Ghi nhớ: Các bệnh nhân cao huyết áp bị đau ngực hoặc/và lưng đột ngột, dữ dội có thể mắc tách thành động mạch chủ.
Bệnh học
Tách thành hay bóc tách động mạch chủ là sự chia tách lớp áo trong động mạch chủ theo chiều dọc do rạn nứt nội mạc lòng mạch, sau đó máu thấm qua vết nứt tạo thành một cột máu nằm giữa lòng động mạch, tách đôi lớp áo mạch. Vùng bóc tách có thể ở gần (dẫn đến thiếu năng động mạch chủ, tắc nghẽn động mạch vành, chèn ép tim), hoặc lan ra xa xa (ảnh hưởng đến gốc của nhiều động mạch khác nhau). Vùng bóc tách có thể rò rỉ bên trong trở lại lòng động mạch chủ, hoặc rò rỉ ra bên ngoài (vd: rò rỉ vào trung thất, dẫn đến kiệt máu nhanh).
Hơn 70% bệnh nhân TTĐMC có tiền sử cao huyết áp. Bệnh thường xảy ra hơn ở những người có van động mạch chủ hai đầu nhọn, hội chứng Marfan hoặc hội chứng Ehlers-Danlos. Khoảng 20% bệnh nhân có căn nguyên là do biến chứng sau phẫu thuật tim hay chụp động mạch/nong mạch vành trước đó.
TTĐMC có thể được phân thành 2 loại theo Stanford: loại 'A' hoặc 'B', dựa vào việc liệu đoạn động mạch chủ lên có bị ảnh hưởng hay không, (Có: A, Không: B). Tỷ lệ tử vong chung cho cả hai loại là 30% (35% loại A và 15% loại B).
B.đồ. 3.2
Loại A Loại B
93
Tiền sử
Tách thành động mạch chủ có biểu hiện giống như nhồi máu cơ tim, đòi hỏi nhân viên y tế phải rất cẩn trọng và tỉnh táo. Bệnh có biểu hiện là các cơn đau như dao đâm, như xé bộc phát đột ngột ở vùng giữa hai bả vai, sau lưng hoặc trước ngực. Đường lan tỏa của cơn đau có thể phản ánh sự mở rộng của vùng bị bóc tách. Khoảng 81% bệnh nhân bất tỉnh, thỉnh thoảng không có biểu hiện đau đớn trước đó. Đôi khi bênh nhân có các triệu chứng thần kinh do đau ngực.
Khám lâm sàng
Các bênh nhân thường sợ hãi và đau đớn, rất khó để làm giảm cơn đau, kể cả khi dùng opioid tĩnh mạch. Các chứng cứ để đưa ra chẩn đoán bao gồm:
• Tiếng thổi trào ngược dọc theo động mạch chủ (30%).
• Mạch không đối xứng hoặc không có nhịp ngoại biên, hoặc thiếu hụt mạch (15–20%)..
• Tăng huyết áp.
• Tụt huyết áp với các đặc điểm của ép tim hoặc các triệu chứng thần kinh liên quan tới cơn đau (vd: ảnh hưởng thứ phát tới các động mạch cảnh/cột sống)
Xét nghiệm chẩn đoán
• Lấy máu để xét nghiệm U&E, đường huyết, FBC, đông máu, và phản ứng chéo.
• Tiến hành chụp ECG và X-quang ngực.
Tách thành động mạch chủ ngực thường cho kết quả X-quang ngực bất thường. Một hoặc nhiều trong số những bất thường sau đây có thể thấy:
• Trung thất rộng hoặc dị dạng (87.5%).
• Hình ảnh động mạch chủ hai khớp (double knuckle aorta tr.91). • Tràn dịch phổi trái (820%).
• Lệch khí quản hoặc ống thực quản sang phải.
• Hình ảnh động mạch chủ bị vôi hóa bị tách thành hai lòng >5mm (dấu hiệu vôi hóa)
Kết quả ECG có thể chỉ ra NMCT, suy thất trái hay thiếu máu. Chú ý rằng 81.2% bệnh nhân có kết quả X-quang ngực bình thường và 83% có kết quae EGC bình thường.
Chụp CT mạch máy hoặc x quang mạch máu thường quy giúp đưa ra chẩn đoán cuối cùng. Ở các bệnh nhân tình trạng huyết đông không ổn định, siêu âm tim qua thực quản là lựa chọn phù hợp.
