Cơn hen cấp tính: Điều trị
ACUTE ASTHMA: MANAGEMENT
• 108
•
•COPD
•Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) đặc trưng bởi tắc nghẽn thông khí phổi mãn tính do luồng khí thở ra bị chặn,phù niêm mạc, nhiễm trùng,co thắt khí quản và co thắt cơ trơn của khí quản gây giảm độ đàn hồi của phôi. Hút thuốc là nguyên nhân chính của bệnh, các nguyên nhân khác là hen mãn tính, thiếu men alpha-1 antitrypsin và nhiễm trùng mãn tính (vd: giãn phế quản).
•Lịch sử bệnh
•Bệnh nhân thường phản ánh về khó thở khi gắng sức, ho, và có đờm. Cần hỏi bệnh nhân về:
• Các điều trị hiện tại bao gồm :thuốc hít (inhalers), steroids, kháng sinh, thuốc theophylline, các thuốc khí dung, thuốc giảm đau chứa thuốc phiện (opiate) và oxy liệu pháp tại nhà.
• Bệnh sử quá khứ: hỏi bệnh nhân về các lần nhập viện trước và bệnh nhân có nhiều bệnh kết hợp hay không?
• Thử mức gắng sức : Bệnh nhân có thể đi bộ trên bề mặt phẳng bao xa mà không dừng nghỉ? Có thể leo bao nhiêu bậc thang? Họ có ra khỏi nhà được hay không?
• Bệnh sử hiện tại : hỏi bệnh nhân có thở khò khè hay khó thở không, thể tích và màu sắc của đờm/dịch. Các chấn thương ngực, các vấn đề ổ bụng và các nhiễm trùng khác có thể gây ra mất bù hô hấp.
• Đọc lại các có ghi chép của bệnh viện trước: có đánh giá ICU nào trước không? Đã có tư vấn về hô hấp khi tiến hành ICU không?
•Khám lâm sàng
•Kiểm tra các triệu chứng sau đây: khó thở, thở nhanh, sử dụng cơ hô hấp phụ và môi mím hay không? Tìm dấu hiệu căng phồng phổi quá mức( 'lồng ngực hình thùng – barrel chest'),nghe phổi để xem có tiếng ran rít cục bộ hoặc tiếng ran to hạt (có dịch tiết trong đường hô hấp) hay không? Tình trạng tím tái, thừa máu (do đa hồng cầu thứ cấp) và suy tim phải (bệnh tâm phế mạn) chỉ ra bệnh đã vào giai đoạn nặng. Cần chú ý tìm dấu hiệu của tăng thán huyết: run rẩy, mạch dội ( bounding pluse), giãn mạch ngoại biên,buồn ngủ, hoặc lú lẫn. •Kiểm tra các dấu hiệu về nguyên nhân gây khó thở cấp tính khác, đặc biệt là: suyễn (tr.104), phù phổi (tr.100), tràn khí màng phổi (tr.114), PE (thuyên tắc phổi)(tr.120). Hãy nhớ rằng các bệnh nói trên có thể xảy ra đồng thời với COPD.
•Xét nghiệm chẩn đoán
• Đo SpO2, tần số hô hấp, nhịp tim, huyết áp, thân nhiệt, lưu lượng đỉnh . • X quang ngực (kiểm tra tràn khí màng phổi, căng phồng phổi, bóng khí phổi
hoặc trán máu màng phổi) • ECG.
• Khí máu động mạch (hoặc mao mạch), ghi nhận FiO2. Sử dụng pCO2 để dẫn hướng điệu trị bằng liệu pháp O2.
• Xét nghiệm FBC, U&E, đường máu,đo nồng độ theophylline , nếu nghi ngờ viêm phổi và/hoặc sốt thì cần cấy máu,CRP,và làm kháng nguyên phế cầu khuẩn.
