trong mổ
Kết quả thu được từ biểu đồ 3.15 và 3.16 cho thấy:
* Tổn thương viêm túi mật hoại tử chiếm tỷ lệ tương đối cao trong số các kỹ thuật kết hợp áp dụng trong phẫu thuật so với tổn thương viêm túi mật mủ và viêm túi mật phù nề: 10 (50%) trường hợp cắt túi mật xuôi dòng, cắt gần toàn bộ túi mật: 8/13 (61,5%) BN, chọc hút làm xẹp túi mật chủ động: 29/57 (50,9%) BN, dẫn lưu dưới gan: 37/62 (59,7%) BN.
* Tỷ lệ gặp tai biến trong mổ ở tổn thương viêm túi mật hoại tử nhiều
hơn viêm túi mật phù nề và viêm mủ: 5 (57,2%) trường hợp thủng túi mật, 2
(66,4%) BN chảy máu trong mổ ( bảng 3.25) .
Tổn thương VTM hoại tử thường kéo theo viêm dính nặng nề, TM căng to, thành mủn nát rất dễ thủng (hoặc tự thủng), phẫu tích gặp nhiều khó khăn, luôn đe dọa xảy ra tai biến, nên tỷ lệ áp dụng các kỹ thuật kết hợp cao là tất yếu. Theo chúng tôi, các PTV nên chủ động áp dụng sớm các kỹ thuật này để rút ngắn thời gian mổ, giảm tỷ lệ tai biến và mổ mở, đảm bảo an toàn cho BN.
Nhận xét chung:Phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong viêm túi mật cấp là phương pháp điều trị an toàn, triệt để, đem lại nhiều lợi ích về y học, thẩm mỹ cũng như kinh tế cho cả thày thuốc và bệnh nhân. Nên tiến hành mổ cắt túi mật nội soi sớm (trước 72g) cho bệnh nhân để phẫu thuật được thuận lợi hơn và giảm được các tai biến, biến chứng do mổ muộn đem lại./.
KẾT LUẬN
Qua 158 trường hợp viêm túi mật cấp được điều trị bằng cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, từ tháng 1/2009 đến tháng 12/2011, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp
- Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng thường gặp: Đau hạ sườn phải 97,5%; sốt 83,6%; điểm túi mật đau 95,6%; phản ứng hạ sườn phải 61,4%; bạch cầu tăng 61,4%; siêu âm túi mật to, thành dày ≥ 4mm: 100%; dịch quanh túi mật: 41,8%.
- Túi mật có sỏi: 88%, túi mật không có sỏi: 12%.
-Kết quả giải phẫu bệnh:Túi mật viêm phù nề: 43,7%, túi mật viêm mủ: 17,1%, túi mật hoại tử: 39,2%.
- Chỉ định cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp
+ Chỉ định cắt túi mật nội soi cấp cứu: viêm túi mật cấp mức độ nhẹ: 93 trường hợp, viêm túi mật cấp mức độ trung bình: 65trường hợp.
+ Thời điểm chỉ định cắt túi mật nội soi: Trước 72 giờ 113 trường hợp, sau 72 giờ: 45 trường hợp.
+ Sốt > 380c, bạch cầu ≥ 15G/l, phản ứng hạ sườn phải, thành túi mật dày > 8 mm, có dịch quanh túi mật liên quan đến tỷ lệ hoại tử túi mật tăng có ý nghĩa (P < 0,001) là các yếu tố cần cân nhắc khi chỉ định cắt túi mật nội soi. + Phương pháp cắt túi mật nội soi: Cắt ngược dòng: 125 trường hợp. Cắt xuôi dòng: 20trường hợp. Cắt gần toàn bộ: 13 trường hợp.
+ Các kỹthuật kết hợp: Chọc hút dịch túi mật: 57 trường hợp. Chụp đường mật trong mổ: 2 trường hợp. Đặt Kehr, khâu phục hồi đường mật: 2 trường hợp. Đặt Spongel giường túi mật: 4 trường hợp.
