+ Thời gian theo dõi trung bình: 10,1 ± 6,8 tháng + Ngắn nhất 3, dài nhất 35 tháng. CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung. 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng.
* Tuổi và giới.
Trong hệ tiết niệu, thận là cơ quan bị sỏi nhiều nhất và cũng là nơi khởi phát của sỏi niệu quản hay sỏi bàng quang. Tỷ lệ mắc bệnh sỏi ở nam luôn nhiều hơn nữ ở bất cứ vị trí nào trên hệ tiết niệu[13]. Tại các nước châu Âu tỷ lệ nam/nữ là 2/1 còn ở Việt nam theo Nguyễn Bửu Triều[20] thì nam giới mắc bệnh sỏi thận gần gấp 2 lần nữ giới, nhưng tỷ lệ này ngày càng có xu hướng thu hẹp lại do cuộc sống của nữ ngày càng giống nam giới. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ nam/nữ là 1,75 cũng phù hợp với nhận xét trên. Bệnh sỏi niệu thường gặp lứa tuổi từ 30 - 60, tuy nhiên còn tùy thuộc vào giới và loại sỏi. Nhiều nghiên cứu về dịch tễ trong cộng đồng cho thấy tỷ lệ mắc bệnh sỏi niệu bắt đầu tăng từ tuổi 20 và tăng cao nhất ở tuổi 40 - 60 đối với nam, và tuổi 30 đối với nữ. Tại Việt Nam theo Nguyễn Bửu Triều tuổi mắc bệnh thông thường từ 25 - 60 tuổi[20], nhận xét này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tôi với tỷ lệ mắc bệnh ở độ tuổi 20 - 60 chiếm 82,7%, tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 49 ± 11 tuổi, tương đương với Kiều Đức Vinh 49 ± 10,7[24] nhưng cao hơn so với Nguyễn Việt Cường 43,61 ± 11,68[4] tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
* Các thông số khác.
14/168 BN (8,3%) có các bệnh toàn thân kết hợp, trong đó tăng huyết áp 6 BN, đái đường 3 BN, đặc biệt 1 BN có bệnh lý tim mạch (mang máy tạo nhịp tim), toàn bộ các BN trên đều được điều trị ổn định mới tiến hành tán sỏi.
Phần lớn các BN có chỉ số BMI ở mức trung bình (78,6%), 7,1% gày, 13,1% béo và 2 BN (1,2%) béo phì (BMI > 30). Do đặc điểm thông số kỹ thuật của máy cho phép (khả năng đâm xuyên tốt với độ sâu tiêu cự là 180 mm) nên chúng tôi vẫn tán sỏi cho 2 BN béo phì, kết quả cho thấy sỏi vỡ tốt.
6/168 BN (3,6%) có bất thường trên hệ tiết niệu, trong đó 2 BN thận đơn độc mắc phải, 1BN thận đôi, 3 BN thận móng ngựa đều có chức năng thận và lưu thông đường niệu tốt.
6/168 BN (3,6%) đã can thiệp bằng mổ mở vào bên thận tán trước đó, nhưng chức năng và lưu thông đường niệu tốt (trên UIV và xạ thận), 14/168 BN (8,4%) đã có tiền sử can thiệp vào thận đối diện, trong đó 11 BN mổ mở, 2 BN làm TSNCT và 1 BN đặt sonde JJ do thận ứ nước gây suy thận.
Kiểm tra mạch trước tán cho thấy 100% có tần số mạch trong giới hạn bình thường với giá trị trung bình là 70,7 ± 6,7 lần/phút, (60 - 88 lần/phút)
Huyết áp tâm thu trung bình 119,2 ± 14,5 mmHg (100 - 160 mmHg) Huyết áp tâm trương trung bình 72,6 ± 10,2 mmHg (60 - 95 mmHg) Phân độ huyết áp trước tán: 142 BN (84,5%) có huyết áp trong giới hạn bình thường, 22 BN (13,1%) tăng huyết áp (THA) độ 1 và 4 BN (2,4%) THA độ 2, những BN THA được điều trị tới khi huyết áp trở về bình thường mới tiến hành tán sỏi.
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng.
* Xét nghiệm máu.