• Lấy đờm để phân tích hiển vi và cấy đờm nếu có mủ. •Điều trị
•Thở O2 - nhớ rằng điều trị tăng thán huyết với O2 tương đối phức tạp. Mục đích là để duy trì SpO2 88-92% mà không làm kết tủa toan hô hấp hoặc không làm tăng tình trạng thừa CO2 trong máu (xem Oxy tr.95, phần khí máu động mạch,tr.98). Nếu bệnh nhân được chẩn đoán với COPD và ngủ gà gật hoặc có tiển sử suy hô hấp có tăng CO2 máu, bắt đầu sử dụng FiO2 28% qua mặt nạ Venturi và đo khí máu động mạch. Từ từ tăng FiO2 (đồng thời lấy mẫu AGB liên tục) cho đến khi FiO2 tối thiểu đạt SpO2 88-92%. Giảm nồng độ oxy hít vào nếu SpO2> 92%.
• 109
• Sử dụng thuốc giãn tĩnh mạch và steroids
• Khí dung salbutamol 5mg hoặc terbutaline 5–10mg. • Cân nhắc dùng thêm khí dung ipratropium 0.5mg.
• Dùng O2 để khí dung nếu bệnh nhân không mắc tăng thán huyết hoặc COPD nhiễm toan. Nếu bệnh nhân mắc các bệnh này cần khí dung bằng khí nén, bổ sung oxi qua cannun mũi ở liều 1-4L/phút. • Sử dụng steroids (vd: uống prednisolone 30mg or hydrocortisone
tĩnh mạch 100mg)
• Các thuốc điều trị khác
• Sử dụng thuốc kháng sinh (vd: amoxicillin, tetracycline, hoặc clarithromycin) nếu bệnh nhân cho biết mủ trong đờm tăng hoặc có các dấu hiệu về tràn máu màng phổi và/hoặc đông đặc phổi trên X- quang ngực.
• Cân nhắc dùng saminophylline or salbutamol tĩnh mạch nếu đáp ứng không tốt với các thuốc khí dung giãn phế nang.
• Cân nhắc dùng naloxone nếu bệnh nhân đang sử dụng giảm đau nhóm opiods (nhóm này có thể gây ra suy kiệt hô hấp)
• Xem hướng dẫn NICE về COPD, 2010 (www.nice.org.uk). • Thông khí (thở máy) không xâm nhập (NIV)
• NIV được khuyến cáo là điều trị ban đầu chuẩn cho suy thông khí có tăng thán huyết trong các đợt cấp của COPD. NIV cải thiện các số đo khí máu trong phòng cấp cứu, giảm tỉ lệ đặt nội khí quản, giảm tỷ lệ tử vong và thời gian nằm viện.
• NIV có hai dạng là CPAP và BiPAP (có thể phù hợp để điều trị suy hô hấp loại II trong COPD hơn). Cả CPAP và BiPAP đều được sử dụng để điều trị phù phổi do tim cấp tính. Bệnh nhân bị ngưng thở lúc ngủ có thể dùng CPAP vào ban đêm. Khí thở áp lực dương được cấp thông qua một mặt nạ dính chặt, có kích thước điều chỉnh sao cho vừa với bệnh nhân. Giữ các bệnh nhân tỉnh táo, và vừa với mặt nạ đang đeo.
• Không giống như đặt nội khí quản, NIV không bảo vệ đường hô hấp. Vì vậy, chống chỉ định các bệnh nhân bị hôn mê và nôn mửa,chống chỉ định tuyệt đối bao gồm ngưng thở và tim ngừng đập. Tràn khí màng phổi sẽ biến thành một tràn khí màng phổi áp lực khi điều trị bằng NIV. Kích động/Lay động mạnh có thể làm cho NIV trở nên không hiệu quả.
• Bệnh nhân cần luôn luôn được chăm sóc bởi đội ngũ nhân viên đã quen thuộc với máy thở và mặt nạ, trong phòng hồi sức. • Bắt đầu BiPAP: đặt IPAP 10cmH2O và EPAP 5cmH2O và chuẩn độ tăng dần:
• Điều trị tăng thán huyết, tằng IPAP khoảng 2cm mỗi lần. • Điều trị thiếu oxi máu dai dẳng, tăng IPAP và EPAP 2cm mỗi lần. • IPAP/EPAP lớn nhất là 25/15cmH2O.