2. Kết quả cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp và yếu tố liên quan
- Kết quả cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp:
+ Tỷ lệ cắt túi mật nội soi thành công: 87,3% (trước 72g:89,4%, sau 72g:82,2%). Chuyển mổ mở:12,7% (trước 72g:10,6%, sau 72g:17,8%).
+ Thời gian mổ trung bình 56,81 ± 19,35 phút. Thời gian mổ ở nhóm sau 72 giờ dài hơn nhóm mổ trước 72 giờ (69,46 ± 13p so với 52,17 ± 11p).
+ Tai biến trong mổ: 13 trường hợp, trong đó: Thủng túi mật: 8. Chảy máu: 3. Tổn thương đường mật 2.
+ Biến chứng sớm sau mổ: 10 trường hợp (Nhiễm khuẩn vết mổ:4.
Đọng dịch:3. Chảy máu lỗ trocar: 2, rò mật: 1).
+ Thời gian nằm viện trung bình: 7,1 ± 2,3 ngày (trước 72g: 6,2 ± 2,2 ngày, sau 72g: 8,3 ± 2,3 ngày).
+ Kết quả chung của phẫu thuật: Tốt: 86,3%, trung bình: 13%, xấu: 0,7%, không có tử vong.
- Yếu tố liên quan:
+ Phản ứng thành bụng hạ sườn phải, bạch cầu > 15G/l, thành túi mật > 8mm và có dịch quanh túi mật liên quan có ý nghĩa đến thời gian mổ kéo dài trên 60 phút (P < 0,001).
+ Thành túi mật > 8mm, bạch cầu > 15G/l, túi mật viêm mức độ trung bình: 23,1% liên quan có ý nghĩa đếntỷ lệ chuyển mổ mở (P < 0,001).
KHUYẾN CÁO
Từ những kết quả đã thu được qua nghiên cứu, chúng tôi có một số khuyến cáo sau:
1. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp là an toàn và
đạt hiệu quả cao đối với các trường hợp viêm túi mật cấp mức độ nhẹ và
trung bình.
2. Thời điểm tiến hành cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp
DANH MỤC
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Lê Quang Minh, Nguyễn Cường Thịnh (2011), “Lựa chọn thời gian cắt túi mật nội soi điều tri viêm túi mật cấp”, Y học thực hành, 8, 775+776, tr.292-295. 2. Lê Quang Minh, Nguyễn Cường Thịnh, Diêm Đăng Bình (2012), “Kết quả
phẫu thuật cắt túi mật nội soi cấp cứu điều trị viêm túi mật cấp tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108”, Phẫu thuật nội soi và nội soi Việt Nam,
Tập 2, số 2, số đặc biệt, tr.47-50.
3. Lê Quang Minh, Nguyễn Cường Thịnh (2012), “Kết quả cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp”, Tạp chí y dược lâm sàng 108, Tập 7, số 5, tr. 63-67. 4. Lê Quang Minh, Nguyễn Cường Thịnh (2013), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm túi mật cấp qua 158 trường hợp cắt túi mật nội soi”, Tạp chí y dược lâm sàng 108, Tập 8, số 1, tr.71-75.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Hoàng Mạnh An (2009), “Đánh giá kết quả điều trị viêm túi mật cấp do sỏi bằng phẫu thuật cắt túi mật nội soi”, Tạp chí Y Dược học quân sự 34(4),tr.81-85.
2. Diêm Đăng Bình, Nguyễn Cường Thịnh (2008), “Phẫu thuật nội soi cắt túi mật ở người cao tuổi”, Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, 12(4), tr.7-10. 3. Phùng Xuân Bình (2006), “Sự bài tiết dịch mật”, Sinh lý học, NXB Y
học, Hà Nội, tr.343-347.6.
4. Bùi Văn Chinh (2011), “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị sớm viêm túi mật cấp”, Tạp chí Y học thực hành, (775+776), tr.286-288. 5. Trần Thị Chính (2002), “Sinh lý bệnh quá trình viêm”, Sinh lý bệnh học,
NXB Y học, Hà Nội, tr.202-218.
6. Lê Trường Chiến, Nguyễn Tấn Cường và CS (2010), “Phẫu thuật nội soi điều trị viêm túi mật cấp: Đánh giá lại kết quả qua 686 ca”, Ngoại khoa
60 (4,5,6), tr.61-67.
