Cần ghi nhớ những điều sau khi xử trí bệnh nhân cao huyết áp tại phòng cấp cứu:
• Hầu hết các bệnh nhân cao huyết áp không có triệu chứng. • Cao huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng đối với các bệnh tim
mạch và đột quỵ
• Hầu hết các bệnh nhân cao huyết áp ở phòng cấp cứu không cần bất kì hình thức can thiếp cấp cứu hay điều trị nào, mà cần được các nhân viên y tế theo dõi thận trọng
• Không bao giờ tiến hành can thiệp mà chỉ dựa trên những số đo huyết áp tăng đơn thuần (mà không kèm theo các triệu chứng và dấu hiệu khác)
Tiếp cận bệnh nhân
Tiếp cận các bệnh nhân mắc cao huyết áp như sau :
• Những bệnh nhân không có tiền sử mắc cao huyết áp, không có các yếu tố đáng lưu ý hay tiền sử của các bệnh khác (vd: tiểu đường, bệnh về các mạch máu ngoại vi, thiếu máu cơ tim hay đột quỵ)- cần được theo dõi và kiểm tra bởi các bác sĩ đa khoa.
• Những bệnh nhân đã mắc cao huyết áp và đang điều trị - theo dõi và kiểm tra bởi bác sĩ đa khoa.
• Những bệnh nhân có dấu hiệu tổn thương cơ quan đích (vd: phì đại thất trái, các thay đổi ở thận,suy thận) – chuyển tới các nhóm các bác sĩ.
• Các bệnh nhân cao huyết áp có liên quan tới đau,co thắt mạch (ví dụ: thuyên tắc phổi cấp) hoặc đột quỵ - điều trị các nguyên nhân cơ bản nếu có thể. Không can thiệp ở bệnh nhân đột quỵ do cao huyết áp, trừ khi dưới sự hướng dẫn của các chuyên gia về não hoặc đột quỵ.
• Các bệnh nhân cao huyết áp có các triệu chứng và dấu hiệu trực tiếp rõ ràng, cần liên hệ ngay với hội đồng y tế và xem xét thời điểm can thiệp thích hợp (xem ở dưới)
Cao huyết áp vừa phải (Tâm trương 100–125mmHg)
Cần chắc chắn bệnh nhân có cao huyết áp và có đang dùng thuốc điều trị hay không. Kiểm tra các thay đổi ở thận và dấu hiệu của các bệnh về não do cao huyết áp. Tiến hành xét nghiệm nếu cần thiết (U&E, xét nghiệm nước tiểu, CXR, ECG). Các bước tiếp theo sẽ tùy thuộc vào huyết áp và tình huống cụ thể. Nếu huyết áp tăng cao vừa phải (tăng huyết áp tâm trương :110-125 mmHg) và bệnh nhân không có triệu chứng,chuyển tới đội ngũ chăm sóc y tế. Nếu bệnh nhân không có triệu chứng với kết quả xét nghiệm và chức năng thận bình thường, chỉ cần theo dõi bởi bác sĩ đa khoa.
Cao huyết áp nặng (huyết áp tâm trương >125mmHg)
Các bệnh nhân có huyết áp tâm trương >125 mgHg cần được xử lý nhanh chóng. Cần rà soát các dấu hiệu về bệnh não do cao huyết áp: đau đầu, chóng mặt, nôn, lú lẫn, các thay đổi ở thận ( chảy máu, tiết dịch, phù gai thị), các cơn đau, dấu hiệu thần kinh khu trú, giảm nhận thức. Cần hỏi bệnh nhân về các loại thuốc gây nghiện vừa uống (vd : thuốc lắc hoặc cocaine – trang 214 & 215)
Khám, kiểm tra
Đặt cannun tĩnh mạch và lấy máu để xét nghiệm U&E, creatinine và đường huyết. Tiến hành chụp X-quang ngực, ECG, và xét nghiệm nước tiểu. Nếu có giảm khả năng nhận thức, các dấu hiệu khu trú, hoặc các nghi ngờ lâm sàng khác về việc tăng huyết áp là kết quả thứ phát của đột quỵ hoặc chảy máu nội sọ, cần chụp CT scan ngay lập tức.
Xử trí đối với bệnh nhân
• Chuyển các bệnh nhân có huyết áp tâm trương >125 mmHg hoặc dấu hiệu bệnh não do cao huyết áp đến hội đồng y khoa. Không điều trị cấp cứu cho đến khi có sự hỗ trợ của bác sĩ chuyên khoa. Có nguy cơ biến chứng rất cao (đột quỵ hoặc nhồi máu cơ tim) nếu huyết áp giảm mạnh đột ngột. Có thể tương đối hợp lí nếu bắt đầu điều trị chống tăng huyết áp bằng thuốc uống sử dụng thuốc chẹn Beta (vd: atenohol hoặc labetalol) hoặc thuốc chẹn kênh Calcium (vd: nifedipine)
• Nếu đáp ứng điều trị (điều trị phù hợp), bắt đầu tiêm tĩnh mạch với sodium nitroprusside, labetalol hoặc GTN kết hợp theo dõi huyết áp liên tục thông qua một đường động mạch và chuyển bệnh nhân tới khoa theo dõi đặc biệt hoặc khoa điều trị và hồi sức tích cực. Sodium nitroprusside có thời gian bán thải rất ngắn (1-2 phút) và là thuốc gây giãn mạch ở cả động mạch và tĩnh mạch. Tiêm labetolol tĩnh mạch thường được sử dụng nếu nghi ngờ có tách thành động mạch chủ (tr.92) hoặc u tế bào ưa Chrome. • Các thuốc chẹn Beta chống chỉ định với cao huyết áp do cocaine,
amphetamine hoặc các thuốc kích thích hệ thần kinh giao cảm (tr.215) do hiệu ứng chẹn Beta triệt tiêu nhân tố chống lại hoạt động của thụ thể α-adrenergic, gây ra tăng huyết áp ngược và giảm dòng chảy trong động mạch vành.
Cao huyết áp ở phụ nữ mang thai
Tăng huyết áp có thể là một phần của sản giật hoặc tiền sản giật (xem b p.592). Tiền sản giật được chẩn đoán khi có ít nhất 2 dấu hiệu sau đây: tăng huyết áp (> 140/90), protein niệu và phù nề. Bênh có thể đi kèm với tan máu,chỉ số xét nghiệm chức năng gan tăng cao (LFTs), tiểu cầu thấp (hội chứng HELLP). Kiểm tra hàm lượng protein trong nước tiểu và FBC trong máu, LFT, tiểu cầu, và xét nghiệm đông máu. Liên hệ sự giúp đỡ của các bác sĩ sản khoa. Sản giật được chẩn đoán khi bộc phát các cơn động kinh mal lớn sau 20 tuần mang thai, và có tỷ lệ tử vong cao.
92