Suy tim phía bên trái làm tăng áp suất cuôi kỳ tâm trương của thất trái, gây tăng áp suất thủy tĩnh trong các mao mạch của phổi. Dịch tràn từ các mô của phổi (ngoài các mạch máu) nhanh hơn khả năng thoát dịch của hệ hạch bạch huyết.
Nguyên nhân của phù phổi do tim
Thường là biến chứng của nhồi máu cơ tim và thiếu máu cơ tim, hoặc do bộc phát của các bệnh tim đã mắc trước đó (vd : cao huyết áp, các bệnh về van động mạch chủ hoặc van hai lá). Các nguyên nhân khác bao gồm :
• Loạn nhịp tim. • Hỏng van tim nhân tạo. • Thông liên thất. • Bệnh cơ tim.
• Các thuốc gây co cơ âm tính (vd thuốc chẹn Beta). • Viêm cơ tim cấp tính.
• U niêm mạc tâm nhĩ trái (gây ngất, sốt, tăng ESR, nhưng rất hiếm gặp).
• Các bệnh màng ngoài tim.
Tiền sử bệnh bệnh thường xảy ra đột ngột. Chứng khó thở và hoảng hốt thường gây khó cho việc thu thập thông tin về lịch sử bệnh. Cần tìm ra khoảng thời gian bị bệnh và liệu có bất cứ cơn đau ngực nào xảy ra không? Kiểm tra các thuốc mà bệnh nhân đang dùng/dị ứng và các phương thức điều trị khẩn cấp nào đã được thực hiện trước khi vào viện.
Khám lâm sàng Thường cho thấy bệnh nhân đang lo lắng, nhịp thở nhanh, tim đập nhanh. Nếu có phù phổi nghiêm trọng, bệnh nhân có thể tím tái, ho ra đờm màu hồng nổi nhiều bọt và không thể nói được. Kiểm tra mạch và huyết áp, nghe tim để kiểm tra xem có tiếng thổi và tiếng tim T3/T4 của nhịp nhanh gallop hay không? Tìm xem JVP có tăng hay không (đây cũng là 1 đặc điểm của thuyên tắc phổi và ép tim). Nghe hai phế trường sẽ phát hiện ra tiếng ran ẩm nhỏ hạt khi hít vào (tiếng lép bép ngắt quãng) giới hạn ở đáy phổi hoặc lan rộng. Tiếng Wheeze có thể xuất hiện lấn át tiếng ran. Phù phổi do tim có thể liên quan đến việc giảm cung lượng tim (đôt mồ hôi, chân tay lạnh và xanh xao). Nghĩ tới chẩn đoán khác nếu chân tay bệnh nhân ấm, hồng hào.
Xét nghiệm chẩn đoán
Cần bắt đầu điều trị trước khi hoàn thành các xét nghiệm :
• Gắn monitor tim và kiểm tra SpO2 bằng máy đo oxy dựa trên nhịp đập • Làm ECG. Kiểm tra xem có loạn nhịp tim, trục điện tim lệch trái, phì đại
thất trái, blocks nhánh trái, NMCT vừa xảy ra hoặc đang xảy ra. • Lấy máu để xét nghiệm U&E, đường máu, FBC, troponin.
• Nếu rất yếu hoặc SpO2<94% khí thở cần làm khí máu động mạch (ABG).
• Thu thập hồ sơ bệnh án/ECG của bệnh viện cũ.
• Chụp X-quang ngực và tìm kiếm các đặc trưng của phù phổi do tim: • upper lobe diversion (distension of upper pulmonary veins) • Tim to (giãn buồng thất trái và/hoặc nhĩ trái)
• Các đường Kerley A,B và C ở vách thùy. • Lỗ rò dịch nội thùy
• Các viền quanh phế quản/mạch máu và các nốt li ti. • Tràn dịch màng phổi
• Hình ảnh rốn phổi cánh dơi. CHAPTER 3 Medicine
101
Điều trị khẩn cấp.