• Đối với CPAP, bắt đầu điều trị ở mức 5–8cmH2O.
• 110
• Viêm phổi
• Viêm phổi bao gồm các triệu chứng và dấu hiệu của nhiễm trùng đường hô hấp dưới (khó thở, ho có đờm, sốt) thường xuất hiện cùng cùng các bất thường trên X-quang ngực. Viêm phổi do khuẩn Pneumocystis không gây ra thay đổi hoặc thay đổi rất in trên phim X-quang. Nghĩ tới viêm phổi ở bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết hoặc đột nhiên rơi vào trạng thái lú lẫn.
• Nguyên nhân
• Vi khuẩn (chiếm 80-90% trường hợp) Streptococcus pneumoniae là loại khuẩn phổ biến nhất gây bệnh viêm phổi ở cộng đồng. Những vi khuẩn khác bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella, Chlamydia psittaci, Staphylococcus aureus (có thể gây viêm phổi tối cấp ở bệnh nhân mắc cúm). Viêm phổi do nhiễm vi khuẩn gram âm và kỵ khí rất hiếm. Luôn kiểm tra xem bệnh nhân có mắc lao hay không, đặc biệt là những người nghiện rượu mãn tính,mức sống thấp, những người nhập cư và những người từng du lịch đến các nước đang phát triển, hoặc những ai không tiêm phòng lao. Các bệnh suy giảm miễn dịch (ví dụ như HIV, điều trị steroid) làm tăng nguy cơ mắc lao và viêm phổi khuẩn.
• Virus (chiếm 10-20%) chủ yếu là vi khuẩn cúm A&B, vi rút hợp bào hô hấp (RSV), các trường hợp hiếm gặp do virus thủy đậu và hội chứng SARS
• Rickettsial (chiếm 1%) Hiếm gặp, Coxiella burnetti.
• Dấu hiệu và triệu chứng
• Sốt, ho, và có đờm là những triệu chứng phổ biến của bệnh viêm phổi. Bệnh nhân có thể khó thở, đau ngực do màng phổi, đau cơ, rét run, hoặc ho ra máu.Một số bệnh viêm phổi không có dấu hiệu rõ ràng ở vùng ngực, ví dụ như trẻ em và thanh thiếu niên mắc viêm phổi do Mycoplasma chỉ có các triệu chứng viêm họng, đau đầu, buồn nôn, đau bụng và tiêu chảy. Legionella thường có biểu hiện khó chịu, tiêu chảy hoặc lú lẫn, đặc biệt ở người già. Viêm phổi do Pneumocystis ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch thường có ho, khó thở và thiếu oxy huyết nặng, kèm theo một số triệu chứng khác.
• Khám lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán
• Kiểm tra tần số hô hấp, nhịp tim và huyết áp.
• Khi thính chẩn có thể nghe thấy các tiếng ran hô hấp, dấu hiệu đông đặc phổi quan sát được ở <25% các trường hợp.
• Kiểm tra BMG, SpO2 (xét nghiệm khí máu động mạch nếu spO2 <94%, hoặc bệnh nhân được biết là mắc COPD).
• Đánh giá các dấu hiệu SIRS (có 2 hoặc nhiều hơn các dấu hiệu sau đây RR>20, HR>90, thân nhiệt >38.3oC hoặc <36.0oC, WCC<4 hoặc >12 × 1012/L, lú lẫn, đường máu >8.3mmol/L),nếu có các tổ hợp trên cùng với các dấu hiệu của viêm phổi chính là báo hiệu của nhiễm trùng huyết.
• Đánh giá các dấu hiệu của nhiễm trùng huyết nặng (nhiễm trùng huyết + dấu hiệu mất chức năng cơ quan nội tạng tr.59). Phụ thuộc vào máy thở, lưu lượng nước tiểu thấp, huyết áp tâm thu <90mmHg, lactat máu > 3mmol/L. Bắt đầu hồi sức bù dịch ngay khi có các dấu hiệu trên, cấy máu và sử dụng kháng sinh.
