Mục tiêu:
1. Nắm được bệnh nguyên và các điều kiện thuận lợi cho nung mủ phổi 2. Nắm được các giai đoạn của nung mủ phổi
3. Nắm được các yếu tố chẩn đoán nung mủ phổi.
1. ĐỊNH NGHĨA
- Định nghĩa: nung mủ phổi là ổ mủ trong nhu mô phổi, sau khỏi ộc mủ ra ngoài thì tạo thành hang mới, quá trình hoại tử do viêm nhiễm cấp tính ở phổi (do vi khuẩn, ký sinh vật, nấm không do lao). Chia làm 2 loại:
Nung mủ phổi tiên phát: là sự nung mủ cấp tính ở vùng phổi chưa có tổn thương. Nung mủ phổi thứ phát: là nung mủ xảy ra trên một thương tổn phổi có sẵn như hang lao, nang phổi, giãn phế quản, ung thư phổi.
2. NGUYÊN NHÂN
* Viêm nhiễm hoại tử.
- Do vi khuẩn làm mủ: tụ cầu vàng, Klebsiella, liên cầu khuẩn nhóm A và những Cocci yếm khí khác.
- Mycobacteria: Mycobacterium, tuberculosis... - Ký sinh vật: amíp, sán lá phổi.
* Ổ nhồi máu ở phổi do:- Tắc mạch. - Tắc mạch nhiễm khuẩn.
- Viêm mạch máu (viêm nút quanh động mạch).
* Ung thư nguyên phát ở phế quản.
* Nguyên nhân khác.
- Kén hơi nhiễm khuẩn.
- Tổn thương hoại tử trong bệnh bụi phổi.
- Ở Việt Nam nung mủ phổi thường do tụ cầu vàng, liên cầu, phế cầu, trực khuẩn mủ xanh, amíp (áp xe gan vỡ lên phổi).
* Các điều kiện thuận lợi:
- Chấn thương lồng ngực có mảnh đạn nằm trong phổi. - Sau gây mê đặt nội khí quản, thở máy.
- Sau phẫu thuật vùng TMH, RHM. - Bị bệnh khác: đái đường, suy mòn. - Có bệnh phổi mạn tính: giãn phế quản. - Nghiện rượu, nghiện thuốc lá.
- Đặt ống thông tĩnh mạch dài ngày.
3. CƠ CHẾ BỆNH SINH
Đa số áp xe phổi là nguyên phát, vi khuẩn gây ra áp xe phổi theo các đường vào sau đây:
3.1. Đường khí- phế quản
Do hít vào từ không khí, các sản phẩm nhiễm trùng ở mũi họng, răng - lợi, amygdal, các phẩu thuật ở tai mũi họng, răng hàm mặt, các dị vật đường thở, trong lúc hôn mê, đặt nội khí quản, trào dịch dạ dày... Do bệnh nhân bị rối loạn phản xạ nuốt, không ho và khạc đàm được, liệt các cơ hô hấp, cơ hoành, tắt nghẽn đường thở gây ứ đọng...
3.2. Đường máu
Do viêm tĩnh mạch, viêm nội tâm mạc, gây thuyên tắc,nhồi máu và áp xe hóa, hoặc từ một tiêu điểm ở xa đến (nhiễm trùng huyết) thường gây áp xe nhỏ cả hai phổi. (thường gặp do tụ cầu vàng)
3.3. Đường kế cận
Áp xe dưới cơ hoành, áp xe gan do amip, áp xe mật quản, áp xe trung thất, áp xe thục quản, viêm màng phổi mũ, viêm màng ngoài tim... hay do đường bạch mạch.
Một số trường hợp áp xe phổi thứ phát trên một hang phổi có trước như hang lao, kén phổi hay một số bệnh có trước như giãn phế quản, ung thư phổi hoại tử hay u gây tắc nghẽn phế quản...
4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Nung mủ phổi diễn biến qua ba giai đoạn:
4.1. Giai đoạn viêm ( nung mủ kín)
* Hội chứng nhiễm khuẩn: đa số là bắt đầu như viêm phổi nặng, sất cao 39-40oC, môi
khô, lưỡi bẩn, đái ít và nước tiểu sẫm màu. Một số trường hợp biểu hiện giống tình trạng cúm.
* Triệu chứng ở phổi: ho và khạc đờm đặc, có khi có máu. Đau ngực bên bệnh, có
thể khó thở, khám phổi có hội chứng đông đặc một vùng, có ran nổ ở một vùng, có khi có hội chứng ba giảm.
