Nhiễm khuẩn là một biến chứng phổ biến và thường gặp trong bệnh lý sỏi tiết niệu (STN). Sỏi là nơi cư trú của vi khuẩn vì vậy khi sỏi bị tan rã sẽ giải phóng vi khuẩn cũng như độc tố của chúng vào nước tiểu, hơn nữa sự tổn thương nhu mô thận và các mạch máu do sóng xung sẽ tạo điều kiện cho vi khuẩn (VK) dễ dàng xâm nhập, phát triển làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn sau tán. Tỷ lệ NKN sau tán khoảng 14%, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết (NKH) khoảng trên 1%, và tỷ lệ này sẽ tăng khi: sỏi kích thước lớn, kết quả cấy khuẩn niệu trước tán dương tính hoặc có đặt sonde trước tán[87]. Charlton (1990) thông báo tỷ lệ NKN sau tán là 21,3% so với 4,8% trước tán. Gillenwater (1988) thấy tỷ lệ NKN sau tán tăng lên so với trước tán là 5% [110], Dincel (1998) là 2% [50]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: tỷ lệ NKN trước tán là 14,9% tăng lên đáng kể ngay sau tán (18,4%). Nguyên nhân làm tăng tỷ lệ
NKN sau tán là do kích thước sỏi lớn kết hợp phải đặt sonde JJ trước tán đây là những nguy cơ rất lớn làm tăng tỷ lệ NKN sau tán.
* Căn nguyên gây bệnh :
Các tác giả trong và ngoài nước khi nghiên cứu về căn nguyên gây bệnh NKN đều khẳng định vai trò chủ yếu của các vi khuẩn đường ruột, thường chiếm khoảng 60 - 70% do chúng thường xuyên có mặt ở đường ruột nên rất dễ xâm nhập vào cơ quan tiết niệu, hơn nữa các vi khuẩn này còn có yếu tố bám giúp chúng bám chắc vào niêm mạc đường niệu gây NKN ngược dòng. Trong nhóm này gặp nhiều nhất là E.Coli chiếm 35 - 50%, Proteus chiếm khoảng 17 - 20%. Đứng thứ hai về căn nguyên gây bệnh NKN là các cầu khuẩn Gram dương nhất là các Staphylococus như S.aureus và S.saprophyticus chiếm khoảng 15 - 25%, các vi khuẩn này thường gặp ở những BN trẻ tuổi với thể lâm sàng NKN không triệu chứng. Đứng thứ 3 là các Pseudomonas đặc biệt là vai trò của P.aeruginosa trong nhiễm khuẩn bệnh viện do sử dụng các dụng cụ hoặc phương tiện can thiệp vào đường tiết niệu như: đặt sonde, thông tiểu, nội soi, đặc biệt P.aeruginosa có các yếu tố bám (flagella và Pili) giúp VK bám chắc vào niêm mạc để xâm nhập và nhân lên, ngoài ra chúng còn có các men ngoại tiết như Protease có thể làm tổn thương niêm mạc đường niệu (gây xuất huyết, hoại tử niêm mạc), làm tan rã kháng thể bảo vệ, suy giảm miễn dịch, tiêu hủy fibrinonectin, phá hủy tổ chức liên kết giúp VK xâm nhập và lan tỏa [19],[132]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: đứng đầu là E.Coli chiếm 38,7% sau đó là P.aeruginosa 35,4%, còn lại là các VK khác như Klebsiella, Proteus hoặc S.saprophyticus, kết quả này cũng phù hợp với các nhận xét ở trên, tuy nhiên tỷ lệ P.aeruginosa của chúng tôi khá cao có thể do các can thiệp trước tán như nội soi đặt sonde JJ niệu quản, đặt sonde foley[132].