Xử trí
Nếu nghi ngờ có tách thành động mạch chủ : • Cho bệnh nhân thở O2 bằng mặt nạ nếu cần thiết.
• Đặt 2 ống cannun cỡ nòng lớn và xét nghiệm phản ứng chéo 6U ( thông báo cho ngân hàng máu về chẩn đoán nghi ngờ)
• Sử dụng morphine và titrate tĩnh mạch dựa trên đáp ứng (± thuốc chống nôn).
• Liên lạc ekip tim và bác sĩ tim ở giai đoạn sớm.
• Đặt một đường dẫn vào động mạch (thường là động mạch quay phải) và thảo luận với nhóm chuyên gia về cách kiểm soát huyết áp (vd: tiêm labetalol)
• Tiến hành kiểm tra sâu hơn theo tư vấn của chuyên gia và các nguồn lực sẵn có ( chụp ĐM chủ, siêu âm tim, CT scan, MR
• TTĐMC loại A thường điều trị bằng phẫu thuật, loại B thường điều trị bằng thuốc.
Đường hô hấp • • • • • • • • • •
Nhiễm trùng (URTI, viêm phổi, lao, áp-xe phổi) Ung thư (phế quản hoặc thanh quản) Giãn phế quản
Phù phổi Thuyên tắc phổi
Vỡ phình động mạch chủ (lỗ rò động mach chủ - khí quản) Thuốc (Vd: warfarin, heparin)
Di truyền (eg Haemophilia, Christmas disease) Vết thương hở hoặc kín
Hội chứng phổi thận (Goodpasture),u hạt Wegenr
Tim mạch
Rối loạn đông máu Chấn thương Khác
94
Ho ra máu
Ho ra máu có thể là biến chứng chính hoặc biến chứng duy nhất của bệnh nhân khi đến gặp bác sĩ tim mạch.
Nguyên nhân gây ho ra máu
Biểu hiện
Nhận diện chính xác về các đặc trưng và mức độ bệnh (vd: các vệt đỏ sáng hay các hạt màu nâu tối). Bệnh nhân đôi khi rất khó phân biệt giữa máu và những gì vừa bị khạc ra. Hỏi bệnh nhân về tình trạng sút cân, tiền sử dùng thuốc và hút thuốc lá.
Xét nghiệm chẩn đoán
• Lấy máu để xét nghiệm công thức máu(FBC), đông máu, U&E, LFTs. • Đệ nghị “Group and Save” nếu có dấu hiệu xuất huyết nghiêm trọng • Nếu SpO2 <94% đường thở, hoặc bệnh nhân có phổi tắc nghẽn mạn
tính (COPD), kiểm tra khí máu đông mạch (ABG). • Tiến hành X-quang phổi và ECG.
• Xét nghiệm nước tiểu -nếu shock cần đặt catheter và kiểm soát đầu ra. • Thu thập mấu đờm, kiểm tra, nuôi cấy và đánh giá vi thể.
• hành các xét nghiệm sâu hơn theo hướng của chẩn đoán tiềm năng.
Điều trị
• Đường dẫn khí : làm sạch và giữ thông (ho có kiểm soát/ hút dịch). Đeo mặt nạ dưỡng khí và thắt nút nếu duy trì đường thở hoặc đặt ống nội khí quản. Trong khi chuẩn bị cho thao tác này, nghiêng xe đẩy sao cho đầu bệnh nhân chúc xuống dưới.
• Thở: Cho thở O2 để duy trì độ bão hòa ở 94-98%. Nếu thông khí không có tác dụng, hỗ trợ thêm túi và mặt nạ, hoặc ống khí quản • Tuần hoàn: đặt cannun tĩnh mạch có nòng rông (14G) (đặt 2 ống nếu
có giảm thể tích). Sử dụng các yếu tố dịch/ máu/ chất đông máu theo tình huống lâm sàng cụ thể.(tr.172).
Điều trị tiếp tục
Bắt đầu các phương pháp điều trị đặc hiệu giải quyết các nguyên nhân cơ bản đe dọa đến tính mạng (vd :LVF,PE, nhiễm trùng, bệnh đông máu). Trong trường hợp có ho ra máu nhiều, cần tiến hành khám và điều trị sâu hơn. Nếu bệnh nhân ổn định và chỉ có 1 chút vết máu trong đờm, có thể chỉ cần khám và cho bệnh nhân ngoại trú.