Tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân thuyên tắc phổi được chẩn đoán và điều trị là 7%. Số người người chết vì TTP không được chẩn đoán lớn hơn rất nhiều. Các bệnh về huyết khối tĩnh mạch thường phát triển ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng, ung thư, hay COPD hoặc ở những bệnh nhân hồi phục sau đột quỵ, NMCT, phẫu thuật, và thay khớp. Thuyên tắc phổi có thể dẫn đến một loạt các triệu chứng thường bị chẩn đoán nhầm với hen suyễn, lo lắng, viêm phổi và ACS.
Tiền sử bệnh
Hầu hết các bệnh nhân TTP trải qua khó thở, các triệu chứng khác thường không xuất hiện. Ngất và da tím tái, ngừng tim hoặc đau thắt ngực là dấu hiệu của thuyên tắc phổi lớn. Một số ít bệnh nhân có biểu hiện đau ngực kiểu màng phổi, một số có ho ra máu. Luôn luôn cân nhắc TTP ở những bệnh nhân thiếu oxy máu không rõ nguyên nhân được hoặc khó thở.Thu thập thông tin về tình trạng bệnh, các cuộc phẫu thuật, nhập viện gần đây, bệnh sử quá khứ bao gồm HKTMS và TTP, du lịch và tiền sử gia đình.
Xét nghiệm chẩn đoán
Kết quả xét nghiệm có thể bình thường • Thường thấy nhịp tim nhanh và nhịp thở nhanh. • Sốt sau nhồi máu phổi thường xảy ra • 30% các bệnh nhân TTP có SpO2 bình thường.
• Luôn theo dõi huyết áp. Tụt huyết áp cho thấy thuyên tắc phổi lớn • Thực hiện xét nghiệm tim phổi toàn diện.
• Luôn kiểm tra các dấu hiệu HKTMS ở chân.
Đặc điểm lâm sàng Điểm
HKTMS (các điểm đau khi ấn và sưng nhỏ trên tĩnh mạch ở chân) 3.0
Dùng các thuốc đường tĩnh mạch 3.0
TTP là chẩn đoán có khả năng xảy ra nhất 3.0
HR >100 1.5
Chẩn đoán PE hoặc DVT trong quá khứ 1.5 Nằm tại chỗ >3 ngày hoặc phẫu thuật, trong vòng 4 tuần trở lại 1.5 Ung thư (đang điều trị hoặc điều trị giảm nhẹ trong 6 tháng) 1.0
Ho ra máu 1.0
Total score <2.0 = low risk PE, 2.0–6.0 = moderate risk PE, >6.0 = high risk PE.
Bất cứ bệnh nhân có điểm Wells hoặc D-dimer cao, cần chụp lại hình ảnh phổi. Lưu ý rằng chỉ số D-dimer bình thường không loại trừ TTP ở bệnh nhân có điểm xác suất trung bình hoặc cao. Chỉ có thể loại trừ TTP khi bệnh nhân có D-dimer bình thường và xác suất lâm sàng thấp.
121
Xét nghiệm chẩn đoán khi nghi ngờ huyết khối ở phổi
• Nếu thiếu oxi, nhịp tim nhanh, hoặc giảm huyết áp cần đặt canun tĩnh mạch.
• Lấy máu để xét nghiệm FBC và U&Es.
• Xét nghiệm D-dimer ở các bệnh nhân có điểm Wells <2.0 (bảng 3.6). Loại trừ TTP nếu kết quả D-dimer bình thường.
• Tiến hành ECG (để phát hiện NMCT hoặc viêm màng ngoài tin) và X-quang ngực (phát hiện tràn khí màng phồi,viêm phổi) Nhiều bệnh nhân TTP có kết quả ECG và X-quang bình thường.
Hình ảnh chẩn đoán huyết khối ở phổi
Có hai phương thức được lựa chọn để chẩn đoán hình ảnh của TTP: chụp CT động mạch phổi (CTPA) và xạ hình thông khí/ tưới máu phổi (V/Q). Liều phóng xạ trong CTPA cao hơn (không tốt cho người trẻ tuổi hoặc có thai), nhưng sẽ cung cấp một câu trả lời chắc chắn, và giúp ích phân biệt/chẩn đoán các bệnh khác thường bị nhầm lẫn với TTP (vd: bóc tách động mạch chủ).
Xạ hình V/Q sử dụng liều bức xạ thấp (tốt cho người trẻ và phụ nữ mang thai), nhưng không cho biết kết quả chắc chắn. Chụp V/Q chỉ cho kết quả dưới dạng xác suất mắc TTP : thấp, trung bình hay cao. Để chẩn đoán hoặc loại trừ thuyên tắc phổi, cả hai xác suất được xác định trong chụp V/Q và bảng điểm Wells phải trùng khớp (phải cùng thấp hoặc cùng cao). Tất cả các tổ hợp khác đều không thể đưa ra kết luận và bệnh nhân phải chụp thêm CTPA.
Cạm bẫy trong chẩn đoán
• Chẩn đoán TTP vì bệnh nhân có D-dimer tăng cao. D-dimer chỉ có ý nghĩa nếu bệnh nhân không có các dấu hiệu và triệu chứng của TTP. • Không làm D-dimer test vì bệnh nhân vừa trải qua phẫu thuật,người già hoặc vừa bị chấn thương. Nếu điểm Wells <2.0, xét nghiệm D- dimer là biện pháp nhanh chóng, tránh việc những người bình thường phải nhập viện để chụp xạ hình.
Điều trị thuyên tắc phổi
Sử dụng thuốc chống đông máu bắt đầu với heparin phân tử lượng thấp, sau đó điều trị với warparin. Nếu bệnh nhân không nằm liệt, không bị thiếu oxi và nhịp tim, nhịp thở bình thường, nhiều bệnh viện bắt đầu sử dụng ngay warparin và điều trị theo dõi ngoại trú. Điều trị nội trú với các bệnh nhân thiếu oxi, tụt huyết áp, nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh hoăc người già.
Nghi ngờ thuyên tắc phổi lớn
• Ở những bệnh nhân thiếu oxi trầm trọng và/hoặc có triệu chứng bệnh tim mạch, liên hệ ngay với chuyên gia hồi sức tích cực để nhận trợ giúp.
• Nếu có thể, siêu âm nhanh có thể giúp chẩn đoán giãn thất phải hoặc suy tim bên phải.
• Không chụp CT và V/Q ở những bệnh nhân có tình trạng không ổn định.
• Nếu nghi ngờ mắc TTP cao và tình trạng huyết động của bệnh nhân không ổn định, tiến hành ngay liệu pháp tiêu sợi huyết. Không chậm trễ. Sử dụng tổng liều 100mg Alteplase (rTPA) truyền tĩnh mạch trong 2h, hoặc tiêm 0.6mg/kg thể trọng (max 50mg) lặp lại sau 15 phút 1 lần