*Cắt túi mật ngược dòng
Biểu đồ 3.9 cho thấy: Phương pháp cắt túi mật ngược dòng được sử dụng nhiều nhất: 125 trường hợp (79,1%), bao gồm 101 BN mổ trước 72 giờ
(89,4%) và 24 BN mổ sau 72 giờ (53,3%), khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001.
*Cắt túi mật xuôi dòng
Áp dụng trong trường hợp VTMC nặng, tam giác Calot viêm dày, khó xác định mốc giải phẫu, túi mật được làm xẹp bớt nhưng vẫn dày và cứng, phẫu tích khó. Kỹ thuật này được áp dụng cho 20 BN (12,7%), trong đó 7 trường hợp (6,2%) mổ trước 72 giờ, 13 trường hợp (28,9%) mổ sau 72 giờ, số BN ở nhóm mổ sau 72 giờ phải áp dụng kỹ thuật cắt túi mật xuôi dòng nhiều hơn nhóm mổ trước 72 giờ, khác biệt có ý nghĩa với p = 0,003.
* Cắt gần toàn bộ túi mật qua nội soi (Laparoscopic Subtotal Cholecystectomy-LSC)
Kỹ thuật được áp dụng khi CTMNS truyền thống gặp khó khăn do tam giác Calot viêm dính, chảy máu nhiều [73]. Năm 1985, Bronman và Terblanche [67]lần đầu tiên tiến hành kỹ thuật này trong mổ mở, năm 1993 kỹ thuật này được áp dụng trong CTMNS cho các trường hợp VTM nặng. Jun Nakajima, Akira Sasaki [77] nhận xét qua hơn 1236 trường hợp LSC như sau: “Việc sử dụng kỹ thuật LSC đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tổn thương ống mật đến mức độ gần bằng không, vì những tổn thương đường mật trong CTMNS thường là hậu quả của sự nhận dạng nhầm ống mật, LSC có thể làm giảm sai lầm này, nhờ đó tránh được tổn thương ống mật hay các tạng khác, do vậy làm giảm tỷ lệ mổ mở trong CTMNS”. Nghiên cứu của Beldi, Glattli [48], Isidoro Di Carlo
[71], Oktar Asoglu [95], Singhai, Balakrishnan [105] cũng cho thấy sử dụng kỹ thuật LSC là thực sự có hiệu quả vì góp phần làm giảm đáng kể tỷ lệ tổn thương đường mật và chuyển mổ mở. Một điểm lưu ý quan trọng: trong quá trình thực hiện LSC sẽ có dịch mật chảy vào ổ bụng, vì vậy cần loại trừ ung thư TM trước mổ và phải dừng ngay PTNS, chuyển sang mổ mở nếu phát hiện TM ung thư. Chúng tôi thực hiện LSC cho 13 BN (8,2%): 8 BN mổ sau 72 giờ và đều là VTM hoại tử, 5BN mổ trước 72 giờ (2 VTM phù nề và 3 viêm TM mủ) (biểu đồ 3.9 và 3.15), không có tổn thương đường mật trong các trường hợp LSC. Theo dõi sau mổ không có hiện tượng đọng dịch hay áp xe tồn dư. Vũ Bích Hạnh [15] với 60 bệnh nhân VTMC được mổ CTMNS cấp cứu có 7 BN
(11,7%) LSC: 3 BN (7,4%) mổ trước 72 giờ và 4 BN (12,1%) mổ sau 72 giờ.