Huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi là các biểu hiện khác nhau của cùng một cơ chế và sinh lý bệnh học, khi đông máu bất thường xảy ra ở cách tĩnh mạch chân hoặc hỗ chậu. Cục máu đông sau đó có thể vỡ và bong ra từ thành các tĩnh mạch nêu trên, di chuyển đến phổi và tắc lại ở phổi. HKTMS không được điều trị liên quan đến 1-2% các trường hợp tử vong do thuyên tắc phổi. Khoảng một nửa các bệnh nhân HKTMS sẽ tiếp tục phát triển hổi chứng hậu huyết khối, với đau nhức suốt đời và sưng tấy ở chân.
Các yếu tố nguy cơ
• Vừa phấu thuật (khi có gây mê toàn thân, đặc biệt là phẫu thuật chỉnh hỉnh, ổ bụng, cột sống hoặc sản khoa)
• Vừa nhập viện • Đang mắc ung thư • Nằm liệt giường. • Nhiễm trùng huyết
• Sử dụng các thuốc đường tĩnh mạch (nếu tiêm vào tĩnh mạch đùi). • Mang thai/ khối u tử cung
• Không thể cử động, chẳng hạn do gãy xương có nạng và bó bột. • HKTMS hoặc thuyên tắc phổi trong quá khứ
• Hội chứng tăng đông (Thrombophilia) hoặc tiền sử gia đình về HKTMS
Đặc điểm lâm sàng
HKTMS điển hình gây đau chân, sưng tấy, vùng sưng ấm và đau khi ấn vào, giãn tĩnh mạch bề mặt ở chân bị ảnh hưởng. Những dấu hiệu kể trên không đặc hiệu và ít khi quan sát thấy. Các huyết khối nhỏ hoặc tắc tĩnh mạch bán phần có thể hoàn toàn không gây ra triệu chứng gì. Nếu chỉ dựa trên tiền sử và khám lâm sàng thì cũng không thể loại trừ hoàn toàn HKTMS – do đó nếu nghi ngờ có HKTMS, cần xét nghiệm thêm. Xét nghiệm để phát hiệm thuyên tắc phổi (chứ không phải cho HKTMS) nếu bệnh nhân có nhịp tim nhanh, thiếu oxy máu, tăng nhịp hô hấp,hoặc khó thở (tr.120).
Chẩn đoán phân biệt
• Rách cơ: thường bộc phát đột ngột.
• Rò nang Banker : cũng bộc phát đột ngột. • Viêm mô bào hoặc các bệnh nhiễm trùng khác
Xét nghiệm chẩn đoán và điều trị
• Ghi lại nhịp tim, nhịp thở, huyết áp, SpO2 và đo nhiệt độ.
• Thu thập tất cả các thông tin về tình trạng bệnh hiện nay và trong quá khứ, phẫu thuật vừa trải qua, tình trạng du lịch và tiền sử gia đình. • Kiểm tra chân bị ảnh hưởng để tìm các dấu hiệu của đa huyết, độ mịn
của tĩnh mạch sâu, sưng (đo cả 2 chân, tại điểm cách mỏm xương chày 10cm), phug và giãn tĩnh mạch dưới da.
• Thực hiện tất cả các xét nghiệm kiểm tra các dấu hiệu thuyên tắc phổi hoặc ung thư.
• Tính toán thang điểm đánh giá lâm sàng. Bảng điểm Wells (bảng 3.5) được dùng để đưa ra dự đoán xác suất lâm sang phổ biến nhất. • Xét nghiệm FBC, CRP, U&E, đường máu.
• Xét nghiệm D-dimer nếu điểm Wells cho thấy ít khả năng xảy ra huyết khối tĩnh mạch sâu (<3 điểm).
• Nếu D-dimer bình thường ít khả năng xảy ra HKTMS, ta có thể loại trừ HKTMS
Bảng 3.5 Đánh giá xác xuất lâm sàng Wells cho HKTMS
Đặc điểm lâm sàng
Ung thư (điều trị trong 6 tháng gần đây hoặc chăm sóc giảm nhẹ) Liệt, liệt nhẹ, bó bột không cử động được chân
Nằm liệt giường >3 ngày hoặc phẫu thuật lớn <12 tuần
Đau khu trú khi ấn vào một số điểm trên đường đi của tĩnh mạch sâu Sưng toàn bộ chân Sưng bắp chân >3cm so với bình thường
Phù ấn lõm (lớn hơn so với chân bình thường)
Giãn tĩnh mạch bề mặt (dạng không đơn thuần non-varicose) Đã từng mắc HKTMS
Nghiêng về chẩn đoán khác hơn là HKTMS
Total score < 3 means DVT is ‘unlikely’. Score of 3 or more signifies DVT is ‘likely’.
Điểm 1 1 1 1 1 1 1 1 1 -2 119
Thang điểm Wells không được thiết kế cho người tiêm chích hoặc phụ nữ có thai, tuy nhiên cả hai đối tượng trên đều có nguy cơ mắc HKTMS cao. Đối với những bệnh nhân này, luôn luuon siêu âm. Tất cả các bệnh nhân có điểm Wells 3 hoặc D-dimer cao cần được siêu âm lại. Nếu kết quả siêu âm toàn bộ chân (đùi, khoeo, và tĩnh mạch bắp chân) bình thường,có thể loại trừ HKTMS ngay. Nếu chỉ thực hiện siêu âm đùi (các tĩnh mạch đùi và khoeo),ta chỉ có thể loại trừ HKTMS khi hai kết quả siêu âm đều bình thường, (mỗi lần cách nhau 1 tuần).
Tất cả các bệnh nhân có điểm cần được chống đông máu bằng thuốc LMWH trong khi chờ siêu âm ngoại trú.
Bệnh nhân được chẩn đoán với HKTMS ở bắp chân hay đùi được điều trị bằng LMWH , xuất viện và cấp thuốc dùng trong 1 tuần, tái khám để điều trị chống đông máu, và theo dõi ngoại trú. Dặn dò bệnh nhân tái khám ngay lập tức nếu có biểu hiện khó thở hoặc đau ngực.
Huyết khối tĩnh mạch sâu chi trên
Phần lớn thấy ở các bệnh nhân đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc ống dài, thường dùng trong hóa trị. HKTMS chi trên cũng có thể liên quan đến chứng đa huyết và sưng tay hoặc mặt. Nếu nghi ngờ, cần siêu âm tĩnh mạch cánh tay và cổ, hoặc CT scan có thuốc cản quang.
Viêm tắc tĩnh mạch nông
Bệnh nhân xuất hiện một vùng da căng và đau. Chẩn đoán lâm sàng được đưa ra khi thấy một tĩnh mạch cứng và căng, có ban đỏ DEEP VENOUS THROMBOSIS
nằm phía trên. Bệnh này có thể xuất hiện đồng thời với HKTMS.Các khối máu đông ở các tĩnh mạch nông cũng có thể theo máu di chuyển vào các tĩnh mạch sâu. Nếu có bất kỳ nghi ngờ về HKTMS, xét nghiệm bằng protocol HKTMS. Nếu không có nghi ngờ nêu trên, điều trị với NSAID. Sắp xếp lịch tái khám trong phòng cấp cứu, phòng khám y tế hoặc bác sĩ đa khoa.
Bảng 3.6 Đánh giá xác xuất lâm sàng Wells cho TTP 120