- Chụp x quang hệ tiết niệu khụng chuẩn bị cho 932 bệnh nhõn đến khỏm lại Kết quả 911 bệnh nhõn (chiếm tỷ lệ 97,7%) khụng cú sỏi niệu
Chương 4 BÀN LUẬN
4.4.2.1. Biến chứng chảy mỏu
Biến chứng chảy mỏu cú thể xảy ra bất cứ lỳc nào trong quỏ trỡnh đặt ống soi và tỏn sỏi niệu quản, chảy mỏu trong khi tỏn sỏi làm cho mờ phẫu trường dẫn đến xỏc định vị trớ sỏi gặp nhiều khú khăn.
Trần Ngọc Sinh (2001) tỷ lệ đỏi mỏu là 79,5% [37], Vũ Lờ Chuyờn (2006) tỷ lệ đỏi mỏu là 100% và giảm dần theo cỏc ngày điều trị [7]. Đàm Văn Cương (2002) gặp 4,3% chảy mỏu [5], Nguyễn Minh Quang (2003) khụng núi đến biến chứng chảy mỏu trong kết quả nghiờn cứu [34], Nguyễn Quang, Vũ Nguyễn Khải Ca (2004) đỏi mỏu 57,14%, Nguyễn Văn Trọng (2006) tỷ lệ đỏi mỏu 6,7% [42]. Atilla Aridogan (2005) bệnh nhõn đỏi mỏu đại thể sau tỏn sỏi là 7,3% [58].
Trong kết quả nghiờn cứu này, chỳng tụi thấy hầu hết nước tiểu của bệnh nhõn sau tỏn sỏi cú lẫn mỏu màu hồng nhạt, khụng cú biến chứng chảy mỏu cần can thiệp. Tuy nhiờn, trong một bỏo cỏo trước chỳng tụi cũng đó gặp một bệnh nhõn chảy mỏu do tổn thương niệu quản đoạn thành bàng quang, phải nội soi bơm rửa lấy mỏu cục trong bàng quang và đặt lại ống thụng niệu quản [48]. Niờm mạc niệu quản đoạn thành bàng quang dày gồm 6 lớp tế bào là nơi cú mạng lưới mạch mỏu phong phỳ vỡ vậy khi tổn thương dễ gõy chảy mỏu [118].
Tỷ lệ đỏi mỏu của cỏc tỏc giả đưa ra khỏc nhau theo chỳng tụi vỡ cỏc tỏc giả đỏnh giỏ khỏc nhau về biến chứng này. Trong nghiờn cứu chỳng tụi đỏnh giỏ biến chứng chảy mỏu khi mỏu chảy theo ống thụng bàng quang nhiều, cú mỏu cục bàng quang hoặc ảnh hưởng đến kết quả xột nghiệm mỏu. Tuy nhiờn, cỏc tỏc giả đều cho rằng chảy mỏu sau tỏn sỏi chỉ thoỏng qua.
Nguyờn nhõn chảy mỏu là do tổn thương niệu quản gõy nờn, tỡnh trạng viờm dớnh niệu quản tại vị trớ sỏi làm tăng tỷ lệ đỏi mỏu đại thể [7].
4.4.2.2. Biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu
Biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu sau tỏn sỏi xảy ra khi bệnh nhõn khụng được kiểm soỏt tốt nhiễm khuẩn niệu trước tỏn sỏi, và vụ khuẩn trong tỏn sỏi.
Vũ Lờ Chuyờn (2006) tỷ lệ sốt sau tỏn sỏi là 4,8% [7]. Nguyễn Minh Quang (2003) tỷ lệ nhiễm khuẩn với E coli là 2% sau tỏn sỏi [34].
Sinan Sozen (2003) tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu 3% [156], Osama M. Elashry (1996) 4,4% [139], Atilla Aridogan (2005) nghiờn cứu trờn 979 bờnh nhõn tỷ lệ nhiễm khuẩn là 5% [58], Lutfi Tunc (2006) gặp 4,5% [126].
