đo đúng kỹ thuật và bệnh nhân phải được chuẩn bị trước khi đo cẩn thận thì kết quả mới đáng tin cậy.
- Phản xạ đồ gân gót rút ngắn: (bình thường 0,24 - 0,26s). Nhưng hiện nay ít được làm. - Cholesterol máu giảm.
- Định lượng PBI (Protein Bound Iodine) thấy tăng, (bình thường 9-12 mg).
- Độ tập trung iod tại tuyến giáp ở thời điểm 2 giờ và 24 giờ thấy tăng cao và có góc chạy điển hình.
+ Nghiệm pháp Wermer (-), chỉ số hãm giảm.
+ Định lượng T3, T4 và FT4 trong huyết thanh thấy tăng cao
+ Định lượng TSH huyết thanh theo phương pháp IRMA (Immuno Radio Metrie Assay) thấy giảm thấp (bình thường TSH: 0,3 - 3,5 mU/l).
+ Ghi xạ hình và siêu âm tuyến giáp: xác định hình thể và kích thước tuyến giáp. + Giải phẫu bệnh vi thể: (chỉ nên tiến hành với tổ chức tuyến giáp đã được cắt bỏ sau phẫu thuật) thấy hình ảnh Basedow.
4. Chẩn đoán
4.1. Chẩn đoán xác định
* Lâm sàng:
- Hội chứng nhiễm độc giáp.
+ Nhịp tim nhanh. + Gầy sút + Run tay + Thay đổi tính tình + Nóng bức, da nóng ẩm, nhiều mồ hôi. - Bướu giáp mạch. - Mắt có thể lồi. * Cận lâm sàng - CHCS tăng: + 20%.
- Định lượng T3, T4 toàn phần, FT4 trong huyết thanh thấy tăng cao. - TSH trong huyết thanh giảm thấp.
- Trong lâm sàng, trước một người bệnh có bướu giáp to, mắt lồi, kèm theo có nhịp tim nhanh là đã có thể cho phép nghĩ tới bệnh nhân bị bệnh Basedow.
4.2. Chẩn đoán phân biệt
* Bệnh nhân bị bướu cổ đơn thuần có cường thần kinh giao cảm:
- Thường không có hội chứng nhiễm độc giáp.
- Điều trị chủ yếu bằng thuốc an thần thấy các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm.
* Các bệnh cường giáp trạng (hyperthyroid) không phải Ba8edow:
- Bệnh iod Basedow:
+ Cường giáp xảy ra ở người có bướu cổ (thường là bướu nhân) được điều trị bằng iod (lipiodol) liều cao, kéo dài.
+ Bệnh nhân thường không có lồi mắt.
+ Ghi xạ hình tuyến giáp thấy xạ hình trắng. - U độc giáp trạng (bệnh Plummer).
+ Bướu nhân giáp trạng.
+ Có triệu chứng cường giáp.
+ Không có lồi mắt.
+ Chẩn đoán xác định nhờ ghi xạ hình tuyến giáp và nghiệm pháp Quérido. - Cường giáp trạng cận ung thư:
+ Xảy ra ở bệnh nhân ung thư sinh dục, ung thư phổi.
+ Hay gặp ở nam > 50 tuổi.
+ Mắt không lồi
+ Do tổ chức ung thư tiết ra một chất tương tự như TSH (TSH like).
5. Tiến triển và biến chứng
Basedow là bệnh nặng vì tiến triển bất ngờ, khó tiên đoán. Bệnh tiến triển qua 4 giai đoạn:
Giai đoạn 1: triệu chứng thần kinh là chủ yếu, bướu cổ nhỏ Giai đoạn 2: triệu chứng thần kinh, cường giáp rõ
Giai đoạn 3: có tổn thương nội tạng Giai đoạn 4: suy kiệt không hồi phục
Nếu được chẩn đoán sớm, điều trị đúng cách diễn tiến thường khả quan. Tuy nhiên vẫn có những trường hợp tái phát. Diễn biến xấu,nhiều biến chứng thường xảy ra ở những trường hợp chẩn đoán. và điều trị quá muộn.
