4.2.1. Triệu chứng cơ năng
* Đau bụng
Đau bụng là triệu chứng luôn được đề cập đến trong VTMC, đây là lý do đầu tiên và cũng là lý do chính khiến BN phải nhập viện. Kết quả nghiên cứu cho thấy 100% BN đến viện vì đau bụng. Cơn đau có thể điển hình (cơn đau quặn gan) [21], [62], [63], [99] hoặc không điển hình (đau thượng vị, đau âm ỉ...). Có 154 BN đau hạ sườn phải (97,5%), đau cả hạ sườn phải và thượng vị 94 BN(59,5%), đặc biệt có 12 BN (7,6%) khởi phát ban đầu chỉ đau vùng thượng vị, sau đó mới đau lan ra xung quanh, điều này rất dễ đánh lạc hướng chẩn đoán ban đầu của thầy thuốc. Nghiên cứu của Hoàng Mạnh An [1] cho thấy 100% BN nhập viện vì đau bụng, trong đó chủ yếu đau hạ sườn phải hoặc kết hợp cả đau thượng vị; Nguyễn Tấn Cường [7], Nguyễn Tấn Đạt [9] cũng ghi nhận những kết quả tương tự.
Về tính chất cơn đau có 154 BN (97,5%) đau âm ỉ, đau có lúc thành cơn 152 BN (96,2%),13 BN (8,2%) có cơn đau dữ dội. Có thể nhận thấy đau hạ sườn phải âm ỉ, có lúc thành cơn là một triệu chứng tương đối điển hình của VTMC, tuy nhiên, còn 7,6% bệnh nhân chỉ có đau thượng vị đơn thuần và chúng ta hoàn toàn có thể bỏ sót VTMC nếu không cảnh giác.
Đối chiếu tổn thương túi mật với các triệu chứng lâm sàng (bảng 3.22), cho thấy: Trong 53 (56,4%) trường hợp đau cả hạ sườn phải và thượng vị là
VTM hoại tử, tỷ lệ này trong các trường hợp có cơn đau dữ dội là 61,5%, có phản ứng thành bụng hạ sườn phải là 59,6%. Trong khi đó với VTM phù nề tỷ lệ này lần lượt là 18,1%, 15,4%, và 23,1%. Theo chúng tôi, BN đau bụng lan tỏa cả hạ sườn phải và thượng vị với những cơn đau dữ dội có thể dự báo sự hoại tử của túi mật, và đây là những yếu tố cần xem xét khi chỉ định CTMNS. Hoàng Mạnh An [1] qua 65 trường hợp VTMC được mổ CTMNS cũng có nhận xét: những BN có cơn đau dữ dội hạ sườn phải và thượng vị có thể liên
quan đến sự hoại tử của túi mật.
4.2.2. Triệu chứng thực thể
* Sốt
Viêm túi mật cấp là một nhiễm khuẩn cấp tính, vì vậy dấu hiệu sốt có liên quan chặt chẽ đến thời gian mắc bệnh của BN: nghiên cứu cho thấy: 132(83,6%) BN có sốt, 71 trường hợp (45%) sốt cao (T0 ≥ 380c): phần lớn thuộc nhóm mổ sau 72g: 35/45 BN (77,8%), nhóm mổ trước 72g chỉ có 36/113 BN (31,9%), khác biệt có ý nghĩa với p= 0,035 (bảng 3.4). Dấu hiệu sốt trong nghiên cứu của một số tác giả như sau: Nguyễn Văn Hải 57,6%, Phạm Văn Năng 26,2%, Văn Tần 28%, Nguyễn Cường Thịnh 56,8% [14], [26], [32], [34] phù hợp với kết quả của nghiên cứu. Các tác giả: Hoàng Mạnh An [1], Phan Khánh Việt [42], Vũ Bích Hạnh [15] ghi nhận tất cả BN nhập viện đều có sốt. Chúng tôi gặp 62 trường hợp TM hoại tử, trong đó 43 BN
(60,6%) T0 ≥ 380c, tỷ lệ gặp cao hơn hẳn tổn thương VTM phù nề (26,7%),
43,2% BN có biểu hiện sốt nóng sốt rét (bảng 3.21). Có thể thấy sốt trong VTMC là triệu chứng quan trọng đánh giá giai đoạn tiến triển của bệnh, giúp các PTV đưa ra chỉ định phẫu thuật phù hợp. Tuy nhiên, trong nghiên cứu gặp 26 BN (16,4%) hoàn toàn không có sốt, trong đó 3 BN có hoại tử TM, vì vậy không nên chủ quan khi không thấy BN có sốt mà chẩn đoán loại trừ VTMC. Shiong-Wen Low (2009) cũng có nhận xét: một số BN trông vẫn khỏe mạnh
ngay cả khi họ đang bị viêm cấp, hơn nữa đáp ứng viêm ở bệnh nhân VTMC là không giống nhau dù thời gian mắc bệnh như nhau [104]. Kim, Jeong (2008) [80], Kok-Ren Lim (2007) [83] cũng có nhận xét tương tự.
