bằng các bệnh lý về niệu khoa.
- Liệt giả hành.
- Các thay đổi về khí chất và tính tình, suy sụp, trầm cảm, tiểu khơng tự chủ khi xúc động, hay các khiếm khuyết dưới vỏ khác, bao gồm thiểu năng tâm vận động và hoạt động chức năng bất thường.
Các đặc điểm phân biệt giữa bệnh Alzheimer và sa sút trí tuệ mạch máu
Đặc điểm Bệnh Alzheimer Sa sút trí tuệ mạch máu
-Khởi phát -Tiến triển
-Các dấu hiệu hay triệu chứng thần kinh cục bộ
-Trí nhớ
-Chức năng chuyên biệt
Từ từ.
Suy giảm âm thầm đều đặn. Thường khơng cĩ Anh hưởng sớm và nặng Muộn Đột ngột hay từ từ Rất chậm, từng bước Cĩ Anh hưởng nhẹ Sớm và nặng.
-Hình ảnh học thần kinh Bình thường, teo hồi hải mã. Các ổ nhồi máu, tổn thương chất trắng.
* Bao gồm: tăng huyết áp, đái tháo đường, cơn thống thiếu máu não, đột quỵ, bệnh mạch vành.
3.2 Chẩn đốn phân biệt
Một vài bệnh cảnh cĩ nhiều biểu hiện lâm sàng tương tự SSTT, một số trong đĩ cùng xảy ra với SSTT. Do việc điều trị và tiên lượng khác nhau nên việc chẩn đốn phân biệt vơ cùng cần thiết. Theo WHO, những chẩn đốn phân biệt với SSTT gồm:
1. Rối loạn trầm cảm: cĩ những biểu hiện của SSTT giai đoạn sớm, đặc biệt là suy giảm trí nhớ, chậm suy nghĩ, vơ cảm hoặc thiếu vẻ tự nhiên.
2. Sảng: Điển hình với khởi phát cấp tính, ý thức u ám và dao động. 3. Trì trệ tâm thần nhẹ hoặc trung bình.
4. Tình trạng chức năng nhận thức dưới mức bình thường với giảm nặng nề về mơi trường xã hội và học tập kém cỏi.
5. Những rối loạn khu trú, vd những rối loạn quên giống Korsakoff, mất ngơn ngữ. 6. Rối loạn tâm trí do thuốc điều trị.
7. Giảm nhận thức liên quan tuổi tác.
8. Suy giảm nhận thức nhẹ (Mild cognitive impairment-MCI). 9. Hội chứng SSTT.
IV. ĐIỀU TRỊ
Việc cần thiết trước khi điều trị là phải chẩn đốn nguyên nhân của SSTT là gì vì mỗi nguyên nhân SSTT cĩ cách điều trị khơng hồn tồn giống nhau và đa số các nguyên nhân SSTT là khơng thể điều trị cĩ hiệu quả do sa sút trí tuệ là tiến trình bệnh lý khơng thay đổi được, nhưng sự giảm sút nhận thức cĩ thể được trì hỗn, ổn định, hay đơi khi đảo ngược nếu phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Ngồi ra cĩ một tỉ lệ nhỏ nguyên nhân gây SSTT cĩ thể điều trị khỏi nên BS lâm sàng phải phát hiện các nguyên nhân này tránh việc chậm trễ trong điều trị.