STN vừa là nguyên nhân, vừa là hậu quả của NKN, sỏi niệu dễ dẫn đến NKN đồng thời NKN lại thúc đẩy quá trình hình thành sỏi, mức độ NKN cũng phụ thuộc vào kích thước, số lượng và vị trí của sỏi do tình trạng ứ nước, ứ mủ ở thận. Sỏi càng lớn khả năng gây tắc nghẽn đường niệu càng cao từ đó làm tăng nguy cơ gây NKN, hơn nữa với những sỏi lớn khi tán sẽ cần nhiều xung hơn, cường độ tán cao hơn nên tổn thương nhu mô nhiều hơn, số lượng mảnh vỡ nhiều nên dễ dẫn đến dễ bị tắc nghẽn đường niệu và làm tăng tỷ lệ NKN, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ NKN sau tán tăng lên theo kích thước và diện tích bề mặt sỏi. Sỏi có kích thước 20 - 30 mm, 31 - 40mm và > 40mm có tỷ lệ NKN lần lượt là 7,3%, 25,5% và 48%, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01, tỷ lệ NKN ở các nhóm sỏi có diện tích bề mặt ≤ 300 mm2, 301 -500, 501 - 700 và > 700 mm2 lần lượt là: 7,8%, 11,1%, 29,6% và 44,4% (p < 0,01), kích thước và diện tích bề mặt sỏi ở nhóm không NKN nhỏ hơn so với nhóm NKN (28,3 ± 7,0 mm) so với (35,8 ± 8,8 mm) và (418,0 ± 191,3 mm2) so với (619,6 ± 254,9mm2).
* Mối liên quan NKN trước và sau tán
Với những BN có tiền sử NKN hoặc kết quả cấy khuẩn niệu trước tán dương tính thì nguy cơ NKN hoặc NKH sau tán sẽ tăng cao, trong nghiên cứu của chúng tôi với những BN cấy khuẩn niệu trước tán âm tính thì sau tán chỉ có 15,4% có kết quả dương tính, ngược lại nếu trước tán dương tính thì sau tán có tới 36% kết quả dương tính, sự khác biệt có ý nghĩa với p = 0,0122
* Mối liên quan NKN và đặt sonde trước tán
Đặt sonde JJ hoặc foley trước tán sẽ làm tăng tỷ lệ NKN sau tán, Hasan (1995) nghiên cứu trên 237 BN có đặt sonde JJ kết quả cấy khuẩn cho thấy 29,9% có VK trong nước tiểu, 67,9% có VK ở trên sonde JJ, P.aeruginosa là loại vi khuẩn gặp nhiều nhất (cả trong nước tiểu và trên JJ), tỷ lệ phân lập được vi khuẩn trên sonde JJ ở nữ gặp nhiều hơn nam (74,4% và 66,5%), thời
gian lưu sonde càng dài thì tỷ lệ phân lập được vi khuẩn trên sonde càng cao (58,6% < 1 tháng và 75,1% > 3 tháng), Al-Ghazo (2009) xét nghiệm 120 BN đặt sonde JJ cho thấy: 24,2% có vi khuẩn trên sonde JJ, 22,5% có vi khuẩn trong nước tiểu với thời gian lưu sonde JJ trung bình 52,5 ± 7,2 ngày (14 - 120 ngày), vi khuẩn gặp nhiều nhất là E.Coli [35], các kết quả trên cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tôi: những BN không đặt sonde JJ chỉ 7,9% có kết quả cấy khuẩn niệu ngay sau tán dương tính, ngược lại với những BN đặt sonde JJ tỷ lệ này là 36%, sự khác nhau có ý nghĩa với p = 0,041.
* Mức độ nhạy cảm của VK với một số loại kháng sinh
Mối liên quan chặt chẽ giữa NKN và STN làm cho việc điều trị chống nhiễm khuẩn là vô cùng cần thiết vì nếu còn NKN thì vẫn còn nguy cơ tạo sỏi, đặc biệt những BN sau tán còn những mảnh sỏi nhỏ thì nguy cơ sỏi tái phát triển là rất lớn, mặc dù hàng năm vẫn có rất nhiều thuốc và những biệt dược mới được các hãng đưa ra thị trường nhưng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc vẫn rất đáng lo ngại. Thống kê của chúng tôi cho thấy những chủng vi khuẩn thường gặp trong NKN đã kháng với hầu hết các loại kháng sinh thông thường như các Penicillin, các macrolide hoặc nhóm lincosamide, đặc biệt với 2 chủng VK thường gặp là E.Coli và P.aeruginosa
- Với E.Coli kháng với hầu hết các loại kháng sinh, chỉ còn nhạy cảm với các kháng sinh dòng Carbapenem (100%), ngay cả với các kháng sinh nhóm Cephlosporin (Ceftriaxone) và Aminoglycoside (Amikacine) cũng chỉ còn 75% là nhạy cảm, trong khi tỷ lệ này của Kiều Chí Thành (2000) là 90%.