* Túi mật to
Nếu như triệu chứng đau bụng có ngay từ đầu và gặp ở tất cả BN thì túi
mật to không phải lúc nào cũng sờ thấy. Trong nghiên cứu có 103 BN
(65,2%) túi mật to được phát hiện qua thăm khám lâm sàng. tỷ lệ phát hiện túi mật to trong VTMC của các tác giả như sau: Hoàng Mạnh An [1] 84,6%
(55/64BN), Phan Khánh Việt [42] 86% (198/229BN), Vũ Bích Hạnh [15] 30%
(18/60BN), Nguyễn Văn Hải [14] 21,2% (14/66 BN). Tỷ lệ sờ thấy túi mật to trên lâm sàng khác nhau tùy từng nghiên cứu do phụ thuộc nhiều yếu tố như thành bụng của BN dày hay mỏng, mức độ to của túi mật và kinh nghiệm thăm khám của mỗi thày thuốc. Tuy nhiên, khi đo trên siêu âm thì 100% BN trong nghiên cứu có túi mật to (bảng 3.4). Kết quả này cũng được nhiều tác giả khẳng định trong nghiên cứu của mình [55], [97], [75], [106].
* Điểm túi mật đau
Trong trường hợp không sờ thấy túi mật thì điểm túi mật ấn đau rất có
giá trị trong chẩn đoán. Nghiên cứu cho thấy có 145 (91,8%) BN điểm túi mật đau. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hải [14] 100% (66BN), Văn Tần [32] 87,0% (4825BN), Nguyễn Cường Thịnh [34] 75,9% (104BN), Jun Nakajima, Akira Sasaki [77] (1226BN) 87,1% . Kết quả các nghiên cứu cho thấy dấu hiệu điểm túi mật ấn đau gặp tỷ lệ khá cao trong viêm túi mật cấp, và đây là một dấu hiệu quan trọng cần chú ý khi thăm khám vì điểm túi mật chỉ đau khi túi mật bị viêm, cường độ đau phụ thuộc vào mức độ tổn thương của túi mật, nếu điểm túi mật đau kết hợp với phản ứng thành bụng hạ sườn phải thì nên nghĩ đến một viêm túi mật cấp đã có biến chứng như: viêm mủ, hoại tử, thủng hoặc đe dọa thủng.