* Cơn cường giáp cấp:
Dễ xảy ra ở bệnh nhân cường giáp nặng, bệnh nhân được phẫu thuật trong khi chưa đạt bình giáp hoặc không được chuẩn bị nội khoa tốt. Nhân dịp bị một bệnh nhiễm trùng thêm vào, có khi còn xuất hiện do cắt đột ngột thuốc kháng giáp tổng hợp. Cơn cường giáp thường có biểu hiện:
- Sốt 38 - 39oC hoặc cao hơn, vã mồ hôi, vật vã, kích động, đôi khi mệt lả. - Nhịp tim rất nhanh, loạn nhịp, suy tim có khi trụy mạch.
- Bệnh nhân đau bụng, vàng da, ỉa chảy, nôn mửa, gầy sút cân nhanh.
- Ban đầu bao giờ cũng có triệu chứng run, mất ngủ, đôi khi mê sảng, hoặc rối loạn tâm thần, vật vã lo âu.
Tiên lượng rất nặng, tỷ lệ tử vong cao 30-60%.
* Biến chứng tim mạch:
Thường gặp nhất ở bệnh nhân đã có sẵn bệnh tim, bệnh động mạch vành. Vì vậy người có tuổi dễ bị biến chứng này. Có 3 biểu hiện chính:
- Các rối loạn nhịp tim: cơn nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh trên thất, loạn nhịp hoàn toàn...
- Suy tim: khó thở, tím, phù ngoại vi, đái ít. - Đau thắt ngực: đo suy vành cơ năng.
* Bệnh cơ do nhiễm độc giáp.
Dễ xảy ra hơn trong trường hợp nhiễm độc giáp nặng, thường liệt gốc chi, đi lại khó khăn, phản xạ gân xương nói chung bình thường, không có dấu hiệu bó tháp.
* Biến chứng tại mắt:
- Lồi mắt ác tính: lúc đầu bệnh nhân bị chảy nước mắt, sợ ánh sáng, lồi mắt nặng lên nhanh, mắt đỏ, cương tụ giác mạc, dễ bị loét giác mạc, thủng nhãn cầu, có thể mù loà.
- Loét giác mạc. - Liệt cơ vận nhãn.
Cho đến nay, trong điều trị bệnh Basedow có 3 phương pháp điều trị cơ bản: - Điều trị nội khoa
- Điều trị bằng iod phóng xạ - Điều trị bằng phẫu thuật.
6.1. Điều trị nội khoa
Chủ yếu là điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp, còn các thuốc khác giúp cho điều trị nội khoa đạt kết quả tốt hơn.
6.1.1. Chỉ định
- Bệnh mới khởi phát - Thể nhẹ và trung bình - Bướu to ít, lan toả
- Bệnh nhân có đủ điều kiện để điều trị kéo dài 1 - 2 năm.
6.1.2. Điều trị cụ thể
* Chế độ nghỉ ngơi ăn uống:
- Nghỉ ngơi tương đối, tránh lao động nặng, tránh stress. - Ăn uống đảm bảo đầy đủ các chất dinh dưỡng, vitamin.
* Thuốc:
- Kháng giáp tổng hợp: hiện nay có các loại thuốc chủ yếu sau: MTU (Methylthiouracil), PTU (Propylthiouracil), BTU (Benzylthiourracil) (Basden), Mercasolin, Thiamazol, Carbimazol... Điều trị theo giai đoạn:
+ Giai đoạn tấn công: thuốc kháng giáp được cho theo mức độ nhiễm độc giáp. Thời gian điều trị từ 4 - 6 tuần.
+ Giai đoạn củng cố. liều bằng 1/2 liều tấn công, dùng kéo dài 1 - 3 tháng.
+ Giai đoạn duy trì: liều bằng 1/2 liều củng cố, dùng kéo dài 1 - 2 năm. Có thể dùng liên tục hoặc cách nhật.