Chỳng tụi gặp tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu sau tỏn sỏi là 2,7% (bảng 3.24). Nguyờn nhõn nhiễm khuẩn trước tiờn là do vụ khuẩn khụng tốt trong quỏ trỡnh thực hiện tỏn sỏi. Trong điều kiện dụng cụ nội soi diệt khuẩn bằng dung dịch cidex, nếu qui trỡnh vụ khuẩn khụng được đảm bảo là điều kiện gõy nờn nhiễm khuẩn tiết niệu sau tỏn sỏi [48].
Thời gian tỏn sỏi kộo dài làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, 10% nhiễm khuẩn nếu thời gian tỏn sỏi > 90 phút, so với 1,6% nếu tỏn sỏi trong vũng từ 11 đến 30 phút (p<0,001) (bảng 3.33). Theo Cheryl Guttman, thời gian nội soi trờn 45 phỳt cú thể chiếm 54% nguyờn nhõn gõy nhiễm khuẩn [dẫn theo 82].
Cỏc mảnh sỏi vụn gõy tắc niệu quản làm cản trở đường tiết niệu là yếu tố gõy nhiễm khuẩn, tuy nhiờn những bệnh nhõn này được đặt ống thụng JJ niệu quản để cho nước tiểu được lưu thụng dễ dàng, khụng gõy cản trở đường tiết niệu trờn, giỳp cho sỏi vụn đào thải ra ngoài thuận lợi, vỡ vậy cũn sỏi vụn nhưng khụng làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn. Tỷ lệ nhiễm khuẩn ở những bệnh nhõn cũn sỏi là 3,3% so với hết sỏi là 2,6%, sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với (p > 0,05) (biểu đồ 3.19).
Flam TA (1998) cho rằng tổn thương niệu quản nhiều là yếu tố gõy nhiễm khuẩn, để hạn chế nhiễm khuẩn cỏc nhà niệu khoa trường đại học
Michigan khuyờn là đặt ống thụng JJ niệu quản cho tất cả bệnh nhõn nội soi niệu quản trờn 90 phỳt hoặc cú phự nề và tổn thương niệu quản nhiều [82].
Như vậy để hạn chế nhiễm khuẩn, quỏ trỡnh vụ khuẩn trong quỏ trỡnh tỏn sỏi giữ vai trũ quan trọng, đồng thời phải kiểm soỏt tốt tỡnh trạng nhiễm khuẩn trước khi tỏn sỏi.
4.4.2.3. Tổn thương niệu quản
Tai biến tổn thương niệu quản thường gặp giai đoạn bỏc sĩ bắt đầu thực hiện kĩ thuật, động tỏc chưa thuần thục. Tuy nhiờn, với bỏc sĩ cú nhiều kinh nghiệm vẫn cú thể xảy ra vỡ yờu cầu nội soi và tỏn sỏi cho những bệnh nhõn mức độ khú khăn hơn [53]. Tổn thương niệu quản thường phỏt hiện được ngay trong quỏ trỡnh tỏn sỏi, nhưng cú trường hợp phỏt hiện muộn sau tỏn sỏi khi bệnh nhõn cú sốt, đau lưng, khối nước tiểu tụ sau phỳc mạc, ỏp xe quanh thận…[129].
* Cỏc mức độ tổn thương niệu quản
- Tỏn sỏi niệu quản nội soi cú thể gặp cỏc tổn thương: đụng dập niờm mạc niệu quản, thủng niệu quản, rỏch niệu quản, sỏi đẩy ra ngoài thành niệu quản qua chỗ rỏch, bong niờm mạc niệu quản, đứt niệu quản.
Chỳng tụi gặp tỷ lệ tổn thương niờm mạc niệu quản 1,4%, thủng niệu quản 8 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ 0,8% (bảng 3.24).