4.1 Điều trị bệnh Alzheimer 4.1.1 Dùng thuốc 4.1.1 Dùng thuốc
Mặc dù cho đến nay chưa cĩ phương pháp điều trị nào cĩ thể điều trị hoặc ngăn chặn bệnh Alzheimer tiến triển nhưng người ta vẫn đang dùng nhiều phương pháp điều trị. Các phương pháp này chia làm hai nhĩm: (1) điều trị triệu chứng dựa trên tăng cường hệ thống dẫn truyền thần kinh và (2) sử dụng các chất chống oxy hĩa để bảo vệ thần kinh. Thuốc được coi là hiệu quả nhất cho bệnh Alzheimer là các loại thuốc ức chế men acetylcholinesterase là chất làm tăng hoạt động giao cảm ở não. Tuy nhiên, việc điều trị cholinergic cĩ thể khơng cĩ tác động đặc hiệu lên quá trình thối hĩa thần kinh. Cĩ ba loại thuốc ức chế cholinesterase trên thị trường hiện nay để điều trị bệnh Alzheimer mức độ nhẹ đến trung bình: donepezil (Aricept), galantamine (Reminyl) và rivastigmine (Exelon). Các loại thuốc này mặc dù cĩ hiệu quả cịn khiêm tốn đối với nhận thức, hành vi, hoạt động sống và khả năng đo lường nhưng khi đem so với giả dược trong các thử nghiệm lâm sàng thì vẫn cĩ hiệu quả hơn. Các tác dụng phụ chủ yếu là trên hệ thống dạ dày tá tràng (buồn nơn, nơn ĩi, tiêu chảy, chán ăn, sụt cân) và thuốc được hấp thu tốt hơn khi dạ dày đầy. Mất ngủ và ác mộng cũng được ghi nhận. Mặc dù các nghiên cứu cho thấy các tác dụng rất khiêm tốn của thuốc ức chế cholinesterase nhưng người ta vẫn khuyến cáo sử dụng chúng cho bệnh nhân Alzheimer mức độ nhẹ đến trung bình. Memantine (Namenda, Ebixa) là một chất đối vận của N-methyl-D- aspartate (NMDA) đã được chứng minh cĩ tác dụng ở bệnh nhân Alzheimer, cơ chế tác dụng
của nĩ về mặt sinh lý thần kinh vẫn chưa được hiểu rõ, một trong những tác dụng của memantine là ngăn chặn thụ thể NMDA; do đĩ bảo vệ các neurone khơng bị phá hủy bởi độc tố (excitotoxic). Một vài nghiên cứu cho thấy những tác dụng khiêm tốn của thuốc lên nhận thức, hoạt động sống và hành vi ở bệnh nhân Alzheimer ở mức độ trung bình đến nặng. Mematine tương tác thuốc rất ít với các loại thuốc khác, được hấp thu tốt và cĩ thể dùng phối hợp với thuốc kháng men acetylcholinesterase. Các tác dụng phụ ít gặp là hoang tưởng, buồn ngủ và đau đầu.
Bằng chứng của các gốc tự do (free radical) như α – tocopherone (vitamin E) và selegiline chưa rõ ràng. Một nghiên cứu lớn đã chứng minh rằng cĩ ít tác dụng của việc dùng vitamin E 1000 đơn vị 2 lần/ ngày trong việc làm chậm quá trình tiến triển của bệnh. Tuy nhiên một báo cáo của Cochrane cho rằng các kết quả của nghiên cứu này chưa thể giải thích và chưa đủ bằng chứng hiệu quả của việc dùng vitamin E. Một phân tích gần đây dựa trên 19 nghiên cứu bệnh - chứng ngẫu nhiên liên quan với trên 135.000 bệnh nhân cho thấy việc sử dụng vitamin E liều cao làm gia tăng các nguyên nhân gây tử vong. Tuy nhiên phân tích này cĩ thể đã cĩ những sai lầm về phương pháp luận do hầu hết các ca bệnh ở nghiên cứu trên, các bệnh nhân đều cĩ tình trạng sức khỏe nguy kịch bao gồm ung thư và bệnh lý tim mạch. Tuy vậy, nhiều bác sĩ LS lựa chọn phương pháp là khơng sử dụng vitamin E với quan điểm là thuốc khơng cĩ hiệu quả và gia tăng nguy cơ tử vong. Một vài nghiên cứu cho rằng selegiline cĩ thể cĩ ích, tuy nhiên cần thêm nhiều nghiên cứu để chứng minh điều này.
Khơng cĩ bằng chứng cho thấy hiệu quả của các thuốc kháng viêm nonsteriod, prednisone, estrogen hoặc thuốc hạ lipid máu nhĩm statins trong việc điều trị bệnh Alzheimer.
Piracetam (2-oxo- 1-pyrrolidne actamide) là dẫn chất của gama-aminbutyric acid (GABA) cĩ thể qua hàng rào máu não và tập trung lên vỏ não. Nĩ cĩ tác dụng làm tăng sức đề kháng tế bào não đối với các tổn thương thực thể hoặc hĩa học. Hiệu quả của nĩ trên bệnh nhân sa sút trí tuệ vẫn cịn đang bàn cãi.
Phương pháp điều trị bằng thảo dược như ginkgo biloba và huperzine A cũng được chú ý. Các nghiên cứu về ginkgo biloba cho thấy hiệu quả trái ngược nhau.
