Mục tiêu:
1. Nhận biết được cơn hen phế quản trên lâm sàng. 2. Nhận biết được mức độ nặng của cơn hen phế quản 3. Phân loại được các bậc của hen phế quản
I. ĐỊNH NGHĨA
Hen phế quản là tình trạng viêm mạn tính niêm mạc phế quản làm tăng phản ứng của phế quản thường xuyên với các tác nhân kích thích dẫn đến co thắt lan tỏa cơ trơn phế quản.
II. NGUYÊN NHÂN
Rất phức tạp, dị ứng, rối loạn nội tiết, viêm khu trú như viêm xoang mặt, viêm tuyến hạnh nhân.
III. LÂM SÀNG
1. Giai đoạn: Có 3 giai đoạn ở thể điển hình
1.1. Giai đoạn khởi phát: cơn thường xảy ra về đêm. Bệnh nhân đang nằm có cảm giác thiếu không khí, phải ngồi dậy thở. Ho ít và ho khan, sau đó cơn khó thở đến nhanh, có tính chất:
Khó thở nhiều, bệnh nhân phải chống hai tay phía trước.
Khó thở ra là chủ yếu, đứng ngoài nghe thấy tiếng thở chậm và mạnh giống như tiếng kép cưa, rõ nhất lúc thở ra. Khám nghe ran rít và ran ngáy.
1.2. Giai đoạn xuất tiết: cuối cơn bệnh nhân ho, khạc ra đờm trong.
1.3. Giai đoạn kết thúc: sau cơn ho, cơn hen phế quản kết thúc, bệnh nhân cảm thấy khỏe hơn.
2. Phân loại hen phế quản
2.1. Theo thể bệnh:
Hen ngoại sinh ( hen dị ứng): thường ở trẻ em, người trẻ, có tiền sử bản thân hay gia đình về dị ứng hay hen phế quản. cơn hen xảy ra có liên quan với các dị nguyên đặc biệt, test da với dị nguyên dương tính, nồng độ IgE toàn thân và IgE đặc hiệu trong máu tăng, điều trị giả mẫn cảm có kết quả.
Hen nội sinh ( hen nhiễm khuẩn): thường ở người lớn, không có tiền sử dị ứng hay hen phế quản. Cơn xảy ra có liên quan đến các đợt nhiễm khuẩn đường hô hấp, test da với dị nguyên vi khuẩn dương tính, IgE trong máu tăng, giải mẫn cảm không có kết quả.
Hen hỗn hợp.
Bậc hen Tri ệu chứng ban ngày Tri ệu chứng ban đêm Mứ c độ cơn hen ảnh hưởng hoạt động PE F, FEV1 Da o động PEF Bậc 1 ( nhẹ, cách quãng) < 1
lần/ tuần lần / tuần< 2 ông giới Kh hạn hoạt động thể lực > 80 % 20 % < Bậc 2 ( nhẹ, dai dẵng) > 1 lần / tuần; < 1 lần / ngày > 2 lần / tháng ảnh hưởngCó hoạt động thể lực > 80% – 30 %20 Bậc 3 (vừa, dai dẵng) Hà ng ngày > 1 lần / tuần ảnh hưởng hoạt động thhẻ lực 60 – 80 % > 30 % Bậc 4 ( nặng) ường Th xuyên, liên tục Th
ường có i hạn hoạt Giớ động thể lực
<
60 % % >30
IV. CẬN LÂM SÀNG
X quang: có thể thấy phổi sáng hơn do giãn phế nang cấp. Không nhất thiết phải chụp X quang hoặc soi phổi để chẩn đoán hen phế quản.
Đờm: có nhiều chất nhầy, bạch cầu ưa acid và tinh thể Charcot Leyden. Ngoài ra còn xác định được tác nhân vi khuẩn gây bệnh nếu có để điều trị.
Chức năng hô hấp: hội chứng thông khí tắc nghẽn phục hồi được với thuốc giãn phế quản (FEV1 < 80%; FEV1/ VC < 70 %, FEV1 tăng > 15 % hoặc trở về trị số bình thường sau khi khí dung 400 mcg salbutamol.
Lưu lượng đỉnh kế: có thể áp dụng cho những nơi không có phế dung kế. Lưu lượng đỉnh tăng hơn 15 % sau 15 – 20 phút cho hít thuốc kích thích beta 2 tác dụng ngắn hoặc lưu lượng đỉnh thay đổi > 20 % giữa hai lần đo buổi sáng và chiều cách nhau 12 giờ ở bệnh nhân dùng thuốc giãn phế quản hoặc lưu lượng đỉnh giảm hơn 15 % sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức.