* Phản ứng thành bụng và mass vùng hạ sườn phải
Phản ứng thành bụng và sờ thấy mass ở hạ sườn phải thường báo hiệu một VTMC nặng, có thể hoặc đã có biến chứng như viêm mủ, hoại tử, thủng túi mật. Chúng tôi gặp 97 BN (61,4%) có phản ứng thành bụng hạ sườn phải, 35/45 BN (77,8%) thuộc nhóm mổ sau 72 giờ, nhóm mổ trước 72 giờ
(54,9%), khác biệt có ý nghĩa với p = 0,012 (bảng 3.4). Có 11/45 BN (24,4%)
mổ sau 72 giờ sờ thấy có mass ở hạ sườn phải, tỷ lệ này ở nhóm BN mổ trước 72 giờ là 7,1%, khác biệt có ý nghĩa với p = 0,006. Hội chứng nhiễm khuẩn gặp 95,6% ở nhóm mổ sau 72 giờ, tỷ lệ này ở nhóm mổ trước 72 giờ là 59,1%. Kết quả bảng 3.4 cho thấy: Tỷ lệ gặp các dấu hiệu phản ứng thành bụng, sờ thấy mass hạ sườn phải và hội chứng nhiễm khuẩn gặp ở nhóm BN mổ sau 72 giờ cao hơn hẳn nhóm mổ trước 72 giờ, khác biệt có ý nghĩa với p = 0,001. So sánh với Phan Khánh Việt [42] (29%), Nguyễn Văn Hải [14] (33,3%) thì tỷ lệ gặp của chúng tôi cao hơn.
Khảo sát mối tương quan giữa các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương túi mật (bảng 3.21, bảng 3.22) cho thấy: Các triệu chứng sốt ≥ 380c, bạch cầu tăng ≥ 15G/l, hội chứng nhiễm khuẩn gặp ở tổn thương viêm túi mật hoại tử lần lượt là 60,6%, 78,4%, 58,1%, cao hơn viêm túi mật phù nề: 26,7%, 8,1%, 20,4%, khác biệt có ý nghĩa, p < 0,001. Dấu hiệu đau bụng lan tỏa cả hạ sườn phải và thượng vị, phản ứng thành bụng, mass hạ sườn phải cũng gặp tỷ lệ cao trong tổn thương hoại tử TM (56,4%, 59,6% và 52,6%) so với viêm túi mật phù nề (18,1%, 23,1% và 15,8%). Nhận xét: Các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng trên có liên quan đến mức độ tổn thương của túi mật, đây là những yếu tố quan trọng giúp cho các PTV tiên lượng mức độ phức tạp của cuộc mổ và đưa ra chỉ định phẫu thuật phù hợp.
Bảng 4.2. Triệu chứng thực thể của viêm túi mật cấp theo các tác giả Các triệu chứng thực thể Tác giả Sốt Đau HSP STM to ờ thấy HSP có P/Ư Đấiển m TM đau Nguyễn Văn Hải (n=66) [14] 38 (57,6%) 66 (100%) 14 (21,2%) 9 (13,6%) 13 (19,7%) Phan Khánh Việt (n=229) [42] 229 (100%) 229 (100%) 198 (86%) 67 (29%) Hoàng Mạnh An (n=65) [1] 65(100%) 32(49.2%) 55(84,6%) 40(61,5%) 65(100%) Vũ Bích Hạnh (n=60) [15] 60(100%) 60(100%) 18(30%) 10(16,6%) 30(50%) Nghiên cứu (n=158) 132(83,6%) 154(97,5%) 103(65,2%) 97(61,4%) 151(95,6%) 4.3. Cận lâm sàng 4.3.1. Siêu âm
Đối với VTMC, siêu âm ổ bụng đóng vai trò quan trọng trong chẩn
đoán (chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, thể lâm sàng, hình thái tổn thương, các tổn thương kết hợp, các biến chứng). Đây là phương pháp được chỉ định đầu tiên và có thể làm nhiều lần cho một BN ở các thời điểm khác nhau. Salam (2012) tổng hợp trên 30 nghiên cứu về vai trò của siêu âm trong chẩn đoán VTMC cho thấy độ đặc hiệu và độ nhạy đạt 88% và 80% [99]
