Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy CTMNS điều trị VTMC là an toàn, thời gian nằm viện ngắn, ít biến chứng và tỷ lệ tử vong thấp hơn so với mổ mở [4], [13], [19], [34], [45], [55], [82], [91], [109], [119]. Kent [79] tiến hành CTMNS cho 253 bệnh nhân VTMC đã đưa ra lời khuyên" Hãy CTMNS ngay cho bệnh nhân VTMC, không cần phải chờ đợi". Kết quả nghiên cứu của Kent cho thấy không có sự khác nhau về thời gian mổ, tỷ lệ chuyển mổ mở và biến chứng giữa 2 nhóm mổ CTMNS trước và sau 24 giờ. Kết quả áp dụng các cải tiến kỹ thuật CTMNS trong VTMC của các tác giả Isidoro [71], Juan [76], Jun Nakajima, Akira Sasaki [77], Saraki, Obuchi [102], Singhai, Balakrishnan [105] lại càng cho thấy tính vượt trội của phẫu thuật CTMNS điều trị VTMC.Kết quả nghiên cứu có 119 BN đạt kết quả tốt chiếm 86,3%, kết quả trung bình 18 BN chiếm 13%, kết quả xấu 1 BN chiếm 0,7% (mổ lại do tổn thương đường mật). Không có tử vong. Nghiên cứu của Hoàng Mạnh An [1] tỷ lệ thành công của phẫu thuật 98,5% (64/65 BN). Bùi Văn Chinh [4] 98,8%, tử vong 2 (0,8%), Vũ Bích Hạnh [15] kết quả tốt 88,3%, trung bình 11,6%, không có kết quả xấu. Kết quả nghiên cứu một lần nữa cho thấy phẫu thuật CTMNS điều trị VTMC là an toàn và hiệu quả cao.
4.9. Lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ tổn thương của túi mật liên quan đến chỉ định phẫu thuật đến chỉ định phẫu thuật
4.9.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ tổn thương túi mật
Kết quả bảng 3.22 cho thấy: Tổn thương hoại tử TM gặp 53/94 BN
(56,4%) đau cả hạ sườn phải và thượng vị, 8/13 trường hợp (61,5%) có cơn đau dữ dội, tỷ lệ này trong viêm TM phù nề là 18,1% và 15,4%. 52,6% BN có mass hạ sườn phải và 59,6% BN có phản ứng thành bụng hạ sườn phải là VTM hoại tử, cao hơn tổn thương viêm phù nề (15,8% và 23,1%). Nhận xét: có mối liên quan giữa vị trí đau, mức độ đau, phản ứng thành bụng và mass hạ sườn phải với tổn thương hoại tử TM (p= 0,002). Hoàng Mạnh An [1] cũng ghi nhận cơn đau dữ dội hạ sườn phải và thượng vị có thể liên quan đến tình trạng hoại tử của túi mật.
Nghiên cứu cho thấy: 60,6% BN VTM hoại tử có sốt trên 380c, 78,4% có bạch cầu ≥ 15 G/l và 58.1% có HCNK trên lâm sàng, các chỉ số này đều cao hơn tổn thương viêm TM phù nề (bảng 3.21). Tổn thương VTM hoại tử còn chiếm tỷ lệ khá cao ở các BN đường máu > 7 mmol/l (38,7%), bilirubin > 17 umol/l (51,6%), men gan > 40 UI/l (56,5%)(bảng 3.23).Constantinos [58] nghiên cứu 315 bệnh nhân VTMC được CTMNS nhận xét: số lượng BC ≥ 12G/l, GPT, GOT tăng có ảnh hưởng đáng kể đến việc tiên lượng BN bị viêm mủ túi mật. Vũ Bích Hạnh [15] nhận xét bạch cầu, GOT, GPT tăng liên quan rõ rệt với tình trạng hoại tử của túi mật. Chúng tôi ghi nhận các dấu hiệu đau bụng lan tỏa hạ sườn phải và thượng vị, sốt > 380c, bạch cầu > 15G/l trong VTMC rất đáng lưu ý, có thể dự báo một VTM hoại tử là những yếu tố quan trọng giúp các PTV cân nhắc khi đưa ra chỉ định phẫu thuật.