Các thuốc trên thị trường để điều trị bệnh Alzheimer
Tên thương mại Cơ chế tác dụng Liều dùng(mg) Tác dụng phụ
Donepezil Aricept® Ức chế AChE 5mg/ngày trong 4-6 tuần, tăng tối đa 10mg / ngày
Buồn nơn, nơn ĩi, tiêu chảy, ác mộng, chuột rút Rivastigmine Exelon® Ức chế AChE 1,5mg x 2 / ngày
sau ăn, tăng 1,5mg /2 tuần, tối đa 12mg
Buồn nơn, nơn ĩi, tiêu chảy, giảm cân, chán ăn
Galantamine Reminyl® Ức chế AChE 4mg x 2 / ngày sau ăn, tăng 4mg
/ 4 tuần, tối đa 24mg
Buồn nơn, nơn ĩi, tiêu chảy, giảm cân, chán ăn
Memantine Namenda® Ebixa®
Đối vận NMDA 10 – 20mg / ngày Hoang tưởng, bối rối
hành vi là lựa chọn ưu tiên khi điều trị bệnh Alzheimer. Nguyên tắc điều trị hành vi bệnh Alzheimer là điều trị loạn thần, dễ kích thích, trầm cảm, lo lắng và mất ngủ.
Dễ kích thích và loạn thần là những triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân Alzheimer đặc biệt là ở giai đoạn trễ. Do chức năng nhận thức bị suy giảm, cả những thay đổi nhỏ bên trong cơ thể bệnh nhân (nhiễm trùng) hay trong mơi trường xung quanh tạo ra tính dễ kích thích. Việc xác định và điều trị các nguyên nhân gây ra dễ kích thích rất quan trọng. Cần tìm các nguyên nhân phổ biến gây ra tình trạng sảng ở người già như nhiễm trùng, rối loạn điện giải, do việc dùng thuốc và do đau đớn. Các thuốc dùng để điều trị dễ kích thích bao gồm thuốc chống loạn thần, thuốc chống động kinh ổn định khí sắc, trazodone, thuốc chống lo âu.
Mặc dù cĩ nhiều loại thuốc chống loạn thần là cơ sở cho việc kiểm sốt tính dễ kích thích nhưng cũng cĩ nhiều tác dụng phụ: gây ra bệnh Parkinson, loạn vận động, bối rối và dễ té ngã. Nên sử dụng các thuốc chống loạn thần khơng điển hình cho bệnh nhân. Liều thuốc chống loạn thần khởi đầu ở bệnh nhân Alzhiemer là liều thấp, khoảng ¼ liều dùng ở người trẻ và liều hàng ngày nên tăng dần nếu cần nhằm tránh tác dụng phụ như suy giảm nhận thức, tụt huyết áp và bệnh Parkinson. Nhưng việc dùng các loại thuốc chống loạn thần để điều trị rối loạn hành vi ở bệnh nhân sa sút trí tuệ cần được tiếp tục cân nhắc vì cĩ nghiên cứu ghi nhận gia tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân SSTT.
Trazadone và divalproex (sodium valproate) cĩ thể cĩ ích trong việc kiểm sốt triệu chứng dễ kích thích nhất là khi khơng đáp ứng tốt với thuốc chống loạn thần khơng điển hình. Tuy nhiên, các loại thuốc này chưa được nghiên cứu rộng rãi trên bệnh nhân sa sút trí tuệ.
Việc điều trị triệu chứng trầm cảm ở bệnh nhân Alzheimer thường là các thuốc ức chế tái hấp thu cĩ chọn lọc lên serotonin (SSRI). Một cách điều trị khác là thuốc chống trầm cảm 3 vịng cĩ tác dụng phụ chống đối giao cảm thấp như desipramine hoặc notriptyline hay dùng venlafaxine là thuốc kết hợp ức chế tái hấp thu noradrenaline và serotonin.
Hầu hết bệnh nhân Alzheimer với triệu chứng lo âu thì khơng cần điều trị thuốc. Tuy nhiên đối với những người cần điều trị thuốc cần tránh dùng benzodiazepines nếu cĩ thể được do tác dụng cĩ hại của nĩ cĩ thể cĩ lên nhận thức. Thuốc chống lo âu khơng thuộc loại benzodiazepine như buspirone được dùng nhiều hơn.
