* Cường độ tán.
Cường độ tán trung bình lần đầu tiên là 845,83 ± 73,29 bar, lần 2 là 801,51 ± 81,00 bar, lần 3 là 775,00 ± 60,14 bar và lần 4 là 735,00 ± 58,7 bar.
Trong lần tán đầu tiên: 98 BN (58,3%) có cường độ tán > 800 bar, chỉ có 18 BN (10,7%) tán với cường độ thấp ≤ 700 bar, kết quả này tương đơng với Lê Viết Hải (2007) có cường độ tán trung bình là 854,7 ± 77,1 bar khi tán sỏi > 2cm có đặt sonde JJ trước tán trên máy Modulith SLX [8].
Khởi đầu với mức 50 bar và tăng dần tới khi đạt hiệu quả để sỏi vỡ tốt và BN chịu được. Theo Nguyễn Bửu triều[23] nên khởi đầu tán với cường độ thấp, rồi tăng dần tới mức thích hợp sẽ tránh được hiện tượng sỏi vỡ thành mảnh lớn khó đào thải, và cường độ tán thường dùng là 700 bar. Rassweiler (1991) cho rằng với những sỏi khó vỡ như sỏi cystin, COM, sỏi cholesterol hoặc những viên sỏi bị găm chặt vào niệu quản, đài thận, nên tán với cường độ cao trước để phá vỡ sỏi, sau đó tiếp tục tán với cường độ thấp hơn[87]. Để hạn chế tổn thương thận do sóng xung Willis (2006) cho rằng nên tán 100 - 500 xung đầu ở 12 KV trước sau đó tiếp tục tăng tới liều đủ làm vỡ sỏi (2000 xung, 24 KV) vì theo tác giả những xung đầu tiên với áp lực thấp sẽ có làm co mạch có tác dụng bảo vệ thành mạch máu và ngăn cản sự hình thành các bong bóng tránh làm tổn thương tổ chức [87].
* Tiêu cự sử dụng trong tán sỏi.
Điểm khác biệt cơ bản của máy Modulith SLX F2 so với các máy khác nằm ở hệ thống tiêu cự, với hệ thống tiêu cự kép cho phép điều chỉnh chùm sóng xung phù hợp với kích thước và vị trí của sỏi, đặc điểm của từng BN. Trước tiên dùng tiêu cự nhỏ để hạn chế tổn thương mô lành xung quanh sỏi, tập trung được năng lượng để phá vỡ viên sỏi, khi sỏi vỡ tốt chuyển từ tiêu cự nhỏ sang tiêu cự lớn, giảm cường độ tán để quét và tán nốt những mảnh sỏi
còn sót làm cho sỏi vỡ mịn hơn, hạn chế tổn thương nhu mô thận, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình đào thải các mảnh sỏi sau tán. Trong nghiên cứu của chúng tôi qua 168 BN, 368 lần tán có 297 lần (80,7%) dùng tiêu cự kết hợp, 69 lần (18,7%) tiêu cự nhỏ đơn thuần và 2 lần (0,6%) tiêu cự lớn đơn thuần, riêng với lần tán đầu tiên có 150/168 BN (89,3%) dùng cả hai tiêu cự. Sử dụng tiêu cự nhỏ đơn thuần khi sỏi lớn, cản quang nhiều hoặc những mảnh sỏi rắn cần có mức năng lượng cao để phá vỡ sỏi. 2 trường hợp dùng tiêu cự lớn đơn thuần ở lần tán thứ 2 khi tán lần 1 sỏi đã vỡ tốt còn lại một số mảnh nằm tản mát nên chúng tôi dùng tiêu cự lớn, năng lượng thấp để tán lại.
* Số xung sử dụng.
Số xung trung bình/1BN lần 1: 3539,72 ± 1077,98 xung, lần 2: 2592,04 ± 1072,09 xung, lần 3: 2015,20 ± 736,50 xung và lần 4 là 1585,50 ± 751,33 xung, sử dụng dưới 4000 xung chiếm phần lớn trong các lần tán, cụ thể lần 1 là 72,6%, lần 2 chiếm 93,2%, lần 3 và 4 là 100%. Các loại máy phá sỏi có nguyên lý phát xung khác nhau sẽ cho phép số xung sử dụng/1 lần tán cũng khác nhau, mặc dù vẫn chưa có dữ liệu nào xác định số xung an toàn cho mỗi thận/1 lần tán với mọi máy tán sỏi nhưng mức xung khuyến cáo được cho là an toàn vào khoảng 3000 - 3500 xung[104], với máy điện từ trường Nguyễn Bửu Triều (2001) sử dụng 3500 xung/1 lần tán[21], Lê Viết Hải (2007) là 3956 ± 671,5 xung[8], Kiều Đức Vinh (2009) là 3446 ± 1136 xung[24].