- Hình ảnh siêu âm điển hình của VTMC bao gồm: + TM to: dài ≥ 8mm, rộng ≥ 4mm. Thành dày ≥ 4mm. + TM căng tròn mất hình dáng quả lê
+ Dấu hiệu Sono-Murphy (+), có dịch quanh TM
+ Siêu âm Doppler có hình ảnh xung huyết, tăng tưới máu ở thành TM + VTMC do sỏi sẽ có hình ảnh sỏi trong TM, hoặc sỏi kẹt ở cổ túi mật. Tất cả BN trong nghiên cứu đều được làm siêu âm ổ bụng (bảng 3.5). Kết quả 100% BN có TM to và thành dày, trong đó thành dày trên 5 mm
chiếm tới 79,7% (126BN), 25/45(55,6%) BN ở nhóm BN mổ sau 72 giờ có thành TM dày > 8mm. Dịch quanh TM gặp ở 66(41,8%) BN, trong đó nhóm mổ sau 72 giờ gặp 100%. Thành TM dày và dịch quanh TM liên quan trực tiếp đến tổn thương của TM: 32/43 bệnh nhân VTM hoại tử thành dày > 8mm và 59,1% có dịch quanh TM (biểu đồ 3.13 và 3.14), khác biệt có ý nghĩa với p = 0,02. Ghi nhận: thành TM rất dày (> 8mm) và có dịch quanh TM, có thể là một dấu hiệu dự báo từ một TM viêm cấp đã chuyển sang tình trạng hoại tử, đây là yếu tố quan trọng đối với các PTV khi quyết định phương pháp phẫu thuật. Theo Shiong-Wen Low [104]độ dày thành TM > 5mm là yếu tố đe dọa mổ mở. Daniak [59] nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian mổ nội soi trong VTMC nhận thấy: thành TM dày dính là một trong những nguyên nhân chính kéo dài thời gian mổ.
Nghiên cứu cho thấy có 139 (88%) bệnh nhân VTMC do sỏi, 17
(10,7%) bệnh nhân VTMC không do sỏi và 2 trường hợp (1,3%) VTMC trên BN có polyp, kết quả này tương tự các nghiên cứu của nhiều y văn trong và ngoài nước đã công bố [9], [19], [40], [44], [61], [107]. 77 trường hợp
(48,7%) có hình ảnh bùn trong TM (bảng 3.5): Nhóm mổ sau 72 giờ gặp tỷ lệ nhiều hơn nhóm mổ trước 72 giờ (77,8% so với 37,2%), khác biệt có ý nghĩa với p = 0,001. Thời gian trước mổ dài có thể là yếu tố thuận lợi để bùn mật kết hợp với sỏi gây bít tắc ống cổ TM làm cho tình trạng viêm nặng nề hơn. Trong 19 bệnh nhân VTMC không do sỏi có 2 trường hợp polyp TM (1,2%), 2 BN này đều được chẩn đoán trước mổ và mở TM kiểm tra ngay sau mổ thấy vị trí polyp thường gần cổ TM, kích thước > 1cm và kết quả tế bào không có tổn thương ung thư. Nguyễn Hồng Việt (2010) [43] CTMNS cho 79 trường hợp polyp TM ghi nhận: Có 16 BN (20,2%) thành túi mật dày, trong đó có 12 BN (15,2%) trong tình trạng viêm cấp (thành dày > 5mm, viêm dính nhiều vùng cổ). Nguyễn Tăng Miên, Lê Văn Tầm [25] hồi cứu 120 BN polyp TM
được mổ CTMNS ghi nhận có 18 (15%) trường hợp có sỏi TM kết hợp, 33 BN (27,5%) TM đang ở trong tình trạng viêm cấp, thành dày, viêm dày dính. Chúng tôi gặp 17 (10,8%) trường hợp TM viêm cấp điển hình (có chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ), nhưng mở TM kiểm tra ngay sau mổ không tìm thấy sự có mặt của sỏi hay polyp, phần lớn các BN này đều mổ muộn sau 72 giờ
(bảng 3.5). Đặc điểm siêu âm túi mật nghiên cứu thu nhận được phù hợp với công bố của nhiều tác giả (bảng 4.3).