4.9.2. Liên quan giữa hình ảnh siêu âm và tổn thương túi mật
Siêu âm là một thăm khám cận lâm sàng rất quan trọng trong chẩn đoán xác định VTMC, đặc biệt là 2 dấu hiệu thành túi mật dày và dịch quanh túi
mật đóng vai trò quyết định. Nhiều nghiên cứu cho thấy siêu âm còn có giá trị chẩn đoán mức độ tổn thương của túi mật và giai đoạn bệnh cũng như bệnh lý phối hợp [6], [22], [29], [38], [44], [75], [103], [106], [108], [121].
Kết quả biểu đồ 3.13, 3.14 cho thấy: Độ dày thành TM và dịch quanh TM có liên quan tương đối chặt chẽ đến tổn thương hoại tử của TM: khi thành TM dày từ 4-5 mm VTM hoại tử gặp 5/32 (15,6%) BN, thành TM dày > 8mm VTM hoại tử gặp 32/43 (74,4%, tăng gấp hơn 6 lần). Khi không có dịch quanh TM, tỷ lệ gặp VTM hoại tử là 8,7%, khi có dịch quanh TM, tỷ lệ gặp VTM hoại tử lên đến 59,1%. Khác biệt tương đối rõ với p=0,002. Theo chúng tôi, trong chẩn đoán VTMC nếu kết quả siêu âm phát hiện thành TM dày > 8mm (BN không có xơ gan, suy thận, suy tim..) và có dịch quanh TM, đặc biệt nếu BN đến khi bệnh đã ở ngày thứ 3, các PTV nên nghĩ đến một VTMC đã chuyển sang giai đoạn hoại tử để có những lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp và tiên lượng những khó khăn có thể gặp trong cuộc mổ.
4.10. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật
4.10.1. Một số yếu tố liên quan đến thời gian mổ và chuyển mổ mở
* Trong 24 trường hợp thời gian mổ kéo dài trên 60 phút: 70,8% BN có phản ứng thành bụng; 50% bạch cầu ≥ 15G/l; 62,5% thành TM > 8mm và 58,3% dịch quanh TM, tỷ lệ này ở 114 BN có thời gian mổ dưới 60 phút là 21,9%, 14,9%, 18,4% và 14% theo thứ tự. Có sự liên quan giữa các dấu hiệu trên với thời gian mổ kéo dài ( p < 0,001) (bảng 3.24).
* Theo dõi 20 trường hợp phải chuyển từ PTNS sang mổ mở cho thấy:
95% có phản ứng HSP; 75% bạch cầu > 15G/l; 70% thành TM >8mm và dịch quanh TM, mối liên quan của các dấu hiệu trên với chuyển mổ mở là tương đối rõ, p < 0,001. Mối liên quan giữa mức độ viêm của TM với tỷ lệ chuyển mổ mở cũng khá rõ: 23,1% BN TM viêm mức độ trung bình phải chuyển mổ mở, tỷ lệ này ở TM viêm mức độ nhẹ là 5,4% (bảng 3.26), p < 0,001.
Nhận xét: Phản ứng thành bụng hạ sườn phải, bạch cầu ngoại vi >15G/l, thành túi mật dày >8mm và dịch quanh túi mật có liên quan đến thời gian và tỷ lệ chuyển mổ mở.
4.10.2. Liên quan tổn thương túi mật với các kỹ thuật kết hợp và tai biến
trong mổ
Kết quả thu được từ biểu đồ 3.15 và 3.16 cho thấy:
* Tổn thương viêm túi mật hoại tử chiếm tỷ lệ tương đối cao trong số các kỹ thuật kết hợp áp dụng trong phẫu thuật so với tổn thương viêm túi mật mủ và viêm túi mật phù nề: 10 (50%) trường hợp cắt túi mật xuôi dòng, cắt gần toàn bộ túi mật: 8/13 (61,5%) BN, chọc hút làm xẹp túi mật chủ động: 29/57 (50,9%) BN, dẫn lưu dưới gan: 37/62 (59,7%) BN.