* Số lần tán sỏi.
168 BN với 368 lần tán, số lần tán trung bình/1 BN là 2,19 ± 0,9, trong đó 120 BN phải tán 2 lần chiếm 71,4%, 20 BN (11,9%) phải tán 4 lần.
Số lần tán trung bình cho 1 BN theo nghiên cứu của Nguyễn Bửu Triều (2001) là 1,15 [21], Lê Đình Sơn (2008) là 1,3 và Nguyễn Việt Cường (2010) [4] là 1,26. Số lần tán của chúng tôi cao hơn các tác giả trên là do kích thước sỏi của chúng tôi lớn hơn so với các tác giả trên.
4.2.5. Kết quả điều trị.
* Kết quả chung:
Kết quả điều trị ST được coi là thành công khi BN hết sỏi và không còn triệu chứng, riêng với TSNCT để hết sỏi hoàn toàn cần có hai quá trình là: quá trình phân rã sỏi (sỏi cần phải được tán vỡ tới mức đủ nhỏ để có thể tống ra ngoài theo dòng nước tiểu) và quá trình tự đào thải mảnh sau tán. Phần lớn các tác giả đều coi kết quả tán thành công khi sỏi vỡ thành những mảnh nhỏ và không có triệu chứng vì vậy thuật ngữ “Những mảnh sót không có ý nghĩa lâm sàng: clinically insignificant residual fragments - CIRF” ra đời để mô tả kết quả thành công sau TSNCT, tuy nhiên kích thước của mảnh sỏi chưa thống nhất, có tác giả sử dụng 4 mm, có tác giả khác lại sử dụng 5 mm, hoặc 3 mm [110] trong nghiên cứu chúng tôi lấy kích thước 4mm làm mốc để đánh giá như phần lớn các báo cáo hiện nay. Như vậy tỷ lệ thành công là tỷ lệ những BN có sỏi vỡ thành mảnh ≤ 4mm, còn tỷ lệ sạch sỏi là khi BN hết sỏi trên phim chụp hệ tiết niệu thẳng (phim KUB).
+ Kết quả cụ thể sau tán lần 1 (n = 168): - Tỷ lệ sạch sỏi là 30 BN (17,9%).
- Tỷ lệ thành công (thành mảnh ≤ 4mm) có 33/168 BN chiếm 19,6%. - Tỷ lệ còn mảnh > 4mm có 127/168BN chiếm 75,6%.
- 8 BN (4,8) sỏi vỡ kém hoặc không vỡ trong đó 3 BN chuyển mổ mở, 5 BN tiếp tục tán lại lần 2, như vậy tỷ lệ phải tán lại sau lần 1 là 127 BN (75,6%) + 5 BN (3%) = 132 BN (78,6%).
- Thủ thuật bổ sung cần cho 21 BN (12,5%) gồm: 5 BN mổ mở (trong đó 3 BN do sỏi không vỡ, 2 BN xử trí tắc nghẽn niệu quản), 2 BN đặt sonde JJ (BN không đặt JJ trước tán), 2 BN thay sonde JJ do sonde JJ bị di chuyển và mảnh sỏi làm kẹt sonde JJ, 12 BN nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi.
Sau tán lần 1 sỏi vỡ tốt nhiều trường hợp sỏi được đào thải gần hết chỉ còn lại một số mảnh nhỏ, nếu theo dõi có thể mảnh vẫn tiếp tục được đào thải nhưng cần phải có thời gian, hơn nữa khả năng mảnh được đào thải là không chắc chắn nên chúng tôi quyết định tán lại tạo điều kiện cho mảnh đào thải nhanh hơn, vì vậy tỷ lệ tán lại sau lần 1 của chúng tôi khá cao (78,6%).
