2.3.1.1. Đặc điểm chung.
Ghi nhận các đặc điểm chung của bệnh nhân bao gồm: * Tuổi: Tuổi được chia thành các nhóm tuổi
- < 20 tuổi - 21 - 30 tuổi - 31 - 40 tuổi - 41 - 50 tuổi - 51 - 60 tuổi - 61 - 70 tuổi - > 70 tuổi * Giới: Nam, nữ
* Thời gian mắc bệnh: Tính từ khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng đầu tiên hoặc từ khi bệnh nhân phát hiện ra bệnh tới khi vào viện để điều trị, thời gian mắc bệnh được chia ra
- < 1 năm - 1 - 5 năm - 5 - 10 năm - > 10 năm * Tiền sử
- Tiền sử các bệnh toàn thân như: COPD, bệnh tim mạch, đái đường, dị dạng cột sống, v.v.v
- Tiền sử bệnh lý tiết niệu: tiền sử bên thận tán và thận đối diện như các phẫu thuật hoặc can thiệp vào thận, niệu quản trước tán v.v.v.
2.3.1.2. Các triệu chứng lâm sàng
+ Đau vùng thắt lưng: đau âm ỉ, đau quặn thận + Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái rắt
+ Rối loạn thành phần nước tiểu: đái đỏ, đái đục, đái ra sỏi + Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc: sốt, mệt mỏi, chán ăn. . .
+ Các dấu hiệu thực thể: tìm các điểm đau, các dấu hiệu khám thận to
2.3.1.3. Các chỉ số toàn thân
* Đo chiều cao H (m), cân nặng W (kg) khi nhập viện, tính chỉ số khối cơ thể (body mass index: BMI) theo công thức: BMI = W/H2, phân loại theo tổ chức y tế thế giới:
- Gầy: BMI < 18,5
- Trung bình: 18,5 - 24,9 - Béo: 25 - 29,9
* Đo huyết áp (HA): đo HA bằng huyết áp kế đồng hồ và phân độ tăng HA theo quy định của tổ chức y tế thế giới và hội tăng huyết áp thế giới (WHO/ISH) năm 2003
Bảng 2.1: Phân độ HA theo hội THA thế giới năm 2003
Phân loại HA tâm thu HA tâm trương
HA tối ưu HA bình thường HA bình thường cao < 120 mmHg < 130 mmHg 130 - 139 mmHg < 80 mmHg < 85 mmHg 85 - 89 mmHg THA độ 1 (nhẹ) THA độ 2 (trung bình) THA độ 3 (nặng) 140 - 159 mmHg 160 - 179 mmHg ≥ 180 mmHg 90 - 99 mmHg 100 - 109 mmHg ≥ 110 mmHg 2.3.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng 2.3.2.1. Xét nghiệm máu.
* Huyết học: số lượng hồng cầu (HC), Huyết sắc tố (HST), Hematocrit, số lượng bạch cầu (BC), công thức bạch cầu (CTBC), số lượng tiểu cầu (TC), nhóm máu, Rh.
* Chức phận đông máu: Thời gian máu đông (MĐ), thời gian máu chảy (MC), tỷ lệ Prothrombin, APTT.
* Sinh hóa: Ure, glucose, creatinin, bilirubin, SGOT, SGPT, acid uric. Tính hệ số thanh thải Creatinin nội sinh (HSTTcrs) thông qua creatinin huyết thanh theo công thức Crockcroft và Gault áp dụng cho những BN không có suy thận hoặc suy thận độ 1 [25].
(140 - tuổi) x cân nặng (kg)
HSTTcrs = x K
Pcr (µmol/l)
K: là hệ số, K = 1,23 nếu là nam, K = 1,04 nếu là nữ - Bình thường có HSTTcrs là 120 ± 10 ml/phút/1,73m2
- Nếu HSTTcrs < 60 ml/phút/1,73m2 là suy thận. * Miễn dịch: HIV, HbsAg.
2.3.2.2. Xét nghiệm nước tiểu.
* Làm xét nghiệm 10 chỉ số nước tiểu, đánh giá số lượng HC, BC.
* Cấy khuẩn niệu và làm kháng sinh đồ nếu kết quả cấy khuẩn dương tính (≥ 105 vi khuẩn/ 1 ml nước tiểu) [132]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Cách lấy nước tiểu xét nghiệm: Lấy nước tiểu giữa dòng khi BN không mang thông tiểu.