* Tỷ lệ gặp tai biến trong mổ ở tổn thương viêm túi mật hoại tử nhiều
hơn viêm túi mật phù nề và viêm mủ: 5 (57,2%) trường hợp thủng túi mật, 2
(66,4%) BN chảy máu trong mổ ( bảng 3.25) .
Tổn thương VTM hoại tử thường kéo theo viêm dính nặng nề, TM căng to, thành mủn nát rất dễ thủng (hoặc tự thủng), phẫu tích gặp nhiều khó khăn, luôn đe dọa xảy ra tai biến, nên tỷ lệ áp dụng các kỹ thuật kết hợp cao là tất yếu. Theo chúng tôi, các PTV nên chủ động áp dụng sớm các kỹ thuật này để rút ngắn thời gian mổ, giảm tỷ lệ tai biến và mổ mở, đảm bảo an toàn cho BN.
Nhận xét chung:Phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong viêm túi mật cấp là phương pháp điều trị an toàn, triệt để, đem lại nhiều lợi ích về y học, thẩm mỹ cũng như kinh tế cho cả thày thuốc và bệnh nhân. Nên tiến hành mổ cắt túi mật nội soi sớm (trước 72g) cho bệnh nhân để phẫu thuật được thuận lợi hơn và giảm được các tai biến, biến chứng do mổ muộn đem lại./.
KẾT LUẬN
Qua 158 trường hợp viêm túi mật cấp được điều trị bằng cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, từ tháng 1/2009 đến tháng 12/2011, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp
- Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng thường gặp: Đau hạ sườn phải 97,5%; sốt 83,6%; điểm túi mật đau 95,6%; phản ứng hạ sườn phải 61,4%; bạch cầu tăng 61,4%; siêu âm túi mật to, thành dày ≥ 4mm: 100%; dịch quanh túi mật: 41,8%.
- Túi mật có sỏi: 88%, túi mật không có sỏi: 12%.
-Kết quả giải phẫu bệnh:Túi mật viêm phù nề: 43,7%, túi mật viêm mủ: 17,1%, túi mật hoại tử: 39,2%.
- Chỉ định cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp
+ Chỉ định cắt túi mật nội soi cấp cứu: viêm túi mật cấp mức độ nhẹ: 93 trường hợp, viêm túi mật cấp mức độ trung bình: 65trường hợp.
+ Thời điểm chỉ định cắt túi mật nội soi: Trước 72 giờ 113 trường hợp, sau 72 giờ: 45 trường hợp.
+ Sốt > 380c, bạch cầu ≥ 15G/l, phản ứng hạ sườn phải, thành túi mật dày > 8 mm, có dịch quanh túi mật liên quan đến tỷ lệ hoại tử túi mật tăng có ý nghĩa (P < 0,001) là các yếu tố cần cân nhắc khi chỉ định cắt túi mật nội soi. + Phương pháp cắt túi mật nội soi: Cắt ngược dòng: 125 trường hợp. Cắt xuôi dòng: 20trường hợp. Cắt gần toàn bộ: 13 trường hợp.
+ Các kỹthuật kết hợp: Chọc hút dịch túi mật: 57 trường hợp. Chụp đường mật trong mổ: 2 trường hợp. Đặt Kehr, khâu phục hồi đường mật: 2 trường hợp. Đặt Spongel giường túi mật: 4 trường hợp.
2. Kết quả cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp và yếu tố liên quan
- Kết quả cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp:
+ Tỷ lệ cắt túi mật nội soi thành công: 87,3% (trước 72g:89,4%, sau 72g:82,2%). Chuyển mổ mở:12,7% (trước 72g:10,6%, sau 72g:17,8%).
+ Thời gian mổ trung bình 56,81 ± 19,35 phút. Thời gian mổ ở nhóm sau 72 giờ dài hơn nhóm mổ trước 72 giờ (69,46 ± 13p so với 52,17 ± 11p).
+ Tai biến trong mổ: 13 trường hợp, trong đó: Thủng túi mật: 8. Chảy máu: 3. Tổn thương đường mật 2.
+ Biến chứng sớm sau mổ: 10 trường hợp (Nhiễm khuẩn vết mổ:4.
