1. Liệt kê được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giãn phế quản. 2. Trình bày được tiến triển và biến chứng giãn phế quản
3. Nêu được các biện pháp dự phòng giãn phế quản. Nội dung
I. ĐỊNH NGHĨA
Giãn phế quản là sự giãn không hồi phục các phế quản nhỏ và trung bình kèm theo sự loạn dạng các lớp phế quản và đa tiết phế quản, có thể do bẩm sinh hay mắc phải, thường bị bội nhiễm định kỳ. Giãn phế quản gặp ở nam 4 lần nhiều hơn ở nữ.
IV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1. Triệu chứng chức năng
1.1. Khạc đàm
Gặp 80 % trường hợp giãn phế quản.
- Lượng: thay đổi tùy theo từng bệnh nhân, thường là nhiều, khoảng từ 20 -
100 ml / ngày, hay có thể nhiều hơn trong đợt cấp; tuy nhiên có những thể khô, không khạc đàm.
- Mùi vị: lạt, mùi thạch cao, đôi khi có mùi hôi; nếu để lắng sẽ có 4 lớp từ trên xuống dưới
là: đàm bọt, đàm thành dịch nhầy trong, đàm mũi nhầy, đàm mủ đặc. - Phân tích: ít có vì nhiễm trùng thường kèm theo.
1.2. Ho: Là triệu chứng thường kèm theo khạc đàm.
1.3. Ho ra máu
Quan trọng, gặp trong 8 % trường hợp, có thể kèm theo đàm hay đôi khi đơn độc. Ho ra máu có thể dưới hình thức tia máu màu đỏ hơn là đen chứng tỏ có đợt viêm hay ho ra máu có số lượng nhiều hơn màu đỏ chói tương ứng với sự chảy máu hệ thống được xem như biến chứng.
1.4. Khó thở
Ít gặp, mặc dù một số giãn phế quản chỉ được chẩn đoán ở giai đoạn suy hô hấp mạn.
2. Những biểu hiện khác
2.1. Những nhiễm trùng phổi - phế quản cấp tái phát nhiều lần
Với sốt vừa 38o - 38o5, có 2 đặc điểm đó là vị trí nhiễm trùng cố định gợi ý có bất thường bên dưới, tổng trạng thường không thay đổi.
2.2. Tràn dịch màng phổi thanh dịch - sợi hơn là mủ
3. Khám lâm sàng
3.1. Hỏi bệnh
Chính xác những tình huống phát hiện bệnh, thời gian bị bệnh; trên thực tế, thường không chính xác, có thể trong thời kỳ thiếu niên bệnh nhân bị bệnh ho gà hay sởi nặng. Hỏi bệnh để biết tính chu kỳ đa tiết phế quản, tần suất những đợt bội nhiễm nhất là vào mùa đông và liên quan đến những nhiễm trùng mũi - họng (viêm mũi, viêm xoang, viêm amiđan); hỏi bệnh để biết đến tiền sử cá nhân và gia đình, hút thuốc lá và nghề nghiệp hiện tại và quá khứ.
3.2. Khám thực thể
- Khám phổi: có thể bình thường ngoài đợt cấp, có thể phát hiện ran ngáy, ran rít, ran ẩm to hạt. Khi bị bội nhiễm có thể nghe được ran nổ khô hay ran nổ ướt nhỏ hạt hay hội chứng tràn dịch màng phổi.
- Ngón tay hình dùi trống.
- Trong những thể tiến triển, có hai biến chứng nặng đó là suy hô hấp mạn và tâm phế mạn.
1. Đàm
1.1. Tế bào
Có nhiều tế bào biểu mô phế quản, có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa và chất nhầy, không có sợi đàn hồi.
1.2. Vi trùng: hay gặp nhất là Haemophilus influenza và phế cầu, ngoài ra có thể gặp vi
trùng gram âm như Pseudomonas aeruginosa; vi trùng kỵ khí; ngoài ra phải tìm BK.
2. Phim phổi
2.1. Phim chuẩn
Thường có hình mờ dạng lưới đi từ rốn đến co hoành; đôi khi có hình ảnh mờ một cách có hệ thống nhiều nhất ở thùy giữa và thùy dưới phổi; đôi khi có hình ảnh “hoa hồng nhỏ” giống như những kén khí chồng lên nhau, có thể có hình ảnh mức nước khí trong giai đoạn ứ mủ.
2.2. Chụp cắt lớp tỉ trọng
Cho phép phát hiện dễ dàng phần lớn các giãn phế quản thể hình trụ. Hiện nay trong thực tế ít chụp nhuộm phế quản; chụp cắt lớp tỉ trọng giúp chẩn đoán chính xác nhất là ở những bệnh nhân bị suy hô hấp mạn.
3. Thăm dò chức năng hô hấp
3.1. Đo chức năng hô hấp: cho thấy có sự kết hợp cả hai hội chứng hạn chế và tắc
nghẽn.
3.2. Khí máu
Chỉ rối loạn trong thể nặng tức là trong giãn phế quản có suy hô hấp mạn và tâm phế mạn, có thể có PaO2 giảm, PaCo2 tăng, SaO2 giảm.
4. Thăm dò phế quản
4.1. Nội soi phế quản
Để xác định những phế quản bị viêm, đồng thời có thể lấy mủ để khảo sát vi trùng.