7. Nguyễn Tấn Cường (2003), Điều trị sỏi túi mật bằng phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi ổ bụng, Luận án phó tiến sĩ khoa học Y dược, Thành phố Hồ Chí Minh.
8. Phan Đình Tuấn Dũng, Lê mạnh Hà (2002), “Tổn thương đường mật trong cắt túi mật nội soi: chẩn đoán và chiến thuật điều trị'', Tạp chí Y học thực hành, (690+691), tr.115-121.
9. Nguyễn Tấn Đạt (2009), Đánh giá kết quả điều trị viêm túi mật cấp giữa cắt túi mật nội soi sớm và trì hoãn, Luận văn bác sỹ chuyên khoa II, Học viện Quân y, Thành phố Hồ Chí Minh.
10. Vương Thừa Đức*, Lê Ngô Khánh Huy (2010), “Kết quả cắt túi mật nội soi do sỏi trên bệnh nhân lớn tuổi", Chuyên đề KHKT Bệnh viện Bình Dân,Thành phố Hồ Chí Minh, 14 (1), tr.320-328.
11. Trần Bình Giang (2003), “Phẫu thuật cắt túi mật nội soi”, Phẫu thuật nội soi ổ bụng, NXB Y học, Hà Nội, tr.309-327.
12. Đỗ Trọng Hải (2004), “Cắt túi mật nội soi trong viêm túi mật cấp do sỏi”, Kỷ yếu các đề tài khoa học, Đại hội Hội Ngoại khoa Việt Nam lần thứ XI, tr.20-21.
13. Lê Trung Hải (2010), “Cắt túi mật nội soi trong viêm túi mật cấp”, Phẫu thuật nội soi cắt túi mật các kỹ thuật và tiến bộ mới, NXB Y học, Hà Nội, tr.48-55.
14. Nguyễn Văn Hải, Nguyễn Tuấn (2005), “Kết quả cắt túi mật nội soi trong viêm túi mật cấp”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 9 (2), tr.109-113. 15. Vũ Bích Hạnh (2010), Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật trong điều trị viêm túi mật cấp do sỏi, Luận văn bác sỹ chuyên khoa II, Học viện Quân y.
16. Trần Phương Hạnh, Nguyễn Sào Trung (2009), Giải phẫu Bệnh học, NXB Giáo dục, tr.377-379.
17. Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh (2003), “Viêm túi mật cấp”, Bệnh học Ngoại khoa Tiêu hóa, NXB Y học, tr.113-119.
18. Phạm Như Hiệp, Lê Lộc (2004), “Phẫu thuật nội soi cắt túi mật trên bệnh nhân có vết mổ cũ”, Y học Việt Nam 304(11), tr.123-130.
19. Phạm Như Hiệp, Lê Lộc (2006), “Tình hình điều trị phẫu thuật viêm túi mật cấp tại Bệnh viên Trung ương Huế”, Y học thực hành, 532,tr.237-239. 20. Từ Đức Hiền, Nguyễn Hoàng Bắc (2006), “Phẫu thuật nội soi cắt túi mật
trên bệnh nhân có vết mổ bụng cũ”, Y học Việt nam, 319 (số đặc biệt chuyên đề phẫu thuật nội soi và nội soi can thiệp), tr.191-195.
21. Nguyễn Quang Hùng, Lê Trung Hải (2002), “Viêm túi mật cấp”, Bệnh học Ngoại khoa Sau Đại họcHVQY, NXB QĐND, tr.99-124.
22. Nguyễn Duy Huề (2005), “Chẩn đoán siêu âm sỏi mật”, Phẫu thuật gan mật, NXB Y học, tr.75-86.
23. Lê Lộc, Phạm Như Hiệp (2004), “Cắt túi mật nội soi: Kinh nghiệm qua 436 trường hợp”, Kỷ yếu các đề tài khoa học, Đại hội Hội Ngoại khoa Việt Nam lần thứ XI, tr.29-30
24. Trịnh Văn Minh (2007), “Giải phẫu người” tập 2, Giáo trình đào tạo bác sĩ đa khoa Đại học Y Hà Nội, tr.402-405.
25. Nguyễn Tăng Miên, Lê Văn Tầm (2008), “Cắt túi mật nội soi điều trị polyp túi mật”, Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, 12(4), tr.225-229.
