Phần lớn rối loạn này có nguồn gốc từ vùng trên thất. Các nhịp tim cơ bản bao gồm :
• Nhịp nhanh xoang.
• Tim nhịp nhanh trở lại nhĩ thất kịch phát (thường được cho là ‘SVT’). • Rung nhĩ có đáp ứng nhanh thất.
• Cuồng động tâm nhĩ. • Nhịp nhanh nhĩ. • Nhịp nhanh bộ nối.
Cho bệnh nhân thở O2, đặt cannun tĩnh mạch và làm theo quy trình ở biểu đồ 3.17. Nhận định xem có bất thường ở mạch hay không? Điều trị các nhịp bất thường như đã mô tả ở biểu đồ 3.17. Nếu tần số thất đạt đúng 150/phút,khả năng cao xảy ra cuồng động tâm nhĩ có block tỉ lệ 2:1 (biểu đồ 3.20)
Các bệnh nhân có triệu nguy hiểm như shock, bất tỉnh, suy tim cấp tính hoặc thiếu máu cơ tim cần được điều trị khẩn cấp bằng khử rung điện. Tiêm adenosine tĩnh mạch trong khi sắp xếp khử rung là hợp lý, miễn là việc tiêm không gây trì hoãn quá trình chữa trị.
Đối với các bệnh nhân ổn định
Kích thích dây thần kinh phế vị : Cách kích thích hiệu quả nhất là nghiệm pháp Valsalva trong tư thế nằm ngửa hoặc dốc đầu xuống dưới.Hướng dẫn bệnh nhân gắng sức thổi vào ống để đẩy pitton ra xa 50ml khỏi đầu của bơm kim tiêm. Nếu không thành công, ở các bệnh nhân trẻ tuổi,có thể massage các xoang mạch cảnh trong 15s (chỉ massage 1 bên) bằng cách xoa miết nhẹ nhàng từ phía bên cạnh lên bờ phía trên của sụn giáp theo hình vòng tròn. Massage xoang cảnh có thể gây nguy hiểm (đặc biệt là nếu có tiếng thổi động mạch cảnh hoặc đợt quỵ/TIA trước đó)
Adenosine Thuốc ngăn chặn tạm thời dẫn truyển tín hiệu qua nút nhĩ
thất. Thời gian bán thải của thuốc rất ngắn (10-15s), Adenosine có thể chấm dứt thành công cơn loạn nhịp nhanh trở lại nhĩ thất và tiết lộ các tình trạng tiềm ẩn khác (vd: cuồng động tâm nhĩ) bằng cách ngăn cản dẫn truyền tạm thời.Thuốc được chỉ định với: block nhĩ thất cấp 2 hoặc 3, bệnh nhân có WPW hoặc bị hen suyễn. Tác dụng của thuốc bị triệt tiêu bởi theophylline; hoặc tăng lên nhiều lần (thậm chí nguy hiểm) khi có sự hiện diện của dipyridamole, carbamazepine hay trong denervated heart—tìm trợ giúp của bác sĩ chuyên khoa. Thông báo với bệnh nhân về việc sục rửa và cảm giác khó chịu ở ngực. Sử dụng adenosine tiêm bolus tĩnh mạch nhanh 6mg thông qua cannun tĩnh mạch lớn ở mặt trước của hố xương trụ (antecubital fossa) và xả bằng dung dịch muối 0.9% (B.đồ 3.17), đồng thời ghi lại nhịp tim. Nếu không thành công, lặp lại với liều 12mg, sau đó tiếp 12mg.
Nếu có chống chỉ định với adenosine, xem xét dùng verapamil tĩnh mạch trong hơn 2 phút. Tránh dùng verapamil ở những bệnh nhân bị suy tim, huyết áp thấp, đang điều trị bằng thuốc B-blocker hoặc WPW.
89Rung nhĩ Rung nhĩ
Rung nhĩ là các nhịp nhĩ nhanh, không đều và không động nhất, thường liên quan tới các đáp ứng bất thường của tâm thất.
