II. NGUYÊN NHÂN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐĨAN VÀ CHĂM SĨC SẢNG RƯỢU
SẢNG RƯỢU
BS. Nguyễn Văn Ân Khoa nội thần kinh BV Chợ Rẫy 1. Đại cương
• Sảng (Delirium) là hội chứng tâm thần kinh cấp. Gợi nhớ tiêu chuẩn chẩn đốn sảng: D= Disorientation: rối loạn định hướng
E= Evidence: Bằng chứng của thay đổi cấp trong trạng thái tâm thần L= level: Mức độ của ý thức bị thay đổi
I= Inattention: Thiếu tập trung
R= Rhythm: Thay đổi nhịp chu kỳ thức ngủ
I= Illusion and/or hallucination: Ảo tưởng và hoặc ảo giác
U= Unstable level of psychomotor activity: khơng ổn định của hoạt động tâm thần vận động
M= Mood fluctuation: tâm trạng bất thường
• Sảng rượu (delirium tremens): xuất hiện trong 7 ngày sau khi cai hoặc giảm uống rượu nhưng
thường trong 24 – 72 giờ xảy ra ở những người cĩ tiền sử nghiện rượu. Sảng rượu là cấp cứu y khoa nên điều trị trong khoa ICU. Khuynh hướng của bác sỹ lâm sàng khoa cấp cứu cho bệnh nhân nhập vào đơn vị bệnh tâm thần trước khi đẩy lùi sảng rượu (là lỗi được cho phép của phán quyết lâm sàng thậm chí thiếu nồng độ alcohol máu. Hội chứng cai thường tác dụng ngược với tác dụng của chất được dùng và mạnh hơn và thời gian ngắn hơn
• Sảng rượu cĩ thể biểu hiện với nhiều triệu chứng tâm thần và cĩ thể tử vong nếu khơng được nhận dạng và đẩy lùi nhanh. Triệu chứng đặc trưng lâm sàng gồm:
Ảo giác: Chủ yếu là ảo thị và ảo thanh
Tình trạng cấp của lú lẫn và rối loạn định hướng
Tăng hoạt động thần kinh thực vật: Nhịp tim nhanh, sốt, đổ mồ hơi, và cao huyết áp Kích động và hoang tưởng làm ngăn thực hiện khám thực thể và đánh giá nội khoa tồn
diện
• Sảng rượu cĩ thể tử vong nếu khơng được quản lý một cách thích đáng.Trước đây tỉ lệ tử vong 35%, nhưng ngày nay nhờ chăm sĩc tích cực và điều trị dược tiên tiến nên tỉ lệ tử vong cịn 5- 15% .
2. Nguyên nhân
Chữ viết tắt gợi nhớ nguyên nhân của sảng (Delirium):
• D= Drugs (rượu, kháng sinh, anticholinergics, thuốc chống co giật, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống cao huyết áp, thuốc chống Parkinson, thuốc chống loạn thần, glycosides tim, cimetidine, clonidine, corticoids, thuốc chống oxy hố, isulin, lithium, NSAIDs, thuốc phiện, an thần, thuốc ngủ, salicylates.
Delirium tremens (sản rượu): Xảy ra trong thời gian cai rượu sau thời gian dùng rượu nhiều hoặc kéo dài; nĩ cũng xảy ra đối với cai benzodiazepine và barbiturate.