Đọng dịch:3. Chảy máu lỗ trocar: 2, rò mật: 1).
+ Thời gian nằm viện trung bình: 7,1 ± 2,3 ngày (trước 72g: 6,2 ± 2,2 ngày, sau 72g: 8,3 ± 2,3 ngày).
+ Kết quả chung của phẫu thuật: Tốt: 86,3%, trung bình: 13%, xấu: 0,7%, không có tử vong.
- Yếu tố liên quan:
+ Phản ứng thành bụng hạ sườn phải, bạch cầu > 15G/l, thành túi mật > 8mm và có dịch quanh túi mật liên quan có ý nghĩa đến thời gian mổ kéo dài trên 60 phút (P < 0,001).
+ Thành túi mật > 8mm, bạch cầu > 15G/l, túi mật viêm mức độ trung bình: 23,1% liên quan có ý nghĩa đếntỷ lệ chuyển mổ mở (P < 0,001).
KHUYẾN CÁO
Từ những kết quả đã thu được qua nghiên cứu, chúng tôi có một số khuyến cáo sau:
1. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp là an toàn và
đạt hiệu quả cao đối với các trường hợp viêm túi mật cấp mức độ nhẹ và
trung bình.
2. Thời điểm tiến hành cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp
DANH MỤC
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Lê Quang Minh, Nguyễn Cường Thịnh (2011), “Lựa chọn thời gian cắt túi mật nội soi điều tri viêm túi mật cấp”, Y học thực hành, 8, 775+776, tr.292-295. 2. Lê Quang Minh, Nguyễn Cường Thịnh, Diêm Đăng Bình (2012), “Kết quả
phẫu thuật cắt túi mật nội soi cấp cứu điều trị viêm túi mật cấp tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108”, Phẫu thuật nội soi và nội soi Việt Nam,
Tập 2, số 2, số đặc biệt, tr.47-50.
3. Lê Quang Minh, Nguyễn Cường Thịnh (2012), “Kết quả cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp”, Tạp chí y dược lâm sàng 108, Tập 7, số 5, tr. 63-67. 4. Lê Quang Minh, Nguyễn Cường Thịnh (2013), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm túi mật cấp qua 158 trường hợp cắt túi mật nội soi”, Tạp chí y dược lâm sàng 108, Tập 8, số 1, tr.71-75.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Hoàng Mạnh An (2009), “Đánh giá kết quả điều trị viêm túi mật cấp do sỏi bằng phẫu thuật cắt túi mật nội soi”, Tạp chí Y Dược học quân sự 34(4),tr.81-85.
2. Diêm Đăng Bình, Nguyễn Cường Thịnh (2008), “Phẫu thuật nội soi cắt túi mật ở người cao tuổi”, Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, 12(4), tr.7-10. 3. Phùng Xuân Bình (2006), “Sự bài tiết dịch mật”, Sinh lý học, NXB Y
học, Hà Nội, tr.343-347.6.
4. Bùi Văn Chinh (2011), “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị sớm viêm túi mật cấp”, Tạp chí Y học thực hành, (775+776), tr.286-288. 5. Trần Thị Chính (2002), “Sinh lý bệnh quá trình viêm”, Sinh lý bệnh học,
NXB Y học, Hà Nội, tr.202-218.
6. Lê Trường Chiến, Nguyễn Tấn Cường và CS (2010), “Phẫu thuật nội soi điều trị viêm túi mật cấp: Đánh giá lại kết quả qua 686 ca”, Ngoại khoa
60 (4,5,6), tr.61-67.
7. Nguyễn Tấn Cường (2003), Điều trị sỏi túi mật bằng phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi ổ bụng, Luận án phó tiến sĩ khoa học Y dược, Thành phố Hồ Chí Minh.
8. Phan Đình Tuấn Dũng, Lê mạnh Hà (2002), “Tổn thương đường mật trong cắt túi mật nội soi: chẩn đoán và chiến thuật điều trị'', Tạp chí Y học thực hành, (690+691), tr.115-121.
9. Nguyễn Tấn Đạt (2009), Đánh giá kết quả điều trị viêm túi mật cấp giữa cắt túi mật nội soi sớm và trì hoãn, Luận văn bác sỹ chuyên khoa II, Học viện Quân y, Thành phố Hồ Chí Minh.