Hỡnh 4.1. Biến chứng thủng niệu quản đoạn 1/3 dưới
Vũ Lờ Chuyờn tỏn sỏi niệu quản đoạn lưng cho 49 bờnh nhõn, gặp 1 bệnh nhõn thủng bể thận khi sỏi di chuyển lờn bể thận và tỏn sỏi bể thận [7].
Nguyễn Minh Quang (2003) biến chứng thủng niệu quản 0,9% khi thực hiện tỏn sỏi cho 210 bệnh nhõn [34]. Vũ Hồng Thịnh (2005) tỏn sỏi cho 150 bệnh nhõn sỏi niệu quản 1/3 dưới cú gặp 1 bệnh nhõn thủng niệu quản chiếm 0,7% [40].
Atilla Aridogan (2005) tỏn sỏi cho 979 bệnh nhõn gặp 3,5% tổn thương niờm mạc niệu quản, thủng niệu quản 1,7%, lộn niệu quản 0,4% [58]. Lutfi Tunc (2006) thủng niệu quản 1,3% trong tổng số 156 bệnh nhõn cú đường kớnh sỏi trung bỡnh 12,87 mm [126]. Timothy (2001) bỏo cỏo thủng niệu quản 4,7% trờn tổng số 322 bệnh nhõn. Trờn cỏc y văn cụng bố từ năm 1984 đến năm 1992 cho thấy tổn thương thủng niệu quản chiếm 6,1% trờn 5117 bệnh nhõn được nội soi niệu quản, và đứt niệu quản chiếm 0,3%. Tuy nhiờn, gần đõy nhờ những tiến bộ ống soi bỏn cứng và ống soi mềm mà tỷ lệ thủng và đứt niệu quản cú giảm hơn nhiều, giao động từ 0% đến 4% [164].
Theo Timothy (2001) khi phõn tớch đa biến số, tổn thương niệu quản liờn quan đến tỡnh trạng sỏi bỏm dớnh niệu quản [164]. Những sỏi bỏm dớnh lõu ngày trong niệu quản làm cho thành niệu quản viờm nhiễm gõy biến đổi về mụ học, mất cỏc sợi collagen, mất tớnh đàn hồi và thay vào đú là tổ chức xơ làm cho thành niệu quản yếu [112].
Roberts (1998) nghiờn cứu trờn 21 bệnh nhõn đưa ra nhận xột thủng niệu quản tại vị trớ sỏi bỏm dớnh được xỏc định là nguy cơ đầu tiờn hẹp niệu quản [151]. Artur H (2006) tỏn sỏi bỏm dớnh niệu quản tỷ lệ sạch sỏi 92,9%, biến chứng đứt niệu quản 1 bệnh nhõn, thủng niệu quản 8 bệnh nhõn [56]. Nick P. Pardalidis (2006) thủng niệu quản 8% [137].
Chỳng tụi gặp 33,9% tổn thương niệu quản trờn những bệnh nhõn sỏi bỏm dớnh niệu quản, trong khi đú chỉ cú 4,1% trờn những bệnh nhõn niệu quản gấp khỳc (p <0,001) (bảng 3.32).
Tỏn sỏi bỏm dớnh niệu quản dễ gõy tổn thương niệu quản, tuy nhiờn cú thuận lợi là sỏi khụng bị dịch chuyển trong khi tỏn cho nờn sỏi vỡ nhanh. Để hạn chế tổn thương niệu quản bằng cỏch thường xuyờn định vị đầu điện cực tiếp xỳc tới sỏi, bơm rửa niệu quản nếu thấy mỏu và bụi sỏi làm mờ màn hỡnh, trong khi tỏn khụng đẩy điện cực sõu gõy thủng niệu quản. Soichi Mugia (2000) cho rằng tỏn nội soi sỏi bỏm dớnh là lựa chọn điều trị đầu tiờn và hiệu quả [159]. Nguyễn Hoàng Đức (2006) cũng nhận xột tỏn sỏi bỏm dớnh niệu quản thuận lợi, sỏi khụng di chuyển tỷ lệ thành cụng cao 93,75% [8].