+ Kết quả sau tán lần 2 (n = 132)
- 80/132 BN (60,6%) sỏi vỡ vụn thành mảnh ≤ 4mm - 48/132 BN (36,4%) còn mảnh > 4 mm
- 4 BN sỏi không vỡ phải chuyển mổ mở
- Thủ thuật bổ sung gồm: 2 BN nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi, 4 BN chuyển mổ mở, tổng số là 6 BN chiếm 4,5%, như vậy sau lần tán thứ 2 tỷ lệ phải tán lại 36,4%, thủ thuật bổ sung 4,5%
- Tỷ lệ sạch sỏi là 65/132 BN (49,2%), còn sỏi là 67/132 BN (50,8%) + Kết quả sau lần tán 3 (n = 48)
- Tỷ lệ vỡ thành mảnh ≤ 4mm là 28/48 BN chiếm 58,4% - Tỷ lệ vỡ thành mảnh > 4mm là 20/48 BN chiếm 41,6% - không có BN nhân nào phải sử dụng các thủ thuật bổ sung
- Tỷ lệ sạch sỏi 12/48 BN chiếm 25%, còn 36/48 BN không sạch sỏi + Kết quả sau lần tán 4
- Tỷ lệ vỡ thành mảnh ≤ 4mm là 15/20 BN chiếm 75% - Tỷ lệ mảnh > 4 mm là 5/20 BN chiếm 25%
- Không có BN nào phải dùng thủ thuật bổ sung
- Tỷ lệ sạch sỏi là 5/ 20 BN chiếm 25%, còn mảnh 15/20 chiếm 75% Như vậy kết quả chung sau 4 lần tán :
- Tỷ lệ sỏi vỡ thành những mảnh ≤ 4mm là 156/168 BN chiếm 92,9%, 7/168 BN sỏi vỡ kém hoặc không vỡ phải chuyển phương pháp. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Tỷ lệ thủ thuật bổ sung là 27/168 BN (16%) trong đó: 14 BN Nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi, 9 BN mổ mở (4 BN sỏi không vỡ, 3BN sỏi vỡ kém kết hợp NKN do trực khuẩn mủ xanh, 2 BN xử trí tắc nghẽn NQ), 2 BN đặt sonde JJ và 2 BN thay sonde JJ.
- Tỷ lệ sạch sỏi toàn bộ 112 BN (66,7%), 56BN (3,3%) không sạch sỏi
Bảng 4.1 : Kết quả điều trị của các loại máy tán sỏi
Nguồn
phát xung Tên máy Tác giả (năm)
Số BN Sạch sỏi Tán lại TTBS Thủy điện lực Dornier MFL 5000 Talati (1991) 464 73% 46% 9%
Medispec Econolith Simon (1995) 169 75% 8% 8%
Dornier compact Lalak (2002) 467 68% 24% 6%
Áp sứ điện
Wolf Piezolith Rassweiler(1989) 378 72% 45% 14,8%
EDAP LT 01 Tan (1990) 180 64% 40% 15%
Wolf Piezolith Cope (1991) 220 75% 51% 4%
Điện từ trường
Modulith SLX Listen (1992) 500 78% 32% 20%
Simens lithostar Mobley 11516 69% 16% 28%
Modulith SLX Coz (2000) 828 87% 21%
Máy Dornier HM3
Lingeman(1986) 498 90% 12%
Rigatti (1989) 2557 72% 20% 26%
Cass (1995) 3121 70% 4% 3%
( Nguồn : Kenneth Organ and Margaret S, Pea He)[110].
Để đánh giá hiệu quả của máy tán sỏi người ta dùng chỉ số Clayman (EQ), máy tán sỏi hiện nay rất đa dạng, hơn nữa chỉ số EQ phụ thuộc vào nhiều yếu tố như nguồn phát sóng, mức năng lượng của máy và nhất là kinh nghiệm và cách đánh giá của phẫu thuật viên vì vậy chỉ số này chỉ mang tính chất tương đối. Christopher S. Ng (2007)[104] cho rằng rất khó để so sánh nếu chỉ dựa vào chỉ số EQ vì trên thực tế có thể cùng tỷ lệ sạch sỏi nhưng hai máy lại khác nhau về chỉ số EQ, hoặc có cùng chỉ số EQ nhưng tỷ lệ sạch sỏi vẫn khác nhau. do vậy hiện nay còn rất ít tài liệu sử dụng chỉ số EQ để đánh giá. Thông số chính để đánh thành công của phương pháp điều trị vẫn là tỷ lệ sạch sỏi.