Bảng 4.3. Đặc điểm siêu âm của VTMC theo một số tác giả
Đặc điểm siêu âm túi mật
Tác giả TM to Thành TM dày Dịch quanh TM Nguyễn Văn Hải (n= 66) [14] 66 (100%) 45 (68,2%) 18 (17%) Phan Khánh Việt (n=229) [42] 198 (86%) 229 (100%) 229 (100%) Hoàng Mạnh An (n = 65) [1] 55 (84,6%) 64 (98,5%) 20 (30,8%) Vũ Bích Hạnh (n = 60) [15] 56 (93,3%) 60 (100%) 28 (46,6%) N/c của chúng tôi (n = 158) 158 (100%) 158 (100%) 66 (41,8%) 4.3.2. Xét nghiệm cận lâm sàng khác
Kết quả bảng 3.6 cho thấy: * Số lượng bạch cầu (SLBC)
Số lượng bạch cầu có thể đánh giá mức độ tiến triển và dự đoán tổn thương của TM. Toàn bộ BN trong nghiên cứu đều có SLBC tăng, trong đó tăng ≥ 10G/l: 60 BN (38%), tăng > 15G/l: 37 BN (23,4%). Tỷ lệ bạch cầu trung tính > 80% gặp 128 BN (81%), 40% BN mổ sau 72 giờ có số SLBC > 15G/l, 100% có tỷ lệ bạch cầu trung tính > 80%, cao hơn nhiều so với nhóm mổ trước 72 giờ (16,8% và 73,5%)(bảng 3.6). Chúng tôi đồng thuận với nhận định của nhiều tác giả về mối liên quan giữa SLBC tăng trong máu và mức độ nặng của bệnh. Kết quả nghiên cứu cho thấy: phần lớn bệnh nhân VTM hoại tử có SLBC ≥ 15G/l (78,4%) (bảng 3.21) và 59,1% có dịch bao quanh TM
(biểu đồ 3.14). Constantinos Simopoulos [58] theo dõi 315 bệnh nhân VTMC được CTMNS nhận xét SLBC ≥ 12G/l, SGPT, SGOT tăng gặp nhiều ở nhóm BN viêm túi mật mủ. nghiên cứu của Vũ Bích Hạnh [14] cho thấy bạch cầu ≥ 10G/L chiếm 88,3% (53BN), Nguyễn Văn Hải [14], Nguyễn Cường Thịnh, Diêm Đăng Bình [33], Lê Lộc, Phạm Như Hiệp [23] đều ghi nhận tỉ lệ bạch cầu trung tính tăng cao ở các bệnh nhân VTMC.
* Bilirubin, SGOT,SGPT, đường máu
Nghiên cứu cho thấy 55 BN Bilirubin > 17 Mmol/l (34,8%), SGOT, SGPT > 40UI/l có 57 BN (36,1%). Trong 62 bệnh nhân VTM hoại tử có 51,6% Bilirubin > 17 umol/l, 56,5% SGOT, SGPT > 40UI/l và 38,7% đường máu > 7mmol/l. Tỷ lệ này ở nhóm bệnh nhân VTM phù nề là 18,8%; 17,4% và 14,5% theo thứ tự (bảng3.23). Mối liên quan giữa sự tăng của Bilirubin, GOT, GPT, đường máu với tổn thương VTM hoại tử là tương đối rõ (p < 0,001). Nghiên cứu của Constantinos Simopoulos (2009) [58], Giuseppe (2008) [67], Juan, Rodriguez-Sanjuan (2012) [76], Jun Nakajima (2009) [77], cho thấy bạch cầu >12G/l, men GOT,GPT tăng có ảnh hưởng đáng kể đến việc tiên lượng TM bị viêm mủ hoặc hoại tử và tỷ lệ phải để lại một phần TM hoặc chuyển mổ mở là cao hơn đáng kể và thời gian nằm viện cũng dài hơn. Theo chúng tôi đây là những yếu tố giúp PTV cân nhắc khi đưa ra chỉ định phẫu thuật.