Tỏn sỏi theo cơ chế cơ học như thuỷ điện lực, điện động lực, thành niệu quản chịu bởi 2 lực là lực rung ngang và lực đẩy của điện cực tỏc động vào sỏi tới thành niệu quản, trong đú lực đẩy của điện cực dễ gõy thủng niệu quản. Trờn thực nghiệm Santa- Cruz (1998) để điện cực ỏp sỏt vào thành niệu quản bỡnh thường gõy tổn thương niệu quản sau 25 giõy đối với thủy điện lực, tỏc giả khụng tớnh đến yếu tố thành niệu quản yếu do sỏi [146].
Chớnh vỡ vậy, để hạn chế tổn thương niệu quản, trong khi tỏn sỏi khụng nờn đẩy điện cực vào viờn sỏi, điện cực chỉ nờn tiếp xỳc trực tiếp đỳng vừa tới viờn sỏi. Michael Grasso (2006), Dương Văn Trung (2005) đó gặp viờn sỏi bị đẩy ra ngoài niệu quản hỡnh thành u hạt sỏi (stone granuloma) [82], [48].
Tổn thương niệu quản khi tỏn sỏi bằng laser là do tia laser xuyờn thủng niệu quản, khỏc với cơ chế va đập cơ học [47], [146]. Santa- Cruz (1998) trờn thử nghiệm làm thủng niệu quản chỉ cần để đầu điện cực laser lờn thành niệu quản trong 2 giõy [146]. Vỡ vậy khi tỏn sỏi đầu điện cực laser khụng được tiếp xỳc với thành niệu quản. Hạn chế bắn tia laser khi sỏi cũn đang bỏm dớnh trong niệu quản vỡ dễ làm tổn thương niệu quản, sỏi bỏm dớnh thành niệu quản cú thể kết hợp với cơ chế tỏn sỏi rung cơ học như điện động
học, thủy điện lực…giỳp cho sỏi tỏch ra khỏi thành niệu quản, sau đú đặt dõy dẫn và sử dụng laser tỏn sỏi [47], [114]. Bỏo cỏo dựa trờn 183 bệnh nhõn tỏn sỏi bằng laser cho thấy tỷ lệ thủng niệu quản là 1,63%, và tổn thương niờm mạc niệu quản do bỏng tia laser là 2,73% [47].
Thủng niệu quản thường xảy ra những trường hợp tỏn sỏi khú khăn, thời gian tỏn sỏi kộo dài. Tymothy và Schuster (2001) cho rằng thời gian tỏn sỏi tăng tỷ lệ thuận với biến chứng thủng niệu quản (p= 0,0001) [164].
Ngoài ra kinh nghiệm của phẫu thuật viờn liờn quan nhiều đến biến chứng tổn thương niệu quản. Tymothy và Schuster (2001) phõn tớch số liệu dựa trờn 5 phẫu thuật viờn kết luận rằng tỷ lệ tai biến thủng niệu quản gặp nhiều ở những phẫu thuật viờn ớt kinh nghiệm với (p = 0,0035) [164]. Harmon tổng kết kinh nghiệm trong 10 năm tỏn sỏi, biến chứng tổn thương niệu quản từ 6,6% giảm xuống 1,5% [dẫn theo 164].
Tổn thương niệu quản khụng chỉ xảy ra trong quỏ trỡnh tỏn sỏi mà cũn xảy ra từ lỳc đặt ống soi niệu quản và khi kộo cỏc mảnh sỏi ra ngoài, hỡnh thỏi tổn thương niệu quản cũng rất đa dạng. Schuster cũng cho rằng tổn thương niệu quản cú thể xảy ra từ khi nong để đưa ống soi vào niệu quản và trong lỳc tỏn sỏi [164].