100% số BN vào viện được làm đầy đủ các xét nghiệm máu thường quy như: xét nghiệm huyết học, chức phận đông máu và các xét nghiệm sinh hóa để đánh giá toàn trạng, phát hiện các bệnh lý kèm theo cũng như những trường hợp có chống chỉ định với TSNCT để kịp thời loại trừ.
166 BN (98,8%) xét nghiệm huyết học (Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố và hematocrite) trong giới hạn bình thường, 2 BN (1,2%) có biểu hiện thiếu máu nhẹ (1 trường hợp thiếu máu do giun móc, một do rong kinh kéo dài) cả 2 bệnh nhân được điều trị ổn định trước tán, không có trường hợp nào phải truyền máu.
16 BN (9,5%) có lượng bạch cầu tăng (> 10 x 109/l), cao nhất là 17,9 x 109/l, các BN này được thăm khám kỹ để phát hiện những ổ nhiễm trùng và điều trị bằng kháng sinh phù hợp trước tán.
Số lượng tiểu cầu (SLTC) cũng là một yếu tố cần được xem xét vì bệnh lý giảm tiểu cầu là một trong những yếu tố nguy cơ gây chảy máu và hình thành các ổ máu tụ, trong nghiên cứu của chúng tôi 167 BN (99,4%) có SLTC bình thường, chỉ có 1 BN (0,6%) có SLTC giảm nhẹ (132 g/l) nhưng các yếu tố động máu khác bình thường nên vẫn chỉ định TSNCT.
Toàn bộ các bệnh nhân được xét nghiệm thời gian máu đông (MĐ), máu chảy (MC), tỷ lệ prothrombin, APTT, kết quả: 100% có MĐ bình thường (8 - 12 phút), 98,8% có MC bình thường, 2 BN có MC kéo dài (5phút), xét nghiệm prothrombin có 98,2% trong bình thường, 3 BN (1,8%) có prothrombin > 140 g/l, những BN này được theo dõi sát sau tán.
100% BN được xét nghiệm men gan, giá trị trung bình của SGOT là 24,47 ± 9,21 U/l (11 - 85 U/l), trong đó 4 BN (2,4%) có SGOT > 45 U/l, giá trị trung bình của SGPT là 25,58 ± 14,91 U/l (8 - 130U/l) trong đó 16 BN (9,5%) có mức SGPT > 41 U/l. Với những BN có men gan cao chúng tôi kết hợp với chuyên khoa khám và điều trị ổn định trước tán.
7BN (4,2%) tăng ure huyết (> 8,3mmol/l), 30BN (17,9%) suy thận độ 1 (creatinin 106 - 129µmol/l) và 7 BN (4,2%) suy thận độ 2 (creatinin 130 - 299µmol/l), kiểm tra trên UIV và xạ hình thận thấy chức năng thận bên tán sỏi còn tốt nên chúng tôi vẫn quyết định tán sỏi ở những bệnh nhân này.
100% BN được kiểm tra axit uric máu, giá trị trung bình: 280,77 ± 81,77 µmol/l, (150 - 548 µmol/l). Mục đích xét nghiệm axit uric máu nhằm phát hiện những trường hợp có rối loạn chuyển hóa axit uric gây sỏi thận từ đó có kế hoạch điều trị dự phòng, tránh tái phát sau điều trị.
Glucose máu trung bình trước tán 5,46 ± 0,84 mmol/l (3,4 - 8,6 mmol/l), trong đó 22 BN (13,1%) có glucose nằm ở ngưỡng cao (6,1 - 7,0mmol/l), 7 BN đái đường (≥ 7,1 mmol/l). Những BN đái đường được khám, điều trị ổn định trước tán và theo dõi sát sau tán.
* Xét nghiệm nước tiểu.
Đánh giá một số thành phần nước tiểu thông qua xét nghiệm nước tiếu 10 chỉ số, cặn lắng, cấy khuẩn niệu, làm kháng sinh đồ v.v.v.