4.4. Phân loại bệnh nhân theo ASA và mức độ viêm của túi mật
Bệnh nhân trong nghiên cứu được tiến hành phân loại trước mổ theo tiêu chuẩn ASA của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologist), vàphân loại mức độ viêm cấp của túi mật theo hướng dẫn của Hội nghị Tokyo năm 2007.
Việc đánh giá cụ thể mức độ ảnh hưởng của bệnh đi kèm đối với cuộc mổ theo phân loại ASA trước mổ là rất quan trọng. Trong nghiên cứu này,
nếu chỉ tính riêng 3 bệnh nội khoa có ảnh hưởng đến phẫu thuật (tăng huyết áp, viêm phế quản mạn, đái đường) chúng tôi gặp 66 BN (41,7%) có 1-3 bệnh kèm theo (bảng 3.2), nhưng xếp loại ASA 3 chỉ có 2 BN (1,3%); 93 BN
(58,8%) phân loại ASA 1; 63 BN (39,9%) phân loại ASA 2 (bảng 3.8). Đây cũng là yếu tố thuận lợi giúp chúng tôi đạt kết quả tốt trong CTMNS. Phân loại ASA trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Hải, Nguyễn Tuấn [14], Vương Thừa Đức [10] cũng ghi nhận kết quả tương tự.
Phân loại mức độ viêm của TM theo Hướng dẫn của Hội nghị Tokyo năm 2007 cho thấy: có 93(58,9%) bệnh nhân VTMC mức độ nhẹ, 65(41,1%) bệnh nhân VTMC mức độ vừa. Tất cả các bệnh nhân VTMC mức độ nhẹ đều được chỉ định CTMNS sớm, có 28 bệnh nhân VTMC mức độ vừa được CTMNS sau 72 giờ, khi đã điều trị nội ổn định.
Mức độ viêm của TM có liên quan tương đối rõ đến tỉ lệ chuyển mổ mở
(bảng 3.26): Khi TM viêm ở mức độ nhẹ, tỷ lệ chuyển mổ mở chỉ có 5,4%; Khi TM viêm ở mức độ vừa thì tỷ lệ này tăng đến 23,1% (p < 0,001).
4.5. Tổn thương quan sát trong mổ
4.5.1. Dịch quanh túi mật
Dịch quanh TM là một trong những tiêu chuẩn để chẩn đoán VTMC và đánh giá mức độ viêm nặng của TM theo EAES và Hướng dẫn Tokyo năm 2007 [44], [122]. Trong nghiên cứu có 66(41,8%) BN có dịch quanh TM, 100% BN mổ sau 72 giờ có dịch quanh TM, tỷ lệ này là 18,6% BN ở nhóm mổ trước 72 giờ,khác biệt có ý nghĩa (p = 0,001). Biểu đồ 3.14 cho thấy mối liên quan giữa lượng dịch quanh TM và mức độ tổn thương: khi không có dịch quanh TM tỷ lệ gặp VTM hoại tử là 8,7%, tỷ lệ này là 59,1% khi có dịch quanh TM, khác biệt có ý nghĩa, p = 0,02. Vũ Bích Hạnh [15] gặp 20% BN có dịch quanh túi mật, nhóm mổ sau 72 giờ: 83,3%, trước 72 giờ: 16,7%, tác giả
nhận xét: sự khác biệt giữa 2 nhóm là có ý nghĩa và tổn thương ở nhóm mổ ≥ 72 giờ thường nặng hơn, phù hợp với kết quả chúng tôi ghi nhận được.
4.5.2. Tình trạng túi mật
4.5.2.1. Kích thước túi mật
Túi mật to là đặc điểm tổn thương nổi bật trong VTMC, nghiên cứu cho thấy 100% các trường hợp túi mật to (bảng 3.9), đây là một trong những yếu tố gây nhiều khó khăn cho cuộc phẫu thuật: Túi mật to làm phẫu trường hẹp lại, thành túi mật dày làm cho kẹp đáy túi mật khó khăn, đòi hỏi phải thực hiện các kỹ thuật kết hợp như chọc hút làm xẹp túi mật chủ động, cắt túi mật