Tỷ lệ sạch sỏi sau tán phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: kích thước, vị trí, thành phần sỏi, loại máy phá sỏi và độ nhạy của phương pháp chẩn đoán hình ảnh dùng để kiểm tra (Siêu âm, film KUB hay CT-Scanner), nhưng có điểm chung mà phần lớn các nghiên cứu đều thấy được là tỷ lệ sạch sỏi luôn tỷ lệ nghịch với kích thước sỏi.
Bảng 4.2 : Tỷ lệ sạch sỏi theo kích thước sỏi của một số tác giả ( Nguồn : Kenneth Organ and Margaret S. Pea He)[110].
Tác giả Loại máy Kích thước sỏi
< 1 cm 1 - 2 cm > 2 cm Drach(1986) Dornier HM3 83% 79% 53% Kulb (1986) Dornier HM3 77% 75% 43% Mays (1988) Dornier HM3 64% 59% 39% Rigatti(1989) Dornier HM3 92% 89% 70% Cass (1995) Dornier HM3 75% 62% 55% Cass (1995) Medstone STS 79% 63% 50% Coz (2000) Modulith SL-20 87% 88% 81%
Lalak (2002) Dornier Compact 76% 66% 47%
Kết quả sạch sỏi 66,7% với sỏi ≥ 2cm của chúng tôi cũng nằm trong mức dao động trên (39 - 81%). So với các tác giả trong nước kết quả chúng tôi cao hơn so với Nguyễn Bửu triều (2001): 46,5%[21], Trần Đức (2009): 47,5%[5], tương đương với Kiều Đức Vinh (2009): 64,5%[24], nhưng thấp hơn so với Lê Đình Khánh (2005): 76,44%[14], Lê Viết Hải (2007): 73,8%[8].
Kết quả phân loại theo tiêu chuẩn nghiên cứu: tốt 97/168 BN (57,7%), trung bình 55/168 BN (32,7%) và xấu 16/168 BN (9,6%). 16 BN có kết quả xấu trong đó có 4 BN sỏi không vỡ, 3 BN sỏi vỡ kém thành 3 mảnh, kết hợp NKN do trực khuẩn mủ xanh, trên kháng sinh đồ cho thấy vi khuẩn đã kháng hết các loại kháng sinh thông thường nên chúng tôi quyết định chuyển mổ mở, 2 BN mổ mở do biến chứng sau tán (1 BN tắc nghẽn niệu quản kết hợp tụ máu quanh thận, 1 BN thủng niệu quản do nội soi niệu quản tán sỏi để thay sonde JJ), 5BN còn mảnh > 4mm, và 2 BN bị nhiễm khuẩn máu sau tán.
Kiểm tra sau thời gian theo dõi 10,1 ± 6,8 tháng: tổng số kiểm tra được 107/168 BN (63,7%), kết quả: 87/107BN (81,3%) kích thước mảnh vẫn không thay đổi, 9BN (8,4%) có mảnh ≤ 4mm tiếp tục được đào thải và trở nên sạch sỏi, 4 BN (3,7%) có sỏi tái phát và 7 BN (6,6%) kích thước mảnh sỏi to hơn so với kết quả kiểm tra 3 tháng sau tán. Do số lượng BN chưa nhiều, thời gian theo dõi còn ít nên các dữ liệu còn rất hạn chế, tuy nhiên kết quả trên cũng cho thấy sau một thời gian theo dõi diễn biến tiếp theo của các mảnh vỡ cũng rất khác nhau. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Diễn biến của các mảnh sỏi sót sau TSNCT đã được nhiều tác giả quan tâm. Streem và cộng sự (1996) theo dõi 160 BN có mảnh sỏi sót ≤ 4mm sau TSNCT đơn trị để điều trị ST với thời gian theo dõi trung bình 23 tháng (từ 2 - 89 tháng) cho thấy: 24% trở nên sạch sỏi, 18% mảnh phát triển to lên, 43% tiến triển thành sỏi thận có triệu chứng trong đó 59% cần phải can thiệp lại, Candau (1996) theo dõi 83 BN có mảnh < 4mm trong thời gian 40 tháng, thấy rằng 37% các mảnh tăng lên về kích thước trong đó 58% cần can thiệp lại. Khaitan (2002) theo dõi 81 BN còn mảnh < 4mm trong vòng 15 tháng thấy rằng chỉ có 24% trở nên sạch sỏi, 59% có các biến chứng trong đó hơn một nửa (52%) cần can thiệp ngoại khoa và tình trạng này có xu hướng xuất hiện ở những BN có sỏi lớn, sỏi nhiều viên hoặc sỏi đài thận[104],[110],[40].