- Tổn thương đứt và lộn niệu quản hiếm khi xảy ra, nhưng là một tai biến nặng. Bệnh nhõn bị đứt niệu quản đầu tiờn trong nội soi đó được Hart mụ tả năm 1967, sau đú là Hodge năm 1973. Cả 2 tỏc giả đều chung một nguyờn nhõn là do dựng rọ Dormia kộo sỏi niệu quản gõy nờn [100], [106]. Alapont (2003) gặp 3 bệnh nhõn đứt niệu quản trong số 4645 bệnh nhõn tỏn sỏi nội soi từ năm 1990 đến năm 2001 chiếm tỷ lệ 0,11%, trong đú 1 bệnh nhõn bị lộn 7 cm niệu quản vào bàng quang [53].
Trong nghiờn cứu này khụng gặp bệnh nhõn nào bị đứt niệu quản, tuy nhiờn trước đõy khi mới triển khai tỏn sỏi chỳng tụi gặp một bệnh nhõn bị
đứt niệu quản, niệu quản bị đứt kộo theo ống soi xuống bàng quang ra ngoài. Chỳng tụi phải mổ tạo hỡnh niệu quản bằng 1 đoạn hồi tràng [48].
Cơ chế đứt niệu quản là do niệu quản bị rằng xộ tại vị trớ yếu nhất của niệu quản gõy nờn. Nguyờn nhõn đứt niệu quản thường do dựng rọ kộo sỏi gõy ra khi mảnh sỏi to và mắc kẹt trong niệu quản, khoảng cỏch niệu quản từ vị trớ sỏi đến bàng quang dài (Abdelsayed M,Onal E, Wax SH, 1997) [52].
Đứt niệu quản ngoài nguyờn nhõn do thao tỏc của bỏc sỹ, cũn cú nguyờn nhõn do bất thường giải phẫu đường tiết niệu, tại vị trớ niệu quản đụi chia tỏch là chỗ niệu quản cú cấu trỳc yếu nhất. Cho nờn cỏc tỏc giả khuyờn là rất thận trọng khi thực hiện nội soi cho bệnh nhõn cú bất thường đường tiết niệu. Cấu trỳc thành niệu quản đoạn trờn mỏng hơn đoạn dưới gần bàng quang, vỡ vậy đoạn niệu quản trờn dễ đứt hơn đoạn dưới [113]. Tuy nhiờn, cú thể xảy ra bất kỡ đoạn nào của niệu quản [53].
- Tổn thương lộn niờm mạc niệu quản xuống bàng quang là biến chứng nhẹ hơn đứt niệu quản, tuy nhiờn cú thể để lại hậu quả hẹp niệu quản sau này. Hasan Biri (1998) gặp 1 bệnh nhõn lộn 4 cm niờm mạc niệu quản xuống bàng quang do dựng kỡm gắp mảnh sỏi ra ngoài [10]. Chỳng tụi gặp một bệnh nhõn chiếm tỷ lệ 0,1% khi kộo mảnh sỏi qua đoạn hẹp niệu quản đổ vào bàng quang làm trượt theo 7 mm niờm mạc xuống bàng quang (bảng 3.24). Khi bị đứt niờm mạc và niệu quản thường lộn vào trong bàng quang theo ống soi (Stephen P. Dretler, 1991) [161].
Đề phũng tai biến này, chỳng tụi thấy rằng khi đặt ống soi vào niệu quản nờn nong niệu quản nếu niệu quản hẹp. Hạn chế dựng rọ kộo sỏi khi mảnh sỏi cũn to, gắp cỏc mảnh sỏi bằng kỡm sẽ an toàn hơn vỡ dễ dàng thả mảnh sỏi ra nếu sỏi khụng qua được vị trớ niệu quản hẹp, những mảnh sỏi cũn to tiếp tục tỏn nhỏ hơn trước khi gắp ra ngoài.
Tựy theo mức độ tổn thương niệu quản cú thỏi độ xử lý khỏc nhau. Dựa vào thời gian niờm mạc niệu quản liền vết thương sau 3 tuần và cơ thành niệu quản liền sau 7 tuần. Vỡ vậy khi cú tổn thương niệu quản, sau khi lấy hết sỏi cần phải đặt lưu ống thụng JJ niệu quản từ 3 đến 4 tuần [102].