138 BN (82,1%) có đái máu đại thể hoặc vi thể trong đó 27 BN (16,1%) có hồng cầu niệu (+++) và 8 BN (4,8%) hồng cầu dày đặc vi trường
142 BN (84,5%) có bạch cầu trong nước tiểu, trong đó 37 BN (22%) có bạch cầu niệu (+++), 10 BN (6%) có bạch cầu dày đặc vi trường, những BN này được khám, phát hiện các triệu chứng lâm sàng của NKN, kết hợp kết quả cấy khuẩn niệu để điều trị bằng kháng sinh trước tán.
100% BN được cấy khuẩn niệu trước tán, làm kháng sinh đồ nếu kết quả cấy khuẩn niệu dương tính, kết quả: 25 BN (14,9%) dương tính. Các chủng vi khuẩn phân lập được gồm: Ecoli 12 BN (48%), S.saprophyticus 6 BN (24%), P.aeruginosa 4 BN (16%), Enterobacter aerogenes 2 BN (8%), và Proteus 1 BN (4%). Theo Gianna Kopoulos tỷ lệ NKN trong sỏi tiết niệu (STN) là 12%, Zogovicz là 16%, Ulmann là 7,5% ở nam và 31,5% ở nữ, còn tại Việt Nam theo Ngô Gia Hy (1980) tỷ lệ STN nhiễm khuẩn chiếm 80% các BN bị STN, Kiều Chí Thành (2000) thấy tỷ lệ vi khuẩn phân lập được trong nước tiểu bàng quang của những BN sỏi niệu là 53,72%, nước tiểu thận là 51,39% [19]. Tỷ lệ NKN của chúng tôi thấp hơn các tác giả trên có thể do các BN của chúng tôi trước khi vào viện đã được dùng kháng sinh tại nhà hoặc điều trị nội khoa trước đó. Về các chủng vi khuẩn gây bệnh: phần lớn các tác giả trong và ngoài nước đều khẳng định đứng đầu là các vi khuẩn đường ruột chiếm 60 - 70%, đứng thứ 2 là các cầu khuẩn Gram dương đặc biệt là Staphylococcus như S.aureus và S.saprophyticus chiếm 15 - 25%, thứ ba là
các Pseudomonas nhất là vai trò của P.aeruginosa trong nhiễm khuẩn bệnh viện[19],[132]. Nhận xét này cũng phù hợp với kết quả phân lập vi khuẩn của chúng tôi với 48% là E.coli, 24% là S.saprophyticus và 16% là P.aeruginosa. Kết quả kháng sinh đồ cho thấy phần lớn vi khuẩn đã kháng với những kháng sinh thông thường, đặc biệt trực khuẩn mủ xanh (P.aeruginosa) đã kháng hầu hết với các loại kháng sinh kể cả nhóm Cephalosporine, chỉ còn nhạy cảm với dòng Carbarpenem là loại kháng sinh mới nhưng giá thành cao vì vậy sẽ làm tăng chi phí điều trị lên nhiều.
* Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh. + Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)
100% BN chụp UIV trước tán để đánh giá chức năng thận, vị trí sỏi, những dị dạng đường niệu, kết quả: 83,3% số BN chức năng thận tốt, 16,7% trung bình, không có trường hợp nào xấu, 100% các trường hợp có lưu thông đường niệu phía dưới tốt. Đánh giá mức độ giãn đài bể thận cho thấy: 22,6% không giãn, 54,8% giãn nhẹ, 19,6% giãn vừa và 3% chỉ giãn đài thận đơn thuần (đây là 5 BN có sỏi đài thận), việc đánh giá chức năng, hình thái, mức độ giãn và sự lưu thông đường niệu phía dưới có ý nghĩa hết sức quan trọng trong việc tiên lượng quá trình đào thải mảnh vỡ sau tán. Theo Madbouly (2002) tỷ lệ tắc nghẽn niệu quản do mảnh sỏi vỡ sau tán ở những bệnh nhân có thận ứ nước cao hơn 1,8 lần so với thận bình thường (do nhu động bể thận, niệu quản bị giảm trên những thận ứ nước nên giảm khả năng tống sỏi) [94].