4.2. Giai đoạn khái mủ
Triệu chứng ộc mủ có khi xuất hiện sớm 5 - 6 ngày, sau khi bệnh bắt đầu, có khi xuất hiện muộn 50 - 60 ngày sau. Mủ có thể ộc ra nhiều một lúc 300 - 500ml/24h, hoặc mủ khạc ra ít một nhưng kéo dài.
Tính chất mủ tuỳ theo nguyên nhân: nếu do vi khuẩn yếm khí thì hôi thối, do amíp thì có màu chocolate, do áp xe đường mật thông lên phổi thì có màu vàng. Cần phải cấy mủ để xác định vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. Sau khi ộc mủ sẽ giảm sốt, bệnh nhân thấy dễ chịu hơn nhưng vẫn tiếp tục khạc mủ. Nếu mủ ra ít, hoặc còn ổ áp xe khác chưa vỡ thì bệnh nhân vẫn sốt cao.
Khám phổi thấy có có ran nổ một vùng, có hội chứng đông đặc hoặc ba giảm, triệu chứng hang không rõ.
4.3. Giai đoạn thành hang ( nung mủ hở)
Bệnh nhân vẫn khạc mủ nhưng ít hơn, có thể nhiệt độ tăng cao (khi mủ còn ứ nhiều trong phổi). Trường hợp điển hình có thể thấy hội chứng hang: nghe thấy tiếng thổi hang rõ. Cũng có thể chỉ thấy hội chứng đông đặc hoặc hội chứng tràn dịch (do hang ở sâu hoặc còn chứa nhiều mủ).
5. CẬN LÂM SÀNG
- Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng, tốc độ lắng máu tăng.
- Xét nghiệm mủ, cấy mủ tìm thấy vi khuẩn, ký sinh trùng gây bệnh. - X quang phổi:
+ Giai đoạn viêm: thấy đám mờ như viêm phổi.
+ Giai đoạn thành hang: thấy hình hang tròn, hoặc bầu dục, có mức nước và hơi. Cần chụp nghiêng để biết hang ở phía trước hay sau, sâu hay nông so với thành ngực, nếu cần thiết thì cho chụp cắt lớp.
6. CHẨN ĐOÁN
6.1. Chẩn đoán xác định:
Giai đoạn nung mủ kín thường khó khăn vì triệu chứng nghèo nàn, không điển hình, nếu có thể thì chỉ dựa vào X quang và siêu âm.
Trong giai đoạn ộc mủ thì chẩn đoán tương đối dễ dàng hơn. Nói chung chẩn đoán dựa vào:
- Hội chứng nhiễm trùng cấp.
- Khái mủ nhiều (hoặc đàm hình đồng xu), hôi thối.
- Hội chứng hang, quan trọng là X quang phổi có hình ảnh mức hơi - nước. - Ngón tay hình dùi trống.
6.2. Chẩn đoán nguyên nhân:
Chủ yếu là cấy đàm, làm kháng sinh đồ (khi chưa sử dụng kháng sinh) nếu tìm amip thì phải lấy đàm có máu và đem xét nghiệm ngay.
Lưu ý hỏi kỷ bệnh sử, để tìm yếu tố thuận lợi gây bệnh.
6.3. Chẩn đoán phân biệt:
6.1. 1. Giai đoạn nung mủ kín: phân biệt với
- Viêm phổi: có thể diễn tiến lành hẳn hay có thể sẽ ápxe hóa.
- Các khối u ở phổi: có thể lành tính hay ác tính,hội chứng nhiễm trùng không có, có khái huyết, lâm sàng, X quang và soi phế quản... giúp chẩn đoán phân biệt.
6.1. 2. Giai đoạn nung mủ hở: phân biệt
- Ung thư phế quản - phổi hoại tử, hay cũng có thể là nguyên nhân của áp xe phổi. Trường hợp này thì trong lòng khối u hoại tử không đều, không có mức hơi-nước, nội soi, sinh thiết và tìm tế bào lạ trong đàm để xác định.
- Giãn phế quản bội nhiễm: Trong tiền sử có ho khạc đàm kéo dài, chụp phế quản có cản quang giúp chẩn đoán. Lưu ý áp xe phổi thường là biến chứng của giãn phế quản.
- Hang lao bội nhiễm: thường hang nằm ở vùng đỉnh phổi, bờ mõng, ho ra máu, BK đàm thường dương tính, phim phổi không thấy mức hơi nước.
- Áp xe gan vỡ vào phổi: quá trình bệnh lý là triệu chứng ở gan trước sau đó đến phổi. Siêu âm, x.quang giúp chẩn đoán.