Nếu BN mang thông tiểu lấy nước tiểu theo kỹ thuật Berggust: Kẹp thông tiểu sát miệng sáo, sát trùng thông sau đó dùng bơm tiêm có kim chọc vào thông tiểu trên chỗ kẹp để hút lấy nước tiểu xét nghiệm [13], [132].
Những BN có kết quả cấy khuẩn niệu dương tính trước tán được điều trị bằng kháng sinh theo kháng sinh đồ sau đó cấy khuẩn niệu lại tới khi nào kết quả âm tính mới tiến hành tán sỏi.
2.3.2.3. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh.
* Điện tim (ECG): đánh giá nhịp tim, những bệnh lý tim mạch kèm theo * Siêu âm: Làm siêu âm bằng máy siêu âm màu Aloka, đầu dò 3,5MHz tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện TWQĐ 108 xác định:
+ Kích thước thận: bình thường thận có kích thước dài 10,5 ± 1,5cm, rộng 4,5 ± 1,0cm và dày 4,0 ± 1,0cm
+ Độ dày nhu mô bình thường nhu mô thận dày khoảng 1cm, cao nhất là 1,5cm [3].
+ Ranh giới tủy-vỏ, hình ảnh các khối bệnh lý trong thận (khối u, áp xe), tình trạng ứ đọng dịch trong và ngoài thận (tụ máu quanh thận, dưới bao hoặc
trong thận, máu cục) những bất thường đường niệu (hẹp khúc nối, thận đôi, thận đơn độc, nang thận), các đặc điểm sỏi (vị trí, kích thước, số lượng),
+ Đánh giá tình trạng giãn đài bể thận theo 3 độ [3].
- Độ 1: phản âm trung tâm với vùng echo trống ở giữa, kích thước vùng echo trống bằng với chiều dày nhu mô, bể thận giãn nhẹ, gai thận giãn hình túi.
- Độ 2: bể thận giãn rộng, vỏ thận bị hẹp lại.
- Độ 3: Bể thận giãn to như một nang lớn, không phân biệt được bể thận và gai thận
* X quang hệ tiết niệu thẳng (phim KUB).
Chụp X quang hệ tiết niệu thẳng không chuẩn bị (phim KUB), kích thước phim 30 x 40cm, phía trên lấy hết xương sườn 11, phía dưới lấy hết bờ dưới xương mu, bóng quang X quang cách thận 1,5 m, mức độ tia thấy rõ bờ cơ đái chậu và bóng thận 2 bên, xác định các đặc điểm sỏi bao gồm [17].
+ Vị trí sỏi (cần kết hợp phim UIV) được chia ra : - Sỏi bể thận (BT) đơn thuần
- Sỏi đài thận đơn thuần: đài trên (ĐT), đài giữa (ĐG), đài dưới (ĐD), ĐT + ĐG, ĐT + ĐD, ĐG + ĐD, cả 3 đài.
- Sỏi bể thận phân nhánh vào các đài: BT + ĐT, BT + ĐG, BT + ĐD, BT + ĐT + ĐG, BT + ĐT+ ĐD, BT + ĐG + ĐD, BT + 3 đài
- Vị trí các viên sỏi nhỏ: ĐT, ĐG, ĐD, ĐT + ĐG, ĐT + ĐD, ĐG + ĐD, hoặc ở cả 3 đài
+ Kích thước sỏi (tính theo đường kính lớn nhất trên film KUB 30 x 40 cm) được chia ra:
- 20 - 30mm, - 31 - 40 mm - > 40mm.
+ Tính diện tích bề mặt sỏi (surface area: SA) theo công thức: SA = L x W x π x 0,25 trong đó [131]:
SA: diện tích bề mặt sỏi
L: chiều dài viên sỏi (lấy theo chiều dài lớn nhất) W: Chiều rộng viên sỏi
π = 3,14
Diện tích bề mặt sỏi được chia ra: - ≤ 300 mm2
- 301 - 500 mm2
- 501 - 700 mm2
- > 700 mm2 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Số lượng sỏi (tính những viên có kích thước > 4mm cần phải tán): - 1 viên
- 2 viên. - 3 viên - > 3 viên
+ Mức độ cản quang của sỏi (so với mức độ cản quang của xương sườn 12 cùng bên) được chia ra 3 mức [87]:
- Cản quang mạnh: cản quang hơn xương sườn - Cản quang trung bình : tương đương xương sườn - Cản quang kém: Kém hơn xương sườn
- Mật độ đồng đều - Mật độ không đồng đều (lỗ rỗ)[87]. + Bờ mép sỏi: - Bờ mép trơn nhẵn - Bờ mép nham nhở[87]. * Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV):
Thụt tháo trước khi chụp, chụp thận thuốc có nén với liều Telebrix 350 x 20ml tiêm tĩnh mạch chậm, chụp phim tại thời điểm 15 phút, 30 phút, 60 phút, tối đa là 120 phút sau tiêm, nếu thận ngấm thuốc tốt tiến hành thả nén và chụp một phim toàn thể ngay sau khi thả nén để đánh giá tình trạng lưu thông đường niệu.