Thực hiện các thao tác sau đây trong những phút đầu tiên: • Kiểm tra sự thông thoáng của đường thở
• Kéo lưng xe đẩy về phía trước để bệnh nhân ở tư thế ngồi và hỗ trợ tư thế bằng đệm nếu cần thiết
• Cung cấp oxy lưu lượng cao bằng mặt nạ vừa-chặt
• Nếu huyết áp tâm thu >90mmHG, sử dụng 2 viên Glyceryl trinitrate (GTN) đặt dưới lưỡi (800mcg) và bắt đầu truyền tĩnh mạch GTN, bắt đầu tại 10mcg/phút. Vài phút tăng liều một lần dựa theo đáp ứng lâm sàng (cần theo dõi huyết áp sát sao, chăm sóc đặc biệt để tránh huyêt áp tăng cao). Ngoài ra có thể lựa chọn GTN uống (3-5mg) • Sử dụng furosemide tình mạch 50mg. Có thể cần sử dụng những
liều lớn ở những bệnh nhân vừa sử dụng furosemide qua đường uống.
• Nếu bệnh nhân có đau ngực hoặc suy kiệt, sử dụng liều opioid truyền tĩnh mạch có chuẩn độ rất nhỏ (kèm chống nôn). Không sử dụng ipioid ở các bệnh nhân lơ mơ ngủ, lú lẫn hoặc kiệt sức vì nó có thể gây ngừng thở.
• Xem xét đặt dẫn lưu bàng quang bằng catherter và theo dõi nước tiểu • Điều trị các nguyên nhân cơ bản và các vấn đề liên quan (loạn nhịp tim,
NMCT, sốc tim, hỏng van tim nhân tạo cấp tính)
Theo dõi SpO2 và các đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân với các điều trị ban đầu này. Tình trạng có thể được cải thiện nhanh chóng do mạch giãn và giảm tiền tải của tim. Nếu tình trạng của bệnh nhân không được cải thiện, cần kiểm tra lại khí máu động mạch và xem xét: • Thông khí đường thở không xâm nhập (thở áp lực dương liên tục
CPAP hoặc thở áp lức dương liên tục 2 mức BiPAP). Thông khí không can thiệp (NIV) an toàn đối với các bệnh nhân phù phổi do tim cấp và tránh không phải dùng nội thông khí quản.
• Nếu bệnh nhân bị tăng huyết áp cần chuyển tới phòng chăm sóc đặc biệt để điều trị sốc tim (tr.77). Có thể cần đặt một đường dẫn trong lòng động mạch, catheter Swan–Ganz và dùng các thuốc hỗ trợ co bóp tim (dobutamine). Siêu âm tim có thể giúp phát hiện hở/rò van tim hoặc vách tim và dẫn hướng cho điều trị.
• Nhanh chóng đặt nội thông khí quản trong trường hợp phù phổi do tim gây ra tụy tim. Ngưng nitrates trước khi thực hiện gây mê và chuẩn bị sẵn sàng thuốc co mạch và dịch truyền (pressors± fluids) ngay sau khi thuốc gây mê hoạt động (post-induction).
Hỏng van tim nhân tạo
Luôn nghĩ tới hỏng van tim ở bệnh nhân lắp van tim nhân tạo, với rất nhiều loại thiết kế van tim đang được sử dụng phổ biến. Tất cả chúng đều liên quan tới một số rủi ro (vd: tắc mạch, suy tim,nghẽn tim, nhiễm trùng, xuất huyết khi dùng thuốc chống đông), và các rủi ro này thay đổi tùy theo loại van tim..Hỏng van hai lá hoặc van động mạch chủ nhân tạo dẫn tới bộc phát phù phổi đột ngột,nghe được tiếng thổi tim lớn. Tình trạng bệnh nhân có thể xấu đi nhanh chóng và không đáp ứng với các điều trị bằng thuốc tiêu chuẩn. Cấp cứu hồi sức như mô tả ở trên. Chụp X-quang ngực sẽ cho thấy hình ảnh của van tim nhân tạo ± phù phổi. Liên hệ khẩn cấp với đội ngũ chuyên khoa(đội chăm sóc đặc biệt, bác sĩ tim mạch và bác sĩ phẫu thuật Tim Lồng Ngực). Siêu âm tim qua thành ngực hoặc qua khí quản khẩn cấp để khẳng định lại chẩn đoán. Trường hợp này đòi hỏi phải thay van ngay lập tức.
102