7. ĐIỀU TRỊ
7.1. Nguyên tắc điều trị
Điều trị áp xe phổi phải tuân theo những nguyên tắc sau đây + Điều trị nội khoa kịp thời, tích cực, kiên trì.
chóng khỏi.
+ Chỉ định mổ sớm trước khi có các biến chứng nặng như ho ra máu nặng, viêm mủ màng phổi.
7.2. Điều trị cụ thể
7.2.1. Điều trị nội khoa 7.2.1.1. Điều trị hỗ trợ
(1) Tiết thực: nhiều protide, cung cấp đầy đủ năng lượng, có thể chuyền huyết tương tươi hay khô hay lipofundin hay các loại dung dịch acide amine như Alvesine, Cavaplasmal...phối hợp với vitamine nhóm B.
(2) Dẫn lưu tư thế: để cho bệnh nhân khạc đàm và mủ dễ dàng.
(3) Hút phế quản: bằng ống hút mềm đặt tận ổ áp xe để hút mủ và các chất đàm ra, đây là một phương pháp dẫn lưu tốt hơn.
(4) Điều chỉnh rối loạn nước và điện giải: nếu có thường mất nước do sốt cao, hay rối loạn điện giải và toan kiềm do suy hô hấp cấp, gặp trong những trường hợp nặng.
(5) Thở oxy: khi có tình trạng suy hô hấp cấp, bằng ống xông mũi, cung lượng cao khoảng 6 lít/phút, nếu có suy hô hấp mạn thì thở oxy với cung lượng thấp khoảng 2 lít/phút.
7.2.1.2. Điều trị bằng kháng sinh (1) Vi khuẩn kỵ khí:
+ Penicilline G liều cao khoảng 20 triệu đơn vị/ngày, tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch chia 3-4 lần hay chuyền tĩnh mạch hoà trong Glucoza 5% rãi đều; có thể phối hợp với
Metronidazole, chai, hàm lượng 500 mg, liều lượng 20-30 mg/kg/ngày, chuyền tĩnh mạch cách nhau 12 giờ, có hiệu quả cao trên Bacteroide fragillis và Fusobacterium.
+ Clindamycine (Dalacine), viên nang, hàm lượng 75 mg và 150 mg, liều lượng 15 mg/kg/ngày,
+ Cefoxitine (Mefoxin), liều lượng 1-2 g/8 giờ, tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch chậm, (2) Klebsiella pneumoniae:
Đây là một loại vi khuẩn có độc tính cao, gây tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc rất nặng do đó phải được điều trị nhanh và tích cực.
Người ta thường phối hợp Cefalosporine thế hệ 3 như Cefotaxime (Claforan), hay Ceftriaxone (Rocephine)
(3) Staphylococcus aureus:
(MS), thì người ta dùng Cefazoline, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch trực tiếp hay chuyền tĩnh mạch. + Staphylococcus aureus trong bệnh viện: là loại vi khuẩn đề kháng
Methicilline (MS), thì người ta dùng Vancomycine (Vacocime), hay Cephalosporine thế hệ 3
(4) Pseudomonas aeruginosa:
Thường dùng phối hợp một loại Betalactamine như Carboxypenicilline (Carbenicilline)
Trong trường hợp không phân lập được vi trùng thì nên phối hợp
+ Một Cephalosporine thế hệ 3 phối hợp với một Aminoside và Metronidazole. + Penicilline G phối hợp với một Aminoside và Metronidazole.
+ Cephalosporine thế hệ 3 phối hợp với một Aminoside hay với Vancomycine. Thời gian điều trị tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh, trung bình phải 4-6 tuần.
(5) Amíp
Phối hợp Metronidazole 250 mg, 4-6 viên, chia 4 lần, hay Tinidazole 500 mg, 3 viên/ngày, chia 3 lần hay Metronidazole, chai 500 mg, liều lượng 20-30 mg/kg/ngày, chuyền tĩnh mạch cách nhau 12 giờ, phối hợp với Dehydroemetine, ống, hàm lượng 20 mg, liều lượng 1 mg/kg/ngày trong 10 ngày.
7.2.2. Điều trị ngoại khoa
Điều trị cắt bỏ phần phổi bị áp xe được chỉ định trong trường hợp áp xe phổi chuyển sang thể mạn tính, nghĩa là sau 3 tháng điều trị nội khoa không có kết quả.
Ngoài ra có thể mổ cấp cứu trong trường hợp bệnh nhân ho ra máu liên tiếp nhiều lần, mỗi lần khoảng 200 ml.
Bài 14