- Chế phẩm có iod (dung dịch lugol): iod ngăn cản chuyển từ iod vô cơ sang iod hữu cơ, ức chế sự xuất hormon ra khỏi tuyến giáp và phát huy tác dụng nhanh hơn so với các hợp chất ức chế tổng hợp hormon.
+ Chỉ định:
Cường giáp trạng mức độ nhẹ. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ. Dùng phối hợp với thuốc KGTH.
- Thuốc kháng giao cảm: đây là thuốc ức chế bêta giao cảm, ít tác dụng phụ, không gây hạ huyết áp.
Propranolol 40mg x 1 -2 viên/24h, dùng cho đến khi nhịp tim trở về bình thường. Tác dụng của thuốc là làm giảm các triệu chứng do cường giáp gây nên như nhịp tim nhanh, run, ra mồ hôi và lo âu. Nó có thể là thuốc được chọn lựa đầu tiên trong xử trí cơn cường giáp trạng cấp.
- Thuốc an thần:
Seduxen 5mg x 1-2 viên/24h, dùng 7-10 ngày. - Vitamin B1, C.
* Tiêu chuẩn đánh giá bình giáp:
- Tăng cân và cân trở về bình thường.
- Hết triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật. - CHCS, T3, T4 về bình thường.
6.2. Điều trị bằng iod phóng xạ (I131)
Đây là phương pháp điều trị tương đối đơn giản, có hiệu quả và kinh tế. Có thể xem đây như là một phương pháp “ phẫu thuật” chọn lọc, tác dụng vào các tế bào khát iod của tuyến giáp, phá huỷ các tế bào này bằng các tia bêta.
* Chỉ định:
- Bệnh nhân > 40 tuổi, bướu to vừa. - Tái phát sau mổ
- Mắc bệnh tim, không phẫu thuật được.
- Bệnh nhân không thể theo dõi chặt chẽ khi điều trị bằng nội khoa. - Thất bại khi điều trị nội khoa.
* Chống chỉ định:
- Phụ nữ có thai hoặc thời kỳ đang cho con bú. - Bệnh ở trẻ em, thiếu niên.
- Bướu nhiều nhân, bướu rất to, bướu chìm. - Hạ bạch cầu thường xuyên.
* Tai biến:
- Cơn cường giáp trạng cấp. - Ung thư giáp.
- Suy giáp: đây là biến chứng hay gặp.
6.3. Điều trị bằng phẫu thuật
Chủ yếu là phương pháp cắt bỏ gần hoàn toàn tuyến giáp. * Chỉ định:
- Các thể nặng ở bệnh nhân trẻ < 40 tuổi, ở trẻ em và thiếu niên điều trị nội khoa không kết quả.
- Bướu nhân. - Bướu rất to.
- Basedow không điều trị bằng I131 được, vì bướu đã bão hoà iod. - Đã điều trị nội khoa tích cực 5 - 6 tháng nhưng không có kết quả rõ rệt. - Bệnh nhân không có điều kiện điều trị nội khoa, có nguyện vọng muốn mô.
* Chống chỉ định:
- Basedow đã có những rối loạn bệnh lý ở cơ quan nội tạng (suy tim, phù, cổ trướng...).
- Chống chỉ định tạm thời: bệnh nhân Basedow đang bị cúm, viêm họng, bệnh phổi, phế quản.
* Biến chứng sau phẫu thuật:
- Chảy máu, tắc đường thở. - Nói khàn, cơn tetani.
- Nhiễm khuẩn vết mổ gây sẹo xấu. - Cường giáp trạng cấp.
- Suy giáp - Bệnh tái phát.
7. Phòng bệnh:
Trên cơ địa những người dễ mắc bệnh Basedow cần tránh các sang chấn tâm lý, tránh dùng các chế phẩm có iod liều cao kéo dài. Đặc biệt cần tuyên truyền giáo dục cho các bệnh nhân Basedow thực hiện tốt liệu trình điều trị nội khoa, để duy trì bình giáp, tránh tái phát, tránh các biến chứng có thể xảy ra.
Bài 15