2 Deficiency states (thiếu chất): Folate, vitamin PP, B1, B12.
• E= Endocrine (nội tiết): Cường hoặc suy chức năng thượng thận, tuỵ, tuyến yên, thuyến giáp và cận giáp
• L= Liver (gan): Bệnh gan, viêm gan, xơ gan, bệnh não gan, ung thư gan
• I= Infection (nhiễm trùng): Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, viêm não, viêm màng não, áp xe não, nhiễm trùng đường niệu, nhiễm trùng hệ thống
• R= Respiratory (Hơ hấp): Giảm O2 huyết, tăng CO2
• I= Intoxication (nhiễm độc): Alcohol, các thuốc bị cấm (cannabis, LSD, những thuốc ảo giác khác, amphetamines, cocaine, thuốc phiện bao gồm heroin và morphine, PCP, các thuốc xơng
Toxic encephalopathy (bệnh não do độc tố): CO, kim loại nặng (chì, thuỷ ngân, arsenic), chất độc cơng nghiệp, thuốc trừ sâu, nấm, cây cà độc dược, cây bìm bìm, nộc độc của động vật
• Uremic encephalopathy (bệnh não do tăng urê)
• U= Unmet needs (nhu cầu khơng đạt): Mất cân bằng nước và điện giải, mất nước nặng, mất ngủ, bí tiêu tiểu
• M= Miscellaneous (Linh tinh): Tiểu đường, chấn thương, động kinh, tăng thân nhiệt, u, rối loạn mạch máu, biến chứng liên quan phẫu thuật
3. Chẩn đốn
1) Cơng việc chẩn đốn: a) Hỏi bệnh sử:
• Tiền sử gia đình: Gồm cha mẹ và anh chị em với tình trạng học vấn, nghề nghiệp, điều kiện kinh tế, tình trạng sức khoẻ đặc biệt các bệnh tâm thần, động kinh, nghiện rượu ma tuý, tự sát, …
• Tiền sử bản thân: Nên hỏi những câu hỏi mở hơn là những câu hỏi đĩng và thường cĩ những yếu tố rủi ro như bệnh tâm thần khác, thất nghiệp, ly dị hoặc độc thân, giới tính , tình trạng nhà cứa hoặc nơi ở khơng ổn định
• Hỏi Lý do nhập viện
• Hỏi hồ sơ y khoa tổng quát, thuốc hoặc bất kỳ điều chỉnh nào để thay đổi hành vi
b) Khám lâm sàng:
• Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp,nhiệt độ, nhịp thở, hồ sơ gây mê nếu hậu phẫu, pulse oximetry để phát hiện giảm oxy máu
• Khám thực thể và thần kinh: Cĩ thể cĩ các dấu hiệu của nghiện rượu sau đây như gàu bám mặt và tĩc, dấu chấn thương như vết bầm, sưng ở đầu, khuỷu tay, đầu gối,.. do té, gị má ửng đỏ, sao mạch lịng bàn tay, vàng da, cổ trướng, thiếu máu, tìm bằng chứng của suy dinh dưỡng (nhẹ cân), dấu mất nước, dấu kim tiêm ở tay khơng và nếu cĩ thì mới hay củ, và tìm những dấu chứng của bệnh nội khoa, nội tiết, chuyển hố, lao hoặc nhiễm trùng nhiễm độc, ..
• Khám tâm thần: Chú ý hình dạng bên ngồi, ý thức, định hướng, khí sắc và cảm xúc, mức độ tập trung và chú ý, trí nhớ, trí nặng, tư duy, tri giác, hành vi, phán đốn và nhận thức về bệnh (nên thực hiện trong thời gian hỏi bệnh qua việc kiểm tra các vịng “y khoa” ở cổ, cổ tay, cổ chân, nếu bệnh nhân cảm giác và định hướng nhưng cho thấy các dấu hiệu rõ ràng của cai rượu
như run và tăng nhịp tim nên cho benzodiazepine IV,IM,PO (uống) rồi mới hỏi bệnh tiếp).
