2.3.3.1. Chỉ định.
+ Kích thước sỏi ≥ 2cm
+ Số lượng sỏi: 1 viên, 2 viên, 3 viên hoặc nhiều viên + Bệnh nhân không có chống chỉ định với TSNCT
+ Những trường hợp có bệnh kết hợp như: đái đường, tăng HA, tăng SGOT, SGPT, acid uric máu được điều trị cho tới khi ổn định mới tiến hành tán sỏi, BN rối loạn nhịp tim hoặc có đặt máy tạo nhịp sẽ được khám và tư vấn của các bác sỹ chuyên khoa tim mạch.
- Kết quả cấy khuẩn niệu trước tán dương tính BN sẽ được điều trị theo kháng sinh đồ sau đó cấy khuẩn niệu lại, tới khi kết quả âm tính mới tiến hành tán sỏi.
- Với những trường hợp sỏi thận 2 bên tiến hành tán bên có tắc nghẽn do sỏi trước.
- Chức năng thận bên tán kém (UIV) hoặc xạ hình thận còn lại < 20%. - Chít hẹp, tắc nghẽn đường niệu phía dưới viên sỏi.
- BN đang có nhiễm khuẩn niệu hoặc nhiễm khuẩn huyết cấp tính. - BN đang có rối loạn đông máu chưa điều trị ổn định.
- Phụ nữ có thai.
- BN dị dạng cột sống không định vị được sỏi.
- BN có tăng HA, đái đường, goute hoặc viêm gan chưa điều trị ổn định. - Những BN có trạng thái tâm thần không ổn định làm ảnh hưởng tới sự hợp tác trong điều trị.
2.3.3.3.Chuẩn bị BN trước tán.
- Khám lâm sàng, làm đầy đủ các xét nghiệm để chẩn đoán xác định, dự kiến thuận lợi, khó khăn có thể gặp phải trong quá trình điều trị.
- Giải thích cho BN về ưu, nhược điểm của phương pháp điều trị cũng như những bất lợi, tai biến và biến chứng có thể gặp phải để BN hiểu và sẵn sàng hợp tác trong điều trị.
2.3.3.4. Đặt sonde JJ trước tán.
Việc đặt sonde JJ trước tán được thực hiện ngay tại phòng mổ, sau khi gây tê tủy sống, dùng máy soi niệu quản cỡ 6,5 hoặc 9,5 (máy soi cứng) để soi và kiểm tra bàng quang đồng thời đưa máy lên niệu quản kiểm tra sự lưu thông (nếu có thể), với những trường hợp sỏi nút chặt khúc nối bể thận - niệu quản gây khó khăn cho việc đặt sonde JJ, dùng máy tán sỏi bằng xung hơi tán phần sỏi nút, đẩy sỏi vào hoàn toàn bể thận, đặt sonde JJ (loại sonde JJ cỡ 7 hoặc 8 Ch), rút máy soi, đặt sonde foley cỡ 16 - 18 Ch, sau đó bệnh nhân được chuyển bằng cáng xuống phòng tán sỏi.
2.3.3.5. Phương pháp vô cảm trong khi tán sỏi
+ Những trường hợp không đặt sonde JJ hoặc tán lại ở những lần sau: dùng Dolargan 0,1 x 1 ống pha loãng với nước cất thành 10 ml, tiêm bắp thịt 5 ml trước tán khoảng 10 phút, số còn lại dùng để bổ xung trong tán. Nếu BN vẫn đau nhiều có thể dùng thêm Pefalgan (1g/100 ml) truyền tĩnh mạch, kết hợp với thuốc giảm co thắt (Nospa hoặc Spasfon 0,04 x 1 ống tiêm bắp thịt).
2.3.3.6. Quy trình tán sỏi. * Tư thế BN :
- Chuyển BN lên bàn của máy tán sỏi, đặt BN nằm ngửa, vùng thắt lưng áp trên một bồn nước nhỏ, mặt bằng silicone, đổ nước vào bồn, đuổi hết khí giữa lưng BN và đệm silicone, điều chỉnh tư thế, vị trí bệnh nhân (di chuyển bàn hoặc BN), kết hợp C-arm kiểm tra vị trí sỏi vào đúng vùng tiêu cự để định vị sỏi được tốt nhất (dùng C-arm định vị sỏi ở 2 tư thế 00 và 300).
- Kiểm tra lại mạch, HA, dịch truyền, sonde foley trước khi tán sỏi, dùng kháng sinh trước tán (dùng 1g kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 theo đường tiêm tĩnh mạch).
- Điều chỉnh điện áp, cường độ dòng điện của máy C-arm, độ tương phản của màn hình sao cho quan sát sỏi được rõ nét nhất.
- Cài đặt các thông số cho máy (tiêu cự, tần số, cường độ tán), bơm túi khí - Thông báo bắt đầu tán để BN yên tâm, không bị giật mình làm lệch vị trí sỏi đã định vị và yêu cầu BN nằm bất động trong quá trình tán.