- Với P.aeruginosa: kháng với tất cả các loại kháng sinh, chỉ còn nhạy cảm với Carbapenem, kể cả với các loại như Amikacine, Ceftriaxone cũng chỉ có 16,6% còn nhạy cảm. Đây là loại VK có tính kháng kháng sinh cao nhất trong số các VK gây bệnh hiện nay, tính kháng kháng sinh của chúng lây truyền mạnh trong quần thể sinh vật đặc biệt trong bệnh viện thông qua
plasmide, chúng tồn tại rất lâu ở ngoại cảnh, kháng với tất cả các loại hóa chất khử trùng thông thường nên điều trị chúng là hết sức khó khăn.
* Các biến chứng khác.
Các biến chứng khác sau tán gồm: sốt sau tán gặp 29/168 BN (17,3%), đau 14,1%, viêm bể thận - thận 6,5%, trong số các biến chứng sau tán có 3 BN có biến chứng nghiêm trọng: 2 BN nhiễm trùng máu điều trị bằng kháng sinh đặc hiệu theo kháng sinh đồ kêt quả tốt, 1 BN tụ máu quanh thận kết hợp tắc nghẽn niệu quản nghiêm trọng do mảnh sỏi phải chuyển mổ mở lấy máu tụ và xử trí tắc nghẽn.
* Các biến chứng do sonde JJ.
Sau khi đặt sonde JJ, phần lớn các BN đều phàn nàn về những triệu chứng kích thích ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống do sonde JJ gây ra, theo thống kê có khoảng trên 80% số BN có các triệu chứng liên quan đến sonde JJ như: kích thích bài tiết, đái máu, đau vùng hông lưng, đau vùng bàng quang, nhiễm trùng, sonde di chuyển hoặc quên JJ gây tắc nghẽn do đóng cặn vôi và tạo sỏi, một nghiên cứu gần đây của Joshi (2003) cho thấy: 78% BN mang sonde JJ có những triệu chứng khó chịu ở đường niệu, 80% bị đau, 32% rối loạn tình dục, 58% giảm khả năng làm việc. Damiano (2002) đánh giá những biến chứng sớm và biến chứng muộn của sonde JJ thấy: khoảng 18% đái máu, 15% bị nhiễm trùng, 19% có triệu chứng kích thích bàng quang, 12% bị sốt và 25% đau vùng hông lưng. Borboroglu (2001) cũng ghi nhận những BN đặt sonde JJ cần dùng thuốc giảm đau gây nghiện nhiều hơn những BN không đặt JJ [110],[47]. Nhiều các tác giả khác cũng thông báo những biến chứng hiếm gặp do sonde JJ như: JJ bị đóng cặn vôi và tạo sỏi, sonde JJ bị kẹt do mảnh sỏi, bị gãy đứt hoặc thắt nút trong bể thận. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các kết quả trên với 49,23% BN đặt sonde JJ có các triệu chứng đường niệu dưới (đái rắt, đái tăng lần, đái gấp), 42,3% đau vùng bàng quang và 33,07% đái máu. Các triệu chứng trên gặp nhiều có thể
do JJ quá dài (trên phim KUB kiểm tra sau tán: đầu dưới JJ vượt quá đường giữa) vì chúng tôi không có điều kiện đo và xác định chính xác chiều dài JJ trước khi đặt, ngoài ra còn gặp các biến chứng khác như đau hông lưng (5,38%), 2 BN (1,53%) JJ di chuyển phải thay JJ, 3,84% JJ đóng cặn và tạo sỏi phải tán sỏi ngoài cơ thể để rút sonde JJ, 6,15% bị kẹt JJ do mảnh sỏi trong đó 1 BN phải nội soi niệu quản tán sỏi để rút JJ nhưng có biến chứng thủng niệu quản do tán sỏi nội soi nên chuyển mổ mở.