Rối loạn giấc ngủ được điều trị tốt nhất với các phương pháp vệ sinh giấc ngủ khơng dùng thuốc (sleep hygiene). Nếu cần dùng thuốc, các thuốc an thần chống trầm cảm như trazodone cĩ thể giúp ngủ ngon và nên tránh dùng thuốc ngủ chống đối giao cảm.
4.1.3 Kiểm sốt khơng dùng thuốc
Bên cạnh việc dùng thuốc, khơng nên bỏ qua việc hỗ trợ điều trị khơng dùng thuốc cĩ thể giúp chăm sĩc bệnh nhân sa sút trí tuệ. Bệnh nhân thường cĩ ít nhất một người chăm sĩc chủ yếu. Người chăm sĩc phải cĩ kiến thức về căn bệnh và nên định kỳ kiểm tra xem họ cĩ bị mệt mỏi và trầm cảm hay khơng.
Để tăng tính an tồn, cĩ thể tiến hành một vài thay đổi mơi trường sống trong gia đình nhưng vẫn nên duy trì sự quen thuộc và gọn gàng. Một vài điều chỉnh nên thực hiện như tăng ánh sáng, khĩa tủ và bếp và rút điện các thiết bị nguy hiểm. Hành vi đi lang thang cĩ thể giảm thiểu với các khĩa cửa phức tạp và các chuơng báo động trong nhà.
4.2 Điều trị SSTT mạch máu
Mặc dù hiện vẫn chưa cĩ điều trị nào cĩ thể đảo ngược tình trạng sa sút trí tuệ mạch máu, điều trị sa sút trí tuệ mạch máu được tiến hành theo hai bước, phịng ngừa và điều trị triệu chứng. Phịng ngừa ban đầu chú trọng đến việc điều trị các yếu tố nguy cơ cĩ trước khi cĩ biểu hiện lâm sàng của tổn thương thiếu máu não, như đột quỵ hay suy giảm trí tuệ do sa sút trí tuệ mạch máu. Phịng ngừa tiếp theo tập trung vào việc tránh tình trạng nhồi máu não
tái phát hay suy giảm trí tuệ tiến triển. Điều trị triệu chứng nhằm vào việc cải thiện các triệu chứng đi kèm với đột quỵ hay suy giảm trí tuệ do sa sút trí tuệ mạch máu.
Mặc dù cĩ nhiều yếu tố nguy cơ gây đột quỵ khơng thể cải thiện (như tuổi, giới tính, chủng tộc), nhưng một số yếu tố khác như tăng huyết áp và tăng lipid máu là cĩ thể kiểm sốt. Điều trị tăng huyết áp làm giảm đáng kể nguy cơ đột quỵ và đột quỵ tái phát do đĩ điều trị tăng huyết áp bằng thuốc cĩ thể cĩ khả năng ngăn ngừa sa sút trí tuệ mạch máu. Ngồi ra, tình trạng giảm cholesterol lipoprotein tỉ trọng thấp bằng cách sử dụng statin đã làm giảm nguy cơ đột quỵ từ 19 đến 31% bằng với cải thiện nhận thức trên những bệnh nhân cĩ bệnh mạch vành tim. Việc sử dụng các thuốc làm hạ lipid máu cĩ liên quan với việc làm giảm nguy cơ sa sút trí tuệ trên các bệnh nhân nhỏ hơn 80 tuổi. Sự giảm và mất chức năng cholinergic đã được phát hiện trên các bệnh nhân sa sút trí tuệ mạch máu. Các chất ức chế Cholinesterase hữu ích trên những bệnh nhân được chẩn đốn sa sút trí tuệ mạch máu theo tiêu chuẩn NINDS- AIREN. Các bệnh nhân cĩ khả năng bị sa sút trí tuệ mạch máu và những bệnh nhân theo dõi sa sút trí tuệ mạch máu cho thấy đáp ứng điều trị với galantamine và donepezil so với nhĩm chỉ sử dụng giả dược. Rivastigmine, một hỗn hợp các chất ức chế acetylcholinesterase và butyrilcholinesterase, đã cho thấy hiệu quả cải thiện nhận thức và hành vi trong một nghiên cứu nhỏ trên các bệnh nhân sa sút trí tuệ mạch máu dưới vỏ.