Nguyên nhân
Rung nhĩ cấp tính có thể do: Tim thiếu máu cục bộ (33%), suy tim(24%), cao huyết áp (26%), và các bệnh về van tim (7%). Các nguyên nhân khác liên quan tới tim có thể là hội chứng nút xoang bệnh lý , viêm màng tim, rò tim, bệnh lý cơ tim, viêm cơ tim, bệnh tim bẩm sinh hoặc biến chứng sau phẫu thuật tim.
Các nguyên nhân không liên quan đến tim bao gồm: Nhiễm trùng huyết, tràn dịch màng phổi,cường giáp, điện giật, bệnh về phổi, chấn thương ngực, hạ kali huyết, giảm thể tích máu, giảm thân nhiệt, làm dụng thuốc (vd:cocaine). Rung nhĩ cấp tính đôi khi xảy ra ở các vận động viên điền kinh khỏe mạnh.
Hội chứng trái tim ngày lễ: người lâu lâu uống nhiều rượu hoặc cai rượu bập bõm có nguy cơ mắc rung nhĩ cấp dù không có tiền căn nào khác. Rung nhĩ thường tự khỏi trong vòng 48h. Chẩn đoán hội chứng trái tim ngày lễ là chẩn đoán loại trừ sau khi đã loại trừ khả năng mắc các bệnh tim và các căn nguyên khác.
Đặc điểm lâm sàng
Rung nhĩ làm giảm cung lượng tim khoảng 10-20%, bất kể với tần số thất cơ bản nào. Các biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, tùy thuộc vào nguyên nhân và ảnh hưởng của rung nhĩ. Một số bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng, một số khác lại trải qua các biến chứng đe dọa tính mạng (suy tim, đau thắt ngực). Bệnh nhân có tiền căn thiếu máu cơ tim có thể bộc phát cơn thiếu máu trong thời kì tần số thất nhanh do rung nhĩ.
Điều trị
Bệnh nhân rung nhĩ được điều trị bằng sốc điện hoặc kiểm soát nhịp tim. Nếu có sốc, ngất, suy tim cấp tính, hoặc thiếu máu cục bộ,cần nghĩ tới sốc điện toàn bộ có gây mê. Bệnh nhân cũng có thể được khử rung bằng thuốc với flecainide 50-150mg tĩnh mạch (chống chỉ định ở những bệnh nhân có bệnh tim) hoặc amiodarone 300mg IV (an toàn với những bệnh nhân có bệnh tim). Cả hai loại thuốc đều có thể gây hạ huyết áp. Nếu bệnh nhân có triệu chứng kéo dài hơn 48 h thì họ có nguy cơ mắc huyết khối tim và đột quỵ khi tiến hành khử rung, vì vậy thay vào đó,cần sử dụng các loại thuốc kiểm soát nhịp tim và bắt IV, hoặc sử dụng heparin khối lượng phân tử thấp. Các thuốc kiểm soát nhịp tim bao gồm metoprolol 5mg tĩnh mạch và diltiazem. Digoxin 500mcg tĩnh mạch là thuốc được lựa chọn ở những bệnh nhân có CCF. Xem thêm hướng dẫn của NICE năm 2006 (www.nice.org.uk).
Rung nhĩ ở hội chứng Wolff Parkinson White
Rung nhĩ trong trường hợp này có thể dẫn đến nhịp nhanh phức bộ rộng, bất thường. Các xung được truyền từ tâm nhĩ đi qua nút nhĩ thất và theo một đường phụ. Không dùng các thuốc chặn nút AV (digoxin, verapamil, hoặc adenosine) do thuốc có thể tăng tốc độ dẫn truyền qua đường phụ, dẫn tới trụy tim hoặc suy thất. Cần có sự hỗ trợ của bác sĩ chuyên khoa,
Cuồng động tâm nhĩ
Tần số bình thường của nhĩ là 300/phút, do đó tỉ lệ block 2:1 sẽ tương ứng với tần số QRS 150/phút. Các block rộng sẽ dẫn đến các tỉ lệ bất thường. Thảo luận với bác sĩ chuyên khoa về phác đồ điều trị.
90