26. Phạm Văn Năng, Nguyễn Minh Hoàng và CS (2004), “Cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp”, Y Học thực hành, (491), tr.241-243.
27. Nguyễn Xuân Phách (1995), Toán thống kê và tin học ứng dụng trong y- sinh-dược, HVQY, NXB QĐND, tr.24-55.
28. Trần Văn Phơi, Nguyễn Hoàng Bắc (2003), “Thủng túi mật trong cắt túi mật nội soi”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 7 (1), tr.39-42.
29. Nguyễn Dương Quang (2003), “Viêm túi mật cấp”, Bách khoa thư bệnh học, tập 3, NXB Y học, tr.523-527.
30. Nguyễn Quang Quyền (1997), “Túi mật và các đường dẫn mật ngoài gan”, Atlas giải phẫu người, NXB Y Học, tr.293-298.
31. Đỗ Kim Sơn (2003), “Nghiên cứu nguyên nhân và phương pháp sử lý tai biến và biến chứng của phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Việt Đức”, Ngoại khoa số III, tr.9-13.
32. Văn Tần (2006), “Tiến bộ trong cắt túi mật qua nội soi ổ bụng tại bệnh viện Bình dân”, Y học Việt Nam, 319 (Số đặc biệt về PTNS), tr.163-178.
33. Nguyễn Cường Thịnh, Diêm Đăng Bình và CS. (2008), “Đánh giá kết quả cắt túi mật nội soi qua 1231 trường hợp”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 12 (4) tr.11-15.
34. Nguyễn Cường Thịnh (2006), “Cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 10(4), tr.53-56.
35. Nguyễn Cường Thịnh (2006), “Tổn thương đường mật trong cắt túi mật nội Soi”, Y học Việt Nam, 319, tr.208-213.
36. Nguyễn Cường Thịnh, Lương Công Chánh và CS (2004), “Vai trò của chụp X-quang đường mật trong mổ cắt túi mật nội soi”, Y học Việt Nam, 304(11), tr.102-108.
37. Lê Quan Anh Tuấn, Nguyễn Hoàng Bắc (2003), “Các dạng của động mạch túi mật khảo sát qua cắt túi mật nội soi”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 7 (1), tr.14-19.
38. Đoàn Thanh Tùng (2005), “Viêm túi mật”, Cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa,NXB Y học, tr.158-164.
39. Nguyễn văn Tường (2009), Nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại bệnh viên đa khoa tỉnh Bắc Ninh, Luận văn bác sỹ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội.
40. Lê Thế Trung, Phạm Gia Khánh (2002), “Viêm túi mật cấp”, Bệnh học ngoại khoa-Sau đại học, HVQY, NXB QĐND, tr.99-124.
41. Trần Thiện Trung, Võ Hồng Sở (2010), “Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm túi mật cấp do sỏi”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 12 (4), tr.96-101.
42. Phan Khánh Việt, Phạm Như Hiệp (2009), “Cắt túi mật nội soi trong viêm túi mật cấp do sỏi”, Tạp chí Y học thực hành, (690+691), tr.144-149.
43. Nguyễn Hồng Việt (2010), Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị Polyp túi mật bằng cắt túi mật nội soi, Luận văn Thạc sĩ Y học, Học viện Quân y.
TIẾNG ANH
44. Adrian A.I., Ian J.B. (2002), “Acute cholecystitis”, British Medical Journal, 325(7365), pp.639-643.
45. Atef Shaheed, Mahmoud Sakr et al. (2004), “Early Laparoscopic cholecytectomy for acute versus chronic cholecystitis: A Prospective Comparative Study”, Kuwait Medical Journal, 36(4),pp.281-284.
46. Atmad F., Soomroo I., Maher M. (2007), “Role of laparoscopic Cholecystectomy in the Management of acute cholecystitis”, Annals Vol 13. (4),pp.238-241.