10. Vương Thừa Đức*, Lê Ngô Khánh Huy (2010), “Kết quả cắt túi mật nội soi do sỏi trên bệnh nhân lớn tuổi", Chuyên đề KHKT Bệnh viện Bình Dân,Thành phố Hồ Chí Minh, 14 (1), tr.320-328.
11. Trần Bình Giang (2003), “Phẫu thuật cắt túi mật nội soi”, Phẫu thuật nội soi ổ bụng, NXB Y học, Hà Nội, tr.309-327.
12. Đỗ Trọng Hải (2004), “Cắt túi mật nội soi trong viêm túi mật cấp do sỏi”, Kỷ yếu các đề tài khoa học, Đại hội Hội Ngoại khoa Việt Nam lần thứ XI, tr.20-21.
13. Lê Trung Hải (2010), “Cắt túi mật nội soi trong viêm túi mật cấp”, Phẫu thuật nội soi cắt túi mật các kỹ thuật và tiến bộ mới, NXB Y học, Hà Nội, tr.48-55.
14. Nguyễn Văn Hải, Nguyễn Tuấn (2005), “Kết quả cắt túi mật nội soi trong viêm túi mật cấp”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 9 (2), tr.109-113. 15. Vũ Bích Hạnh (2010), Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật trong điều trị viêm túi mật cấp do sỏi, Luận văn bác sỹ chuyên khoa II, Học viện Quân y.
16. Trần Phương Hạnh, Nguyễn Sào Trung (2009), Giải phẫu Bệnh học, NXB Giáo dục, tr.377-379.
17. Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh (2003), “Viêm túi mật cấp”, Bệnh học Ngoại khoa Tiêu hóa, NXB Y học, tr.113-119.
18. Phạm Như Hiệp, Lê Lộc (2004), “Phẫu thuật nội soi cắt túi mật trên bệnh nhân có vết mổ cũ”, Y học Việt Nam 304(11), tr.123-130.
19. Phạm Như Hiệp, Lê Lộc (2006), “Tình hình điều trị phẫu thuật viêm túi mật cấp tại Bệnh viên Trung ương Huế”, Y học thực hành, 532,tr.237-239. 20. Từ Đức Hiền, Nguyễn Hoàng Bắc (2006), “Phẫu thuật nội soi cắt túi mật
trên bệnh nhân có vết mổ bụng cũ”, Y học Việt nam, 319 (số đặc biệt chuyên đề phẫu thuật nội soi và nội soi can thiệp), tr.191-195.
21. Nguyễn Quang Hùng, Lê Trung Hải (2002), “Viêm túi mật cấp”, Bệnh học Ngoại khoa Sau Đại họcHVQY, NXB QĐND, tr.99-124.
22. Nguyễn Duy Huề (2005), “Chẩn đoán siêu âm sỏi mật”, Phẫu thuật gan mật, NXB Y học, tr.75-86.
23. Lê Lộc, Phạm Như Hiệp (2004), “Cắt túi mật nội soi: Kinh nghiệm qua 436 trường hợp”, Kỷ yếu các đề tài khoa học, Đại hội Hội Ngoại khoa Việt Nam lần thứ XI, tr.29-30
24. Trịnh Văn Minh (2007), “Giải phẫu người” tập 2, Giáo trình đào tạo bác sĩ đa khoa Đại học Y Hà Nội, tr.402-405.
25. Nguyễn Tăng Miên, Lê Văn Tầm (2008), “Cắt túi mật nội soi điều trị polyp túi mật”, Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, 12(4), tr.225-229.
26. Phạm Văn Năng, Nguyễn Minh Hoàng và CS (2004), “Cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp”, Y Học thực hành, (491), tr.241-243.
27. Nguyễn Xuân Phách (1995), Toán thống kê và tin học ứng dụng trong y- sinh-dược, HVQY, NXB QĐND, tr.24-55.
28. Trần Văn Phơi, Nguyễn Hoàng Bắc (2003), “Thủng túi mật trong cắt túi mật nội soi”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 7 (1), tr.39-42.