Khí máu: thường làm trong cơn hen nặng thấy PaO2 giảm < 70 mmHg, SaO2 giảm, PaCO2 bình thường hoặc tăng, có khi tăng > 50 mmHg, pH máu giảm khi có toan hô hấp.
V. TIẾN TRIỂN
Bệnh mạn tính, bệnh nhân thỉnh thoảng lại lên cơn hen khi thay đổi thời tiết hay tiếp xúc với các chất gây dị ứng. Ngoài cơn bệnh nhân hoàn toàn khỏe mạnh. Bệnh nhân hen phế
quản có thể sống lâu. Tuy nhiên, cần phải phòng ngừa bội nhiễm phổi và tránh các tác nhân kích thích có thể gây hen. Bản thân hen phế quản ít nguy hiểm, nhưng các biến chứng do bội nhiễm hoặc do điều trị không đúng có thể gây ra hậu quả xấu viêm phế quản mạn tính ở người hen, có thể dẫn đến giãn phế nang, suy hô hấp, suy tim phải.
VI. CHẨN ĐOÁN
6.1. Chẩn đoán xác định: căn cứ chủ yếu vào
6.1.1. Tiền sử cá nhân về dị ứng: như chàm, mày đay, có tiếp xúc với dị ứng nguyên trước đó, tièn sử gia đình về hen, dị ứng hoặc các yếu tố khác như gắng sức, lạnh v.v...
6.1.2. Hội chứng hẹp tiểu phế quản do co thắt: khó thở chậm, chủ yếu kỳ thở ra, phổi nghe nhiều ran rít, ran ngáy, phim phổi cho thấy hình ảnh khí phế thủng.
6.1.3. Cơn khó thở có tính chất hồi qui, đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản, test phục hồi phế quản với đồng vận bêta 2 dương tính
6.2. Chẩn đoán phân biệt
6.2.1. Hen tim: bệnh nhân có tiền sử các bệnh van tim như hẹp van hai lá, hở van động mạch chủ, cao huyết áp, khó thở nhanh, cả 2 kỳ, phổi nghe nhiều ran ứ dịch, rất ít ran ngáy, phim phổi cho thấy hình ảnh ứ dịch, tâm điện đồ để xác minh thêm nguyên nhân.
6.2.2. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: có tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thường do thuốc lá, có hội chứng nhiễm trùng, khó thở nhanh, không có tiền sử cá nhân và gia đình về dị ứng hay hen, phổi nghe ran ẩm to hạt kèm ran rít và ran ngáy, test phục hồi phế quản với đồng vận bêta 2 âm tính.
- Thường xuyên có những đợt bộc phát. - Những triệu chứng thường xảy ra ban đêm. - Giới hạn những hoạt động thể lực.
+ FEV1 hay PEF ≤ 60% so với lý thuyết. + PEF hay FEV1 biến thiên > 30%
VII. BIẾN CHỨNG 7.1. Biến chứng cấp
7.1.1. Hen phế quản cấp nặng: có thể xuất phát từ hội chứng đe dọa hen phế quản cấp nặng, hội chứng này có thể tương ứng với tình trạng cơn hen cấp không đáp ứng với điều trị thông thường và nặng dần; hoặc xảy ra rất cấp đôi khi trong vòng vài phút. Đó là tình trạng nguy cấp có tiên lượng sinh tử trong thời gian ngắn.
7.1.3. Nhiễm khuẩn phế quản - phổi: thường do Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, staphylococcus aureus, mycoplasma pneumonniae, legionella pneumophila.
7.2. Biến chứng mạn
7.2.1. Khí phế thủng đa tiểu thùy 7.2.2. Suy hô hấp mạn
- Tím và khó thở: thở nhanh nông, thở ra môi khép chặt, dấu hiệu HOOVER.
- Suy hô hấp mạn có giảm rõ các thể tích cặn, các lưu lượng trung bình và lưu lượng đỉnh, tăng độ giãn phổi, suy hô hấp mạn hạn chế có giảm thể tích phổi, giảm độ giãn phổi.
- Khó thở càng ngày càng tăng dần từ khó thở khi gắng sức, đến khó thở khi leo lên dốc hay lên cầu thang, đến khó thở khi đi nhanh trên đường phẳng, đến khó thở thì đi chậm trên đường phẳng, cuối cùng khó thở khi làm việc nhẹ như vệ sinh, cởi áo quần, về sau khó thở khi nghỉ ngơi. Tím môi, đầu chi, mặt nếu nặng tím toàn thân.
- Triệu chứng suy tim phải: Trên lâm sàng và trên cận lâm sàng.