Đối với thủng niệu quản, trước hết phải nhận biết được ống soi đó ra ngoài thành niệu quản. Dấu hiệu nhận biết là trờn màn hỡnh trước ống soi khụng phải là bề mặt trơn lỏng hồng của niờm mạc thành niệu quản mà thay vào đú là xuất hiện mụ mỡ giống như mạng nhện. Phẫu thuật viờn nhanh chúng rỳt ống soi lại, dựng dõy dẫn xỏc định đỳng đường đi của niệu quản, tiếp tục định vị sỏi và tỏn sỏi làm cho thụng niệu quản, đặt ống thụng JJ niệu quản trong vũng 6- 8 tuần, khụng nờn cố lấy cỏc mảnh sỏi vụn vỡ cú thể làm tăng tổn thương niệu quản. Thời gian lưu ống thụng JJ niệu quản tỷ lệ thuận với mức độ tổn thương niệu quản (Vũ Lờ Chuyờn, 2006) [7]. Khi thủng niệu quản nếu khụng đặt được ống thụng JJ niệu quản lờn tới bể thận thỡ nờn chuyển mổ mở vỡ nếu khụng sẽ gõy rũ nước tiểu ra ngoài tạo nờn khối nước tiểu sau phỳc mạc (urinome).
Đối với tai biến lộn niờm mạc xuống bàng quang, chỳng tụi xử trớ bằng cỏch đẩy phần niờm mạc vào trong niệu quản về vị trớ cũ, đặt ống thụng JJ niệu quản trong thời gian 3- 4 tuần, kiểm tra lại bệnh nhõn này sau 1 năm khụng hẹp niệu quản. Hasan Biri (1998) gặp một bệnh nhõn 4 cm niờm mạc niệu quản lộn vào bàng quang, tỏc giả khụng đẩy được niờm mạc niệu quản vào vị trớ cũ bằng ống soi niệu quản, phải chuyển mổ mở rạch 1cm niệu quản, đặt lại niờm mạc vào vị trớ cũ và đặt ống thụng JJ niệu quản 3 tuần kết quả tốt.
Nh- vậy, lộn niờm mạc vào bàng quang là một tai biến ớt gặp, xử lý bằng cỏch nội soi đẩy niờm mạc niệu quản vào vị trớ cũ, nếu khụng thực hiện được bằng nội soi phải chuyển mổ mở [102].
Với tai biến đứt niệu quản, mổ mở tạo hỡnh lại niệu quản là biện phỏp hữa hiệu. Tuy nhiờn nú cũn phụ thuộc vào một số yếu tố nh-: tuổi bệnh nhõn, chức năng thận, chiều dài của đoạn niệu quản bị tổn thương.
Niệu quản tổn thương đoạn gần bàng quang tốt nhất là mổ cắm lại niệu quản vào bàng quang. Tổn thương niệu quản đoạn cao hơn hoặc mất niệu quản đoạn dài đũi hỏi một số phương phỏp, bao gồm phương phỏp dựng vạt bàng quang của Boari, hoặc mượn cơ đỏi, hoặc kết hợp cả 2 được coi là lựa chọn tốt nhất cho tổn thương niờụ quản đoạn chậu. Trong trường hợp đứt niệu quản hoàn toàn đoạn gần bể thận nờn mổ tạo hỡnh lại niệu quản bằng hồi tràng ngay hoặc sau khi dẫn lưu thận. Nếu chức năng thận kộm hoặc người già với điều kiện thận đối diện tốt cú thể đặt vấn đề cắt thận [53], [161], [48].
Alapont (2003) đó mổ tạo hỡnh niệu quản bằng hồi tràng cho một bệnh nhõn đứt niệu quản đoạn trờn 7 cm. Một bệnh nhõn phải cắt bỏ thận ngay khi tai biến vỡ chức năng thận kộm [53].