4.2. Chụp nhuộm phế quản
Ít sử dụng từ khi có chụp cắt lớp tỉ trọng, tuy nhiên vẫn cần thiết trước khi quyết định phẫu thuật; chụp nhuộm phế quản cho thấy các loại giãn phế quản sau đây: - Hình trụ hay gặp nhất.
- Hình tĩnh mạch trướng hay hình tràng hạt. - Hình bóng hay túi.
- Thường c
- Cũng gặp nhiều loại điển hình như cây chết không có phân nhánh tiểu phế quản - phế nang, những phế quản bị xẹp lại trong một đoạn bị xẹp phổi.
- Vị trí: những phế quản thường bị thương tổn nằm giữa phế quản phân nhánh thứ 4 và thứ 8. Trong những thể lan tỏa, bệnh trội ở những thùy dưới (đoạn cạnh tim, đoạn tận đáy), thùy giữa và thùy lười. Ngoài ra có những thể khu trú một bên hay hai bên.
1. Thể nhẹ
Những đợt bội nhiễm xảy ra không thường xuyên; bệnh chỉ giới hạn một vùng, không lan ra chủ mô phổi, không bị suy hô hấp.
2. Thể nặng
Nhiễm trùng xảy ra thường xuyên, phải sử dụng kháng sinh, sau nhiều năm tiến triển sẽ xuất hiện suy hô hấp mạn và tâm phế mạn; bệnh nhân có thể tử vong sau vài năm.
3. Biến chứng
3.1. Viêm phổi thùy, phế quản phế viêm, áp xe phổi, tràn dịch màng phổi. 3.2. Lao phổi, áp xe não bệnh xương khớp phì đại do phổi, ít gặp.
3.3. Ho ra máu thường gặp; có thể đàm dính máu hay ho ra máu toàn số lượng nhiều.
VII. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị nội khoa
Điều trị trong những đợt nhiễm trùng phế quản - phổi như phế viêm hay áp xe phổi. 1.1. Dẫn lưu tư thế
Là một phương pháp điều trị rất cần thiết, quan trọng và bắt buộc phải thực hiện cho bệnh nhân để mủ có thể thoát ra ngoài, thực hiện 3 lần /ngày, mỗi lần khoảng 10 phút.
1.2. Vận động liệu pháp
Rất cần thiết để bệnh nhân có thể khạc đàm ra càng nhiều càng tốt. 1.3. Kháng sinh
- Tại tuyến trung ương thì phải cấy đàm và làm kháng sinh đồ để chọn lựa kháng sinh thích hợp.
- Tuy nhiên trong khi chờ đợi kết quả cấy đàm hay tại tuyến cơ sở, theo y văn thì những vi trùng thường gặp là Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenza, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila; do đó phải dùng ngay kháng sinh, thường dùng là:
+ Céfalexine, 500 mg, 3 viên / ngày chia đều 3 lần có thể phối hợp hay không với một thuốc thuộc nhóm Fluoroquinolones như Ciprofloxacine hay Ofloxacine.
+ Céfadroxil (Oracéfal), 500 mg, 3 viên / ngày chia đều 3 lần. + Roxithromycine (Rulid), 150 mg, 2 viên / ngày chia đều 2 lần.
- Nếu nặng thì phải chuyển bệnh nhân lên tuyến trung ương để điều trị, kháng sinh phải được dùng bằng đường ngoài tiêu hóa tức là đường tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch hay chuyền tĩnh mạch. Người ta có thể dùng một loại Céphalosporine thế hệ 3 như Céfotaxime (Claforan), lọ 1 g, tiêm thịt 2 g / ngày chia đều 2 lần
1.4. Điều trị triệt căn:
Các ổ nhiễm khuẩn tai mũi họng: bằng các kháng sinh thích hợp. 1.5. Điều trị ho ra máu:
Thường khó điều trị vì không có thuốc điều trị đặc hiệu.
- Nếu nhẹ có thể điều trị tại tuyến cơ sở thường dùng Adrenoxyl, ống 1.500 μg, - Nếu nặng thì phải chuyển ngay lên tuyến trung ương, có thể dùng Octréotide (Sandostatine), và phải theo dõi sát tình trạng ho ra máu vì loại ho ra máu này rất khó cầm, nếu vượt khả năng điều trị nội khoa thì phải hội chẩn với ngoại khoa để can thiệp phẫu thuật cầm máu.
2. Điều trị ngoại khoa
2.1. Thể khu trú một bên: Chỉ định phẫu thuật là tốt nhất. 2.2. Thể có tổn thương hai bên:
- Nếu tổn thương còn khu trú, ổn định và đối xứng thì có thể cắt hai bên. - Nếu tổn thương không đối xứng thì cắt một bên chính.
2.3. Thể lan tỏa:
Thường không phẫu thuật, có thể chỉ cắt những tổn thương chính.
Phẫu thuật có thể áp dụng là cắt một vùng, cắt doạn, cắt một thùy hay một lá phổi.
3. Điều trị dự phòng:
3.1. Tiêm vacxin phòng ngừa cảm cúm nếu có.
3.2. Nếu không có vacxin thì khi bị cảm cúm thường xảy ra vào mùa thu đông thì phải dùng ngay kháng sinh bằng đường uống như đã nêu trong phần điều trị để dụ phòng nhiễm trùng phế quản - phổi.
3.3. Vệ sinh răng miệng và tai mũi họng.
3.4. Chuyển ngay lên tuyến trung ương khi bệnh nhân có biến chứng ho ra máu nặng bằng xe cấp cứu có trang bị.
Bài 27