- PaO2 giảm đến 70 mmHg, PaO2 tăng 50-80mmHg, SaO2 < 75 %, pH máu có thể giảm < 7,2.
VIII. ĐIỀU TRỊ
8.1. Xử trí hen phế quản theo các bậc
+.Bậc 1 (Hen phế quản cách khoảng)
Trong hen phế quản cách khoảng, độ trầm trọng của đợt bộc phát cấp thay đổi theo từng bệnh nhân và theo thời gian. Những đợt bộc phát cấp nặng rất ít gặp.
Thuốc sử dụng trong hầu hết các bệnh nhân hen phế quản cách khoảng nhẹ là thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng nhanh, ngoài ra có thể sử dụng cromone hay thuốc kháng leukotriene. Thường thường những đợt bộc phát cấp nặng hơn hay kéo dài hơn có thể đòi hỏi sự sử dụng một đợt điều trị ngắn bằng glucocorticoide uống.
+ Bậc 2 (Hen phế quản dai dẳng nhẹ)
Những bệnh nhân bị hen phế quản dai dẳng nhẹ cần phải được sử dụng thuốc hằng ngày để hoàn thành và duy trì sự kiểm soát hen phế quản. Trị liệu đầu tiên là thuốc kháng viêm dùng hằng ngày. Điều trị chọn lựa một loại glucocorticoide khí dung (200 - 500μg Beclometasone dipropionate, hay Budenoside, 1000 - 250μg fluticasone chia 2 lần/ngày).
+ Bậc 3 (Hen phế quản dai dẳng vừa)
Những bệnh nhân bị hen phế quản dai dẳng vừa cần phải dùng thuốc hằng ngày để đạt được và duy trì sự kiểm soát hen phế quản. Điều trị chọn lựa là phối hợp một glucocorticoide
khí dung (200 - 1000 μg beclometasone dipropionate, 400 - 1000 μg budenoside, 250 - 500 μg fluticasone chia 2 - 3 lần/ngày) với một đồng vận β2 khí dung tác dụng dài 2 lần/ngày.
+ Bậc 4 (Hen phế quản dai dẳng nặng)
Trong hen phế quản dai dẳng nặng, mục tiêu điều trị là đạt được kết quả tốt nhất - những triệu chứng tối thiểu, cần sử dụng thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng nhanh tối thiểu, PEF tốt nhất, tối thiểu cơn hen xuất hiện khoảng 1 lần / ngày, và tác dụng phụ tối thiểu. Trị liệu trước tiên là glucocorticoide khí dung liều cao hơn (> 1000 μg beclometasone
dipropionate / ngày phối hợp với đồng vận β2 khí dung tác dụng dài 2 lần / ngày.
Thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng dài là thuốc được chọn lựa, nhưng có thể sử dụng những loai thuốc xen kẽ như theophylline thải chậm, thuốc đồng vận β2 uống tác dụng dài, thuốc kháng leukotriene.
Glucocorticoide khí dung liều cao có thể được sử dụng
8.2. Điều trị hỗ trợ
- Liệu pháp oxy: khi cần thở oxy khoảng 2l/phút.
- Kháng sinh: chỉ dùng khi có bội nhiễm phế quản - phổi.
8.3. Theo dõi bệnh nhân
Mục đích điều trị cơn hen cấp là làm thế nào để các triệu chứng giảm nhanh và cải thiện chức năng hô hấp càng nhanh càng tốt, đồng thời giảm thiểu tối đa tác dụng phụ của thuốc.
Đối với hen phế quản cấp nặng là một cấp cứu nội khoa, bắt buộc phải nhập viện gấp vào khoa hồi sức hô hấp. Nếu chẩn đoán là hội chứng đe dọa hen phế quản cấp nặng hay hen phế quản cấp nặng hay hen phế quản cấp nặng ở nhà thì phải đưa ngay bệnh nhân đến khoa hồi sức bằng xe cấp cứu có trang bị.
8.4. Phòng ngừa cơn hen phế quản tái phát
Hiện nay theo GINA người ta khuyến cáo nên dùng Seretide trong điều trị duy trì kiểm soát cơn hen phế quản và người ta nhận thấy những bệnh nhân hen phế quản được điều trị bằng Seretide rất ít bị xảy ra cơn hen phế quản nặng.
8.5. Phòng tránh các yếu tố bất lợi của môi trường
- Tránh các hoạt động thể lực không cần thiết.
- Tránh tiếp xúc bụi, khói nhất là khói thuốc lá và các chất kích thích khác. - Tránh tiếp xúc với những người bị nhiễm trùng hô hấp.
Bài 28