+ Đánh giá chức năng thận :
- Chức năng thận tốt: Thận ngấm thuốc tốt, rõ hình đài bể thận ở phút thứ 15
- Chức năng thận trung bình: thận ngấm thuốc chậm, sau 30 phút mới thấy hình đài bể thận
- Chức năng thận kém: thận ngấm thuốc rất chậm (> 60 phút) hoặc không ngấm thuốc
+ Đánh giá mức độ ứ nước thận [4]
- Nhẹ: đài bể thận giãn nhẹ, mất góc alpha của các đài thận - Vừa: đài bể thận giãn nhiều, còn phân biệt được các đài thận - Nặng: toàn bộ đài bể thận như một túi nước, không phân biệt được các đài thận
+ Những bất thường bẩm sinh đường niệu như: thận đôi, niệu quản đôi, thận móng ngựa, hẹp khúc nối bể thận niệu quản.
+ Xác định vị trí của sỏi và phát hiện sỏi không cản quang
+ Xác định các yếu tố giải phẫu đài bể thận ở những BN có sỏi đài dưới: - Góc niệu quản đài dưới (góc 1): tạo bởi trục niệu quản và trục đài dưới, được chia thành 2 mức < 350 và ≥ 350 (Gupta 2000)[70].
- Góc bể thận đài dưới (góc 2) hợp bởi trục bể thận và trục đài dưới và chia thành 2 mức: < 900 và ≥ 900 (Elbahnasy 1998)[56].
- Đo chiều dài đài dưới: tính từ điểm xa nhất của đài dưới đến mép dưới xoang thận và chia thành 2 mức ≤ 30mm và > 30 mm (Gupta)[70]
- Đo chiều rộng cổ đài dưới: đo tại vị trí hẹp nhất theo trục đài dưới và chia thành 2 mức < 5mm và ≥ 5mm (Gupta)[70].
- Đo chiều cao đài dưới- bể thận: khoảng cách giữa đường ngang đi qua phần thấp nhất của đài thận chứa sỏi và điểm cao nhất của mép dưới bể thận được chia ra < 22mm và ≥ 22mm (fabregas 2009) [28]. * Xạ hình thận.
Hình 2.3: Thận đồ đồng vị phóng xạ
Thời điểm làm xạ thận: 2 - 3 ngày trước tán và kiểm tra lại 3 tháng sau lần tán cuối cùng
Làm thận đồ đồng vị và ghi hình thận bằng máy SPECT với dược chất phóng xạ 99Tc-DTPA (Diethylenetriamin pentaacetic acid) liều 7 mCi tiêm bolus tĩnh mạch, đánh giá chức năng thận dựa vào các chỉ số :
- Mức lọc cầu thận (glomerular filtration rate: GFR) tính bằng ml/phút, bình thường 120ml/phút.
- Chức năng thận tương đối (relative function: RF) được chia ra: • ≥ 45% là bình thường
• 40 - 44% là giảm nhẹ • 20 - 39% là giảm vừa. • 10 - 20% là giảm nặng.
- Tưới máu tương đối (relative perfusion: RP) bình thường ≥ 45%.
- Đánh giá chức năng bài tiết nước tiểu qua chỉ số hoạt độ dư (residual activity: RA), bình thường ≤ 55%
- Tmax (thời gian đồ thị đạt cực đại) bình thường 3 - 5 phút.
- T1/2: thời gian đào thải còn 50% giá trị cực đại, bình thường 12 - 15 phút. được chia ra 3 mức: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
• ≤ 15 phút là bình thường • > 15 phút là có tắc nghẽn
• Không xác định là biểu hiện có tắc nghẽn trầm trọng
So sánh giá trị trung bình các chỉ số trước và sau tán để tìm sự thay đổi chức năng thận. [1],[130].