C: khâu nối bao ngoài ống dẫn tinh với bao xơ mào tinh
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.3.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến có thai sau phẫu thuật Chất lượng tinh trùng
Chất lượng tinh trùng
Trên lâm sàng, đánh giá kết quả nối có thông thương hay không dựa trên tinh dịch đồ vì không thể chụp ODT qua chỗ nối. Số lượng tinh trùng tối thiểu để bảo đảm có thông thương là 10.000/ml [38]. Vấn đề là có cần đạt mật độ tinh trùng tối thiểu là 20 triệu/ml để bảo đảm có thai hay không. Thật ra, bảng tinh dịch đồ tiêu chuẩn theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới [157] công bố năm 1992 chỉ là trị số tham khảo chứ không phải trị số bình thường (bảng 1.1). Kết quả này dựa trên khảo sát của Rehan năm 1975, cho rằng chỉ có 7% nam giới có mật độ tinh trùng dưới 20 triệu/ml là có con [117]. Trên thực tế, nam giới có mật độ tinh trùng dưới 20 triệu/ml vẫn có khá nhiều khả năng vợ thụ thai. Khi theo dõi các bệnh nhân được mổ nối ODT-ODT, Silber [138] ghi nhận khả năng vợ thụ thai của những bệnh nhân có mật độ tinh trùng di động sau mổ dưới 10 triệu/ml là 20%. Theo Shoysman [128], khi số lượng tinh trùng di động dưới 1 triệu/ml thì trong vòng 5 năm có 4% bệnh nhân có con tự nhiên, sau 12 năm là 9% có con tự
nhiên. Vì vậy, nếu nối thông thương thì dù số lượng tinh trùng ít, vợ bệnh nhân vẫn có khả năng thụ thai, không nhất thiết phải đạt 20 triệu/ml. Trong nhóm bệnh nhân của nghiên cứu này, 5/6 trường hợp có thai dù mật độ tinh trùng <20 triệu/ml, trong đó thấp nhất là 5 triệu/ml (bảng 3.21 và 3.23). Ngoài VTBT mào tinh mắc phải, mật độ tinh trùng tuy thấp nhưng vẫn có khả năng có thai còn được ghi nhận trong hội chứng giảm năng tuyến sinh dục do giảm hóc-môn hướng sinh dục (hypogonadotropic hypogonadism) [34].
Tương tự, độ di động của tinh trùng sau phẫu thuật cũng không nhất thiết phải đạt các chỉ số bình thường theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới để có thể có thai tự nhiên. Theo kết quả ở bảng 3.24 (mối liên quan giữa độ di động nhanh của tinh trùng sau mổ và có thai), không trường hợp nào có thai có độ di động nhanh đạt mức >25%. Theo kết quả ở bảng 3.25 (mối liên quan giữa độ di động của tinh trùng sau mổ và có thai), chỉ 1/6 trường hợp có thai tự nhiên có độ di động đạt tiêu chuẩn bình thường (>50%). Tuy nhiên, dù độ di động nhanh không ảnh hưởng đến khả năng có thai tự nhiên, nhưng độ di động chung càng lớn thì khả năng có thai càng cao (p=0,0008).
Vị trí nối và chất lượng tinh trùng: Silber [136] ghi nhận, sau khi nối ODT-đầu MT do tắc ở đầu mào tinh từ 1,5–2 năm, tinh trùng sẽ tự thích ứng, tăng độ di động, tăng khả năng có thai tự nhiên. Trong nghiên cứu này, có một trường hợp thành công sau nối ODT-đầu MT một bên, còn bên kia nối ODT- thân MT, nhưng chất lượng tinh trùng kém (4 triệu/ml và 0% di động), vợ bệnh nhân chưa có thai tự nhiên.
Kỹ thuật nối: theo Kar [80], với kỹ thuật nối ODT-MT bên-bên, tỉ lệ có thai là 14,23%, thấp hơn các kỹ thuật nối vi phẫu là 25-57% (theo Belker [28]). Tuy nhiên, theo kết quả của nghiên cứu này (xem bảng 3.22), thì tỉ lệ có thai tự nhiên sau phẫu thuật nối thành công giữa nhóm nối tận-bên và nối bên-bên khác
biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,0659), có lẽ do số lượng bệnh nhân không nhiều.
Belker [28] cũng đề nghị nên phẫu thuật nối hai bên nếu có thể được vì tỉ lệ thành công của nối hai bên cao hơn nối một bên. Trong nghiên cứu này, tỉ lệ có thai tự nhiên của nhóm nối một bên và nhóm nối hai bên khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,7715). Điều này có thể hiểu là chỉ cần nối thông thì tỉ lệ có thai tự nhiên là như nhau.
Yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến khả năng có thai sau phẫu thuật nối thông là tuổi của vợ [138]. Mốc 35 tuổi của vợ được nhiều thống kê lưu ý. Sau 35 tuổi, tỉ lệ có thai giảm hẳn [98].Đối với các trường hợp nối thành công, theo kết quả trên bảng 3.28, tuổi vợ (trên 35 tuổi hay dưới 35 tuổi) không ảnh hưởng đến khả năng có thai (p = 0,2500).
Tiền sử vợ có thai là một yếu tố tiên lượng tốt [26]. Ở nghiên cứu này, chỉ có 1 trường hợp vợ bệnh nhân đã từng có con. Tuy nhiên, trường hợp này phẫu thuật thất bại.
Kháng thể chống tinh trùng có thật sự ảnh hưởng lên kết quả điều trị hay không vẫn còn được bàn cãi. Nhiều tác giả (Nagler và Rotman [98], Matsuda [92]) cho rằng kháng thể chống tinh trùng không ảnh hưởng đáng kể đến khả năng thụ thai sau mổ. Do đó không cần thực hiện thường qui xét nghiệm tìm kháng thể chống tinh trùng trước và sau mổ nối ODT-MT trong VTBT mắc phải không do triệt sản.