C: khâu nối bao ngoài ống dẫn tinh với bao xơ mào tinh
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.3.2.1. Hiệu quả thông thương
Trên thực nghiệm, hiệu quả thông thương được đánh giá qua quan sát trực tiếp chỗ nối sau khi hy sinh động vật thí nghiệm. Trên lâm sàng, tinh dịch đồ và sự có thai của vợ là bằng chứng gián tiếp của sự thông thương [1], [20], [26], [56], [85], [105], [106], [122], [124], [161]…; trong đó, tinh dịch đồ biểu hiện sự thông thương của miệng nối hay được gọi là thành công về giải phẫu, và sự có thai tự nhiên biểu hiện sự thành công về chức năng. Yang và Turek [161] còn nói rõ: “sự có thai tự nhiên dù không có kết quả tinh dịch đồ sau mổ vẫn được xem là có thông thương chỗ nối”. Như vậy, theo các tác giả này thì định nghĩa sự thông thương sau mổ được mở rộng hơn, là có tinh trùng trong tinh dịch và/hoặc vợ có thai. Với sự tiến bộ của sinh học phân tử, việc định gen để xác định xem người chồng có phải là cha sinh học của đứa bé hay không, không phải là không làm được. Tuy nhiên, vấn đề này có cần thiết hay không ? vì ngoài mục tiêu khoa học, còn phải tính đến đạo đức xã hội và yêu cầu của đối tượng. Trong nhóm nghiên cứu này, những bệnh nhân mà vợ đã có thai hay đã sinh con đều không một ai đặt vấn đề này. Lê Văn Vệ [20], trong luận án tiến sĩ y học của tác giả “Nghiên cứu phẫu thuật phục hồi ống dẫn tinh sau triệt sản”, cũng
cho rằng việc định gen để xác định cha sinh học của đứa bé là không cần thiết. Vấn đề định gen cũng không được các tác giả khác đề cập [26], [56], [85], [105], [106], [122], [124], [161]…. Ở nghiên cứu của Belker và cộng sự [26], trong tổng số 1469 trường hợp nối ODT-ODT hay ODT-MT sau triệt sản, có 90 trường hợp bệnh nhân không xét nghiệm tinh dịch đồ sau mổ và vợ có thai; việc định gen cũng không được đặt ra cho các trường hợp này.
So sánh các kỹ thuật nối ODT-MT (xem bảng 4.33), kỹ thuật nối vi phẫu có tỉ lệ thành công (48 - 92%) cao hơn hẳn kỹ thuật nối bên – bên không vi phẫu (15,38 - 48,35%). Tỉ lệ có thai tự nhiên sau mổ của kỹ thuật nối vi phẫu (15,78 – 41,9%), cao hơn so với kỹ thuật nối bên – bên (8,33 – 14,23%).
Bảng 4.33: So sánh hiệu quả của các kỹ thuật nối ODT-MT.
Kỹ thuật nối Thành công (%) Có thai (%) Thời gian mổ (phút) Tắc tái phát (%) Vi phẫu - Tận-tận (Silber 1978, Schlegel 1993) 70-86 21-31 240ø 13
- Tận-bên kinh điển (Thomas 1987,
Paick 2000) 66-78 21,3-41,9 240ø 21
- Tận-bên lồng tam giác (Berger 1998,
Schiff 2005) 68-92 15,78 142-170 8
- Tận-bên lồng hai mũi ngang, xẻ ngang ống mào tinh (Marmar 2000, Kumar 2006)
48 - 77 - 35-90 0
- Tận-bên lồng hai mũi dọc, xẻ dọc ống
mào tinh ( Schiff 2005) 80 23,52 - 0
- Tận bên lồng hai mũi (Nguyễn Thành
Như) 62,96 37,04 77-110 0
Không vi phẫu
- Bên-bên (Hendry 1995, Kar 1975) 43 14,23 - 7,11
Thành công ở nhóm tận-bên của nghiên cứu này là 62,96%, với tỉ lệ thông thương là 48,15%, và tỉ lệ có thai là 37,04%, tương đương với các kỹ thuật nối vi phẫu của các tác giả khác (xem bảng 4.33). Kumar [84] áp dụng kỹ thuật khâu lồng hai mũi của Marmar thì tỉ lệ thông thương sau nối là 48%. Nhìn chung, về mặt hiệu quả thì kỹ thuật khâu lồng hai mũi được áp dụng trong nghiên cứu này là chấp nhận được.
Kiểu nối bên-bên thực hiện trong nghiên cứu này cho tỉ lệ thành công thấp, 15,38%, với tỉ lệ thông thương là 8,33%.
Khâu nối tận-bên hay bên-bên?
Theo Belker [28], khâu nối bên-bên tuy đơn giản, thực hiện nhanh, không đòi hỏi dụng cụ và kỹ năng vi phẫu nhưng kết quả thấp. Bảng 3.22 cho thấy kỹ thuật khâu nối tận-bên kiểu lồng hai mũi có hiệu quả tốt hơn kỹ thuật nối bên- bên, có ý nghĩa thống kê (p=0,0075). Do đó, ý kiến của tôi là nên thực hiện kỹ thuật nối tận-bên cho tất cả các trường hợp VTBT tại mào tinh.
Khâu nối tận-bên một bên hay hai bên?
Trong VTBT do triệt sản, vị trí tắc ở tại chỗ cắt cột ODT, ODT đoạn xa thường luôn thông thương. Trần Quán Anh [1], Lê Văn Vệ [20], không ghi nhận trường hợp nào có tắc ODT đoạn xa trong các nghiên cứu của các tác giả. Do đó, phẫu thuật nối ODT-ODT có thể tiến hành hoặc cả hai bên cùng lúc, hoặc một bên trước, rồi lần sau phẫu thuật nối bên còn lại. Trong VTBT mắc phải không do triệt sản, vị trí tắc (một hay nhiều chỗ) chỉ xác định được khi thám sát bìu và chụp ODT. Một khi đã cắt mở ODT để kiểm tra sự thông thương của ODT đoạn xa, nếu ODT đoạn xa thông và có tắc tại MT, thì phẫu thuật nối ODT-MT nên được tiến hành luôn, không nên khâu lại ODT, rồi lần mổ sau mới tiến hành nối ODT-MT, đây cũng là ý kiến của Hendry [64]. Do vậy, ở nghiên cứu này, nếu bệnh nhân có tắc một hay hai bên MT và chỉ một bên ODT thông thì phẫu thuật
nối một bên được thực hiện, nếu bệnh nhân có tắc hai bên MT và hai ODT đều thông thì phẫu thuật nối cả hai bên được tiến hành.
Bảng 3.22 cho thấy tỉ lệ thành công của nối hai bên cao hơn nối một bên (9/12 trường hợp hay 75% so với 8/15 trường hợp hay 53,33%). Tuy nhiên, khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,2466). Các nghiên cứu của Silber [135], Thomas [148], Chan [38] không cho biết rõ tỉ lệ thành công của nối một bên và nối hai bên. Nghiên cứu của Berger chỉ nối hai bên [30] thì tỉ lệ thành công rất cao (92%, 11/12 bệnh nhân). Vì thế, cũng như Belker [28], theo ý kiến của tôi, nên tiến hành nối hai bên nếu được.