- Cường độ tán bắt đầu từ mức thấp nhất là 0,5 (50 bar) tăng dần trong quá trình tán và duy trì ở mức hiệu quả (sỏi vỡ tốt, BN chịu đau được), mức cường độ tán cao nhất là 9 (900 bar), ghi nhận cường độ tán và chia thành 3 mức: ≤ 700, 701 - 800 và > 800 bar.
- Bắt đầu tán dùng tiêu cự nhỏ để phá vỡ sỏi, hạn chế tổn thương tổ chức, khi sỏi vỡ tốt chuyển sang tiêu cự lớn để quét làm cho sỏi vỡ mịn hơn, dễ đào thải.
- Trong quá trình tán cứ 200 - 300 xung định vị lại một lần hoặc định vị lại ngay khi thấy BN di chuyển.
- Với trường hợp BN có sỏi ở nhiều vị trí khác nhau: tán những viên sỏi nằm ở vị trí gây tắc nghẽn đường dẫn niệu, dễ đào thải, tới khi sỏi tan hoàn toàn mới chuyển sang tán những viên tiếp theo.
- Vị trí tán: tán những vị trí sỏi tiếp xúc với nước, dễ vỡ, dễ đào thải trước.
- Với những trường hợp có viên sỏi quá nhỏ: tán những viên sỏi nhỏ này trước để không lẫn với những mảnh sỏi ở viên lớn vỡ ra, tránh sót sỏi.
- Số xung sử dụng được tính từ xung đầu tiên đến xung cuối cùng khi kết thúc tán và được máy đếm tự động, số xung tối đa cho một lần tán là 5000 xung, số xung sử dụng được chia thành các mức : ≤ 2000, 2001 - 3000, 3001 - 4000 và > 4000 xung.
- Tần số xung được điều chỉnh ngẫu nhiên ở các mức 1 hoặc 2Hz (1Hz tương đương 60 xung/phút)
Trong quá trình tán, khi sỏi đã vỡ tốt (theo dõi trên màn huỳnh quang) kiểm tra lưu thông nước tiểu qua sonde foley, điều chỉnh cho dịch truyền chảy nhanh hơn (khoảng 70 - 80 giọt/phút) nhằm tăng bài tiết nước tiểu để sỏi dễ được đào thải ngay trong khi tán.
2.3.3.7. Điều trị và theo dõi sau tán.
Sau tán BN được đưa về buồng điều trị, truyền dịch, kháng sinh, giảm đau, giảm co thắt, chống phù nề.
- Ghi nhận các biến chứng: đau vùng thắt lưng, đái máu, sốt, theo dõi nước tiểu qua sonde foley.
- Sonde foley được rút sau 24 - 48h để BN tự đi tiểu, xuất viện vào ngày thứ 3 sau tán nếu không có gì đặc biệt.
- Xét nghiệm lại ngay sau tán (ngày thứ 2): chụp lại film KUB, siêu âm hệ tiết niệu, xét nghiệm máu (ure, creatinin, glucose), cấy khuẩn niệu và làm kháng sinh đồ.
- Khi xuất viện: hướng dẫn BN cách theo dõi và xử trí một số tình huống có thể xảy ra sau tán, dặn BN uống nhiều nước (> 2,5 l/ngày) và vận động để thúc đẩy quá trình đào thải sỏi tốt hơn.
- Đơn thuốc điều trị khi xuất viện gồm thuốc giảm co thắt, giảm đau chống viêm và kháng sinh đường uống (nếu cần).
- Hẹn BN tái khám sau 1 tháng để kiểm tra và rút sonde JJ nếu sỏi vỡ tốt, điều tra và ghi nhận các triệu chứng liên quan đến sonde JJ. Nếu còn nhiều mảnh > 4mm, chưa vội rút sonde JJ, tiến hành tán lại lần 2 (BN có thể nằm nội trú hoặc ngoại trú), hẹn 2 tuần sau rút sonde JJ.
- Tái khám sau 3 tháng: lấy HA, làm các xét nghiệm máu (ure, glucose, creatinin), xét nghiệm nước tiểu (10 chỉ số hoặc cặn lắng, cấy khuẩn niệu), chụp film KUB, UIV, siêu âm và làm thận đồ đồng vị phóng xạ với những BN đã làm xạ thận trước tán.
- Gọi BN trở lại khám trước khi kết thúc nghiên cứu (kiểm tra kết quả xa: nếu có thể), lấy mạch, huyết áp, làm đầy đủ các xét nghiệm đánh giá kết quả điều trị cũng như chức năng thận.
- Thời gian giữa các lần tán ít nhất là 4 tuần, nếu sau 4 lần tán không kết quả sẽ chuyển phương pháp điều trị khác.