• Chụp X-quang ngực.Chú ý các mảng hoặc thùy phổi mờ đục, tổn thương dạng khối hoặc dấu hiệu “phế quản chứa hơi” (air bronchogram). Trong giai đoạn sớm của viêm phổi, phim CRX có thể không có gì bất thường.
• Cấy máu, cấy đờm và làm xét nghiệm kháng thể phế cầu khuẩn CHAPTER 3 Medicine
pneumococcus qua nước tiểu hoăc khuẩn Legionella •
Bảng 3.4
Thang điểm CURB-65 đánh giá viêm phổi
Lú lẫn
Urea >7mmol/L Tần số hô hấp 30/phút
Huyết áp thấp (tâm thu <90mmHg hoặc tâm trương 60mmHg) Tuổi 65 Score 1 1 1 1 1 • 111
Đánh giá: nhập viện hay xuất viện
Một số bệnh nhân bị bệnh 'nhẹ',môi trường sống tốt, và không mắc các bệnh khác có thể được xuất viện một cách an toàn với thuốc kháng sinh thích hợp (ví dụ như amoxicillin 0.5-1g đường miệng tds), thuốc giảm đau đơn giản để giảm đau màng phổi,hỗ trợ thở sâu/ ho và dưới sự theo dõi của bác sĩ đa khoa.
Bệnh nhân có điểm CURB-65 3 là dấu hiệu viêm phổi nặng có nguy cơ tử vong cao; những người ở mức 2 điểm có nguy cơ tử vong trung bình và cần được xem xét điều trị nội trú hoặc ngoại có giám sát của bệnh viện; bệnh nhân có điểm CURB-65 bằng 0 hoặc 1 có nguy cơ tử vong thấp và có thể cho điều trị tại nhà (www.brit-thoracic.org.uk; xem Bảng 3.4).
Điều trị
Đối với bệnh nhân được xuất viện
Cấp các thuốc giảm đau đơn giản, kháng sinh uống, và hẹn lịch theo dõi. Đối với các bệnh nhân cần nhập viện nhưng không quá nặng:
Bắt đầu điều trị kháng sinh qua đượng miệng hoặc tĩnh mạch, như sau • Uống Amoxicillin 0.5–1g PO 3 lần/ngày + erythromycin PO 500mg 4 lần/ngày (hoặc clarithromycin 500mg 2 lân/ngày). • Hoặc nếu cần phải điều trị qua đường tĩnh mạch: tiêm ampicillin
500mg 4 lần/ngày + tiêm erythromycin 500mg 4 lần/ngày (hoặc clarithromycin 500mg 2 lần/ngày). Áp dụng hướng dẫn của bệnh viện địa phương.
• Theo dõi SpO2 và cung cấp O2 dựa theo đó. • Sử dụng các thuốc giảm đau đơn giản.
Bệnh nhân có nhiễm trùng huyết vừa và nặng (tr.59)
Bắt đầu truyền tĩnh mạch dạng tinh thể, cấy máu và truyền kháng sinh tĩnh mạch ngay lập tức (vd: coamoxiclav 1.2g 3 lần/ngày + clarithromycin 500mg 2 lần/ngày). Liện lạc phòng hồi sức tích cực đẻ đặt ông dẫn động mạch, tĩnh mạch trung tâm, và catheter niệu.Mục tiêu cần đạt CVP >8mmHg, MAP>65mmHg và lưu lượng nước tiểu >0.5mg/kg/h. Xem hướng dẫn về nhiễm trùng huyết tại (www. survivingsepsis.org).
Các chẩn đoán phân biệt
Các bệnh có triệu chứng giống viêm phổi bao gồm phù phổi, nhồi máu phổi, viêm mạch phổi (vd lupus ban đỏ, PAN, Churg-Strauss và Wegener),bệnh aspergillosis, viêm phế nang dị ứng, ung thư biểu mô tế bào phế nang hoăc phế quản, viêm tụy cấp, và áp xe dưới cơ hoành.