Triệu chứng đặc trưng lâm sàng của sảng rượu gồm:
Ảo giác: Chủ yếu là ảo thị và ảo thanh
Tình trạng cấp của lú lẫn và rối loạn định hướng
Tăng hoạt động thần kinh thực vật: Nhịp tim nhanh, sốt, đổ mồ hơi, và cao huyết áp
Kích động và hoang tưởng làm ngăn thực hiện khám thực thể và đánh giá nội khoa tồn diện
c) Xét nghiệm cận lâm sàng: • Xét nghiệm thường quy:
Cơng thức máu: Để chẩn đốn nhiễm trùng và thiếu máu (sảng rượu cĩ thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ, tiểu cầu giảm, MCV tăng)
Sinh hố máu (điện giải, glucose, Natrium,Kalium, calcium, Acid folic, B12, albumin, urea nitrogen, creatinine, AST, ALT, GGT, Bilirubin, alkaline phosphatase, magnesium, và phosphate), để phát hiện bất thường điện giải, đánh giá chức năng gan thận, và chẩn đốn hạ đường huyết, nhiễm ceton acid do tiểu đường, tăng áp lực thẩm thấu khơng nhiễm ceton
Xét nghiệm chức năng tuyến giáp để loại trừ bệnh lý tuyến giáp ECG để chẩn đốn thiếu máu và loạn nhịp
X-quang phổi để chẩn đốn viêm phổi Khí trong máu hoặc độ bảo hồ oxy
• Xét nghiệm đặc hiệu: Được chỉ định theo điều kiện lâm sàng cụ thể: Cấy nước tiểu, kim loại nặng trong nước tiểu, porphyrins nước tiểu,
Tìm thuốc trong nước tiểu và máu, cấy máu, kháng thể kháng nhân (ANA test), nồnh độ NH3 máu,
nồng độ thuốc và rượu trong máu HIV, VDRL,
EEG, CT, MRI, xét nghiệm dịch não tuỷ.
2) Chẩn đốn xác định sảng rượu dựa vào: Tiền sử (rất quan trong): Thường bệnh nhân cĩ tiền sử của nghiện rượu, trong vịng 7 ngày sau khi cai hoặc giảm uống rượu hoặc bệnh nhân đang nằm viện vì bệnh nội khoa hoặc phẫu thuật (thường trong 24 – 72 giờ) bệnh nhân cĩ biểu hiện của dấu hiệu sảng rượu như Ảo giác Chủ yếu là ảo thị và ảo thanh, lú lẫn và rối loạn định hướng,,tăng hoạt động thần kinh thực vật như nhịp tim nhanh, sốt, đổ mồ hơi, và cao huyết áp, và kích động, hoang tưởng, lâm sàng cĩ thể cĩ ascite, vàng da, sao mach, cận lâm sàng cĩ thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ, tiểu cầu giảm, MCV tăng, PT & PTT dài, thiếu B12, acid folic, và vi chất dinh dưỡng khác, AST-ALT & GGT tất cả đều tăng, và cĩ thể cĩ ascite, cĩ thể cĩ mồng độ alcohol máu cao
3) Chẩn đốn phân biệt:
a) Bệnh nội khoa: Phân biệt dựa vào: Bộc phát đột ngột, tiền sử bệnh nội khoa cơ bản được biết trước, khơng cĩ tiền sử cá nhân và hoặc gia đình của tình trạng bệnh tâm thần, biểu hiện khơng điển hình của chẩn đốn bệnh tâm thần đặc trưng; nặng khơng tương xứng với rối loạn hành vi so với những gì được mong đợi trong tình trạng bệnh tâm thần; tình trạng tâm thần khơng ổn định, thay đổi thất thường; mối quan hệ tạm thời giữa bộc phát, diễn tiến, và giảm đi hoặc nặng thêm của các triệu chứng bệnh tâm thần và điều trị của bệnh nội khoa; Cùng tồn tại: Bệnh hệ
4 thống tồn tại trước; nhiễm độc/cai rượu hoặc chất cấm; sử dụng thuốc kê đơn với hiệu quả phụ bệnh tâm thần; Hơn một dấu hiệu sinh tồn bất thường; khám thấy bất thường thần kinh; Đề kháng với điều trị hoặc phản ứng khơng bình thường với điều trị, và các xét nghiệm cận lâm sàng đặc hiệu của từng bệnh nội khoa, u, thần kinh, chuyển hố, nhiễm trùng nhiễm độc,… b) Wernicke’s syndrome (thiếu B1 trên người nghiện rượu): Dựa vào bộ ba triệu chứng lâm sàng:
Liệt vận nhãn, tình trạng lẫn lộn hồn tồn, mất điều hồ, Điều trị với B1 IV trước, điều chỉnh cân bằng điện giải và cung cấp dưỡng chất
c) Korsakoff’s syndrome: Giảm trí nhớ và học tập tồn tại ở bệnh nhân bị Wernicke’s syndrome, hội chứng này thường xuất hiện sau một cơn cấp của bệnh não Wernicke: Điều trị như hội chứng Wernicke
d) Sảng do do chất gây nghiện khác ngồi thuốc an thần/ngủ (gồm benzodiazepine), và barbiturate: Phân biệt chủ yếu dựa vào tiền sử và xét nghiệm chất nghi ngờ trong máu và nước tiểu
4. Điều trị
1) Nguyên tắt chung của điều trị:
• Sảng cĩ thể là biểu hiện của nhiều bệnh nội khoa vì vậy cần khám kỹ và làm các xét nghiệm để loại trừ những bệnh nội khoa cĩ thể chữa khỏi và sảng cĩ thể được giải quyết nếu điều trị bệnh nội khoa
• Nếu biệu hiện bệnh tâm thần ngăn đánh giá bệnh nội khoa chính xác thì nên ưu tiên điều trị triệu chứng tâm bệnh tâm thần trên tình trạng bệnh nội khoa
• Bệnh tâm thần cĩ thể cùng tồn tại trên bệnh nhân bệnh nội khoa vì vậy bệnh tâm thần cần tiếp tục điều trị sau khi bệnh nội khoa đã được điều trị và ổn định
• Bác sỹ lâm sàng khoa cấp cứu cần điếu trị tâm thần trước khi bố trí khoa điều trị cuối cùng • Cần hội chẩn với các chuyên khoa khác khi cần thiết trước khi bố trí cuối cùng và theo dõi
chăm sĩc
2) Điều trị sảng rượu: Đánh giá và điều trị sớm là cách tốt nhất để ngăn sảng rượu. Nếu bệnh nhân bắt đầu ảo giác mất định hướng, và bộc phát sảng rượu sắp xảy ra. Nĩ thường rõ ràng bởi những cơn co giật tồn thể, giật run liên tục của cai nghiện. Lorazepam IM để kiểm sốt động kinh (thích hợp cho người suy gan), Liều cao nhất của benzodiazepine cĩ thể cần cho thời gian 7-10 ngày trong điều kiện chăm sĩc điều dưỡng hổ trợ sát và tránh kích thích quá mức thị giác và thính giác. Điều trị hổ trợ là cấu thành quan trọng của điều trị sảng rượu gồm:
• Xử trí mơi trường như giữ mơi trường êm đêm, yên lặng, ánh sáng thích hợp • Tâm lý liệu pháp
• Thực hiện ổn địng mất cân bằng dịch và điện giải
• Đường truyền tĩnh mạch và nước muối đẳng trương thường • Theo dõi tim
• Thở oxy qua catheter mũi (ống thơng mũi) • Truyền tĩnh mạch thiamine 100mg
• Ngay lập tức đo glucose ngay tại giường bệnh hoặc dung D50
3) Theo dõi và tái khám: Nhìn chung, những bệnh nhân này cĩ cùng tồn tại bệnh nội khoa, phẩu thuật, và những bệnh tâm thần vì vậy cần liên tục theo dõi chăm sĩc chẳng hạn như đánh giá cấp cứu và điều trị những biến chứng do rượu
1. Diazepam: Liều 10-25mg PO, lập lại mỗi giờ khi cần lúc mà tỉnh đến khi bình tỉnh tương xứng thì ngưng
2. Lorazepam: 1-2mg IV, lập lại mỗi giờ khi cần lúc mà tỉnh cho 3-5 ng ày, đến khi bình tỉnh ttương xứng thì ngưng
3. Chlordiazepoxide: Liều 50-100mg PO/IM/IV, l ập l ại m ỗi 4 gi ờ (t ối đa 300mg/day), đến khi bình tỉnh ttương xứng thì ngưng
B. Xác định tiêu chuẩn và chỉ định hổ trợ thêm thuốc:
1. Huyết áp tâm thu > 200mmHg 2. Huyết áp tâm trư ơng > 140mmHg 3. Nhịp tim > 140 nhịp/phút
4. Nhiệt độ > 38.3oC (101oF) 5. Run, mất ngủ, kích động