71 BN sỏi đài dưới đơn thuần hoặc có nhánh vào đài dưới, nhưng chỉ xác định được các chỉ số giải phẫu đài dưới ở 51 BN có hình dạng đài bể thận rõ nét trên phim UIV ở phút 15 - 30 sau tiêm thuốc, kết quả :
- Góc 1 (góc giữa trục niệu quản và trục đài dưới) trung bình 37,3 ± 6,40
- Góc 2 (góc giữa trục bể thận và trục đài dưới) trung bình 92,4 ± 11,40, (75 - 1190), trong đó 19 BN (37,3%) có góc 2 < 900 và 32 BN (62,7%) ≥ 900.
- Chiều dài đài dưới trung bình 28,6 ± 5,0 mm (16 - 40mm), trong đó 33 BN (64,7%) có chiều dài đài dưới ≤ 30 mm và 18 BN (35,3%) > 30 mm.
- Chiều cao đài dưới trung bình 20,9 ± 4,2 mm (12 - 30 mm), trong đó 30 BN (58,8%) có chiều cao đài dưới < 22mm và 21 BN (35,3) ≥ 22mm.
- Chiều rộng cổ đài trung bình: 8,9 ± 2,5 mm, (4 - 15 mm), trong đó 48 BN (94,1%) có chiều rộng cổ đài dưới ≥ 5mm, 3 BN (5,9%) < 5mm.
Phần nhiều các tác giả như: Sampaio(1997)[122], Elbahnasy(1998) [55], Gupta (2000)[70], Yan Kit Fong (2004)[62], Symes (2005)[119], Arzoz - Fabregas (2009)[28] đều cho rằng giải phẫu đài dưới có liên quan đến quá trình đào thải mảnh sau tán, vì vậy đánh giá các yếu tố giải phẫu đài dưới có ý nghĩa quan trọng trong việc tiên lượng kết quả điều trị.
+ Siêu âm.
100% BN được làm siêu âm để đánh giá kích thước, vị trí, hình thái của sỏi, kích thước thận, tình trạng giãn đài bể thận, các bệnh lý kết hợp cũng như tình trạng nhu mô thận, kết quả: 95,2% có kích thước thận và nhu mô trong giới hạn bình thường, ranh giới tủy vỏ rõ còn lại 8 BN (4,8%) thận có kích thước lớn hơn bình thường, nhu mô mỏng và mất ranh giới tủy vỏ, kiểm tra trên UIV, xét nghiệm máu và thận đồ đồng vị phóng xạ cho thấy chức năng thận còn tốt, không có chống chỉ định với TSNCT nên vẫn tiến hành tán sỏi.
+ Thận đồ đồng vị phóng xạ.
32 BN (19,04%) được làm đồng vị phóng xạ nhằm đánh giá kích thước thận, khả năng bài tiết nước tiểu, tình trạng tắc nghẽn đường niệu, chức năng của từng thận riêng biệt thông qua: mức lọc cầu thận (GFR), hoạt độ dư (RA), chức năng thận tương đối (RF), tưới máu tương đối (RP), thời gian Tmax và T1/2. Kết quả cho thấy:
- GFR cả 2 thận là 76,70 ± 27,95 ml/phút, GFR thận tán là 36,67 ± 15,42 ml/phút, GFR thận đối diện là 39,9 ± 16,18 ml/phút.
- RA thận tán là 65,56 ± 16,92%, trong đó 10 BN (31,3%) có RA ≤ 55%, còn lại 22 BN (68,7%) có RA > 55%.
- RA thận đối diện là 51,27 ± 16,23%, trong đó 25 BN (78,1%) có RA ≤ 55%, 7 BN (21,9%) có RA > 55%.
- RF thận tán là 47,6 ± 9,5%, trong đó 21 BN (65,6%) có chức năng thận bình thường, 4 BN (12,5%) giảm nhẹ và 7 BN (21,9%) giảm vừa, không có trường hợp nào giảm nặng hoặc thận mất chức năng.
- RP thận tán là 49,61 ± 9,54% trong đó 23 BN (71,9%) tưới máu bình thường, 9 BN (28,1%) giảm tưới máu
- Tmax thận tán: 17 BN (53,1%) có Tmax bình thường,15 BN (46,9%) có Tmax kéo dài hơn bình thường.
- T1/2 thận tán: 11 BN (34,4%) có T1/2 bình thường, 15 BN (46,9%) có T1/2 kéo dài hơn bình thường và 6 BN (18,8%) có T1/2 không xác định.