47. Atul K., Madan et al. (2002), “How early is early Laparoscopic treatment of acute cholecystitis”, The American journal of Surgery,
(183),pp.232-236.
48. Beldi G., Glattli A. (2003), “Laparoscopic subtotal cholecystectomy for severe cholecystitis”, Surg Endosc, (17),pp.1437-1439.
49. Balazs I. Lengyel et al. (2012), “Laparoscopic Cholecystectomy: What is the price of conversion”, Journal Surgery, (152), pp.173-178.
50. Benjamin N., Thomson J. et al. (2003), “Recognition and Management of biliary complications after laparoscopic cholecystectomy”, Journal Surg,(73), pp.183-188.
51. Borzellino G. et al. (2008), “Laparoscopic cholecytectomy for severe acute cholecystitis. A meta-analysis of results”, Surg Endosc, (22),pp.8-15.
52. Chander C.F., Lane J. S. et al. (2000), “Prospective evalution of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for the treatment of acute cholecystitis”, Annal Surgery, (66), pp.896-900.
53. Chau C.H., Tang C.N. et al. (2002), “Laparoscopic cholecystectomy versus open cholecystectomy in elderly patients with acute cholecystitis: retrospective study”, Hong Kong med j, (8),pp.394-399.
54. Chun Han Chau, Wing Tai Siu (2006), “Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecytitis: The Evolving Trend in an Institution”, Asian J of Sur, Vol.2, (3), pp.120-124.
55. Chung-Mau Lo, et al. (1998), “Prospective Randomized Study of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis”,
Annals of surgery, Vol.227, No.4,pp.461-467.
56. Christos Skouras, Omar J. (2012), “Is early laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis preferable to delayed surgery? Best evidence topic (BET)”, International J of Surgery, (10),pp.250-258.
57. Condilis N., Sikalias N. et al. (2008), “Acute cholecytitis: is the best time for laparoscopic cholecystectomy ?”, Ann Ital Chir, 79(1), pp.23-27. 58. Constantinos S. et al. (2009), “Laparoscopic cholecystectomy in patients
with empyematous cholecystitis: an outcome analysis”, Indian J Surgery, (71),pp.258-264.
59. Daniak C.M. (2008), “Factors associated with time to laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis”, World Journal Gastroenterol, 14(7), pp.1084-1090.
60. David W.R., Charles Ferguson et al. (2003), “Factors associated with successful Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis”, Annal of surgery,Vol.217(3), pp.233-236.
61. Dobois F. (1996), “Laparoscopic cholecystectomy technique and complication , experience of 2636 cases”, Surgical Endoscopy Americal, (8), pp.857-858. 62. Ersan Altun, Richard C. et al. (2010), “Acute cholecystitis: MR findings
and differentiation from chronic cholecystitis”, Pud Med, 244(1), pp.174-183.
63. Fabio Cesare Campanile et al. (2012), “Acute cholecystitis”, The Role of laparoscopic in Emergency Abdominal Surgery, Springer-Verlag Italia, pp.142-146.
64. Fabio Cesare Campanile et al. (2011), “The need for new”patient- relaed”guidelines for the treatment of acute cholecystitis”, Journal of Emergency Surgery,(70), pp.106-109.
65. Frank H., Netter M. (2004), “Atlas D’Anatomie Humaine-2ème edition”, pp.298-299.
66. Gepta P.C., Singh G. et al. (2000), “Role of selective intra-operative cholangiography during cholecystectomy”, Journal Surgery, (70), pp.106-109.
67. Giuseppe B., Stefan S. (2008), “Laparoscopic cholecystectomy for severe acute cholecystitis. A meta-analysis of results”, Surg Endosc,(22),pp.8-15.
68. Gordon A.G., Magos A. L. (1989), “The development of laparoscopic Surgery”, Baillieres Cli Obstet Gynaecol, (3), pp.429-449.
69. Gurusamy K.S., Samrai K. (2006), “Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis”, Pubmed.gov, 18(4),pp.54-58. 70. Hugh T.B et al. (1992), “Laparoscopic anatomy of the cystic artery”,