- Chụp x quang hệ tiết niệu khụng chuẩn bị cho 932 bệnh nhõn đến khỏm lại Kết quả 911 bệnh nhõn (chiếm tỷ lệ 97,7%) khụng cú sỏi niệu
Chương 4 BÀN LUẬN
4.4.1.4. Đặt ống thụng niệu quản sau tỏn sỏ
Sau khi tỏn và lấy cỏc mảnh sỏi ra, cú nờn đặt ống thụng niệu quản thường qui khụng? và đặt những trường hợp nào? thời gian đặt bao lõu? vấn đề này cú một số quan điểm khỏc nhau.
Quan điểm nờn đặt ống thụng niệu quản sau tỏn sỏi thường quy, lý do là sau tỏn sỏi thành niệu quản bị tổn thương do chớnh viờn sỏi để lõu và do tỏc động điện cực sau tỏn sỏi gõy nờn, thời gian tỏn sỏi dài, cũn nhiều sỏi vụn...Djalat (2007) nghiờn cứu trờn 140 bệnh nhõn đưa ra nhận xột vai trũ của ống thụng JJ niệu quản sau tỏn sỏi làm giảm tỷ lệ đau thắt lưng sau tỏn sỏi. Nhúm khụng đặt ống thụng cú 76,4% đau thắt lưng trong ngày đầu so với 20,4% nhúm cú đặt ống (p <0,001) [75]. Mahmoud Mustafa (2007) cũng cho rằng ống thụng JJ niệu quản làm giảm cơn đau thắt lưng do phự nề niệu quản sau tỏn sỏi gõy nờn, tỏc giả đề xuất cần cú nghiờn cứu để đưa ra tiờu chuẩn đặt ống thụng niệu quản sau tỏn sỏi [127]. Hoskin (1999), Matthew (2005) đặt ống thụng niệu quản sau tỏn sỏi giỳp cho giảm tỷ lệ hẹp niệu quản, giảm ứ nước thận và giảm đau [109], [130]. George K. Chow (2003) cho rằng cần thiết đặt ống thụng JJ niệu quản cho tất cả bệnh nhõn cú nong
niệu quản và cú tổn thương niệu quản, tỏc giả ủng hộ đặt ống thụng niệu quản thường qui [90]. Nghiờn cứu trờn động vật cho thấy tỷ lệ tắc hẹp niệu quản cao nếu khụng đặt ống thụng JJ niệu quản sau nong niệu quản (Ford, 1984) [83]. Keeley (1999) nghiờn cứu trờn 121 bệnh nhõn trong đú 38% sau tỏn sỏi đặt ống thụng JJ, 58% đặt ống thụng niệu quản, chỉ cú 4% là khụng đặt [120].
Một số tỏc giả đó nờu lờn những bất lợi của đặt ống thụng niệu quản sau tỏn sỏi như gõy khú chịu cho bệnh nhõn. John D. Denstedt (2001) cho rằng khụng cần thiết đặt ống thụng niệu quản thường qui sau tỏn sỏi vỡ nú gõy đỏi buốt, đỏi rắt [116]. Joshi HB (2003) nhận thấy 80% bệnh nhõn đặt ống thụng niệu quản cảm thấy khú chịu, vỡ vậy khụng đặt thường qui sau tỏn sỏi [117]. Quan điểm của Hollenbeck (2001) thời gian tỏn sỏi ngắn, khụng tổn thương niờm mạc thỡ khụng cần thiết đặt thụng niệu quản [108].
Theo chỳng tụi khụng nờn đặt ống thụng niệu quản thường qui sau tỏn sỏi. Những bệnh nhõn sỏi nhỏ, sỏi chưa gõy tổn thương niệu quản, tỏn sỏi thuận lợi, niờm mạc niệu quản bỡnh thường sau tỏn sỏi thỡ khụng cần phải đặt ống thụng niệu quản. Tựy theo mức độ tổn thương niệu quản, mức độ ứ nước thận, cũn hay hết sỏi niệu quản mà chỉ định đặt ống thụng niệu quản và thời gian lưu ống thụng.
Tuy nhiờn trờn thực tế, tỷ lệ đặt ống thụng sau tỏn sỏi của cỏc tỏc giả khỏ cao. Vũ Lờ Chuyờn (2006) đặt ống thụng niệu quản 79,5%, trong đú 22,4% lưu ống thụng JJ niệu quản [7], Nguyễn Minh Quang (2002) 96,4%, trong đú đặt ống thụng JJ niệu quản 7% [34] [34], Chõu Quớ Thuận (2005) đặt ống thụng JJ niệu quản 92,5% và 7,5% đặt ống thụng niệu quản [41]. Vũ Hồng Thịnh (2005) cũng đặt thụng niệu quản cho 100% bệnh nhõn sau tỏn sỏi [40]. Chỳng tụi đặt ống thụng 94,7%, trong đú 52,1% đặt thụng JJ niệu quản (bảng 3.16).
Lý do tỷ lệ đặt ống thụng niệu quản sau tỏn sỏi cao vỡ bệnh nhõn đến viện trong tỡnh trạng sỏi niệu quản đó gõy ra cỏc biến chứng như sỏi bỏm dớnh niệu quản chiếm 5,2%, phự nề niờm mạc niệu quản dạng polype 3,3%, hay niệu quản hẹp 4,6%... (bảng 3.17). Bệnh nhõn đến viện khi tỷ lệ thận ứ nước độ 2, độ 3 cao tương ứng là 41,3% và 20,5% (bảng 3.9). Mặt khỏc, trong quỏ trỡnh tỏn sỏi niệu quản cú thể bị phự nề, đặt ống thụng niệu quản sau tỏn sỏi trỏnh được nguy cơ tắc niệu quản (Gaurav Bandi, 2007) [89].
Thời gian lưu ống thụng niệu quản tựy theo mức độ tổn thương niệu quản. Luis Osorio (2007) tiến hành đặt ống thụng niệu quản sau tỏn sỏi một cỏch hệ thống cho tất cả bệnh nhõn, trong đú 69,4% đặt ống thụng niệu quản rỳt sau 24 giờ, và 30,6% đặt ống thụng JJ rút sau 30 ngày [125].
Vũ Lờ Chuyờn (2006) cho thấy thời gian lưu ống thụng tăng theo mức độ viờm dớnh niệu quản, lõu nhất là 60 ngày [7]. Nguyễn Minh Quang (2003) cho kết quả thời gian lưu ống thụng niệu quản trung bỡnh 40 ± 29 giờ và thời gian lưu ống thụng JJ là 52 ± 24 ngày, từ 30 đến 90 ngày tựy theo tổn thương niệu quản [34].
Thời gian lưu ống thụng niệu quản trung bỡnh của chỳng tụi là 4,3 ± 2,6 ngày, 10,8% cú thời gian lưu ống >7 ngày, ngắn nhất là sau 2 ngày và lưu ống thụng JJ niệu quản lõu nhất 60 ngày (biểu đồ 3.8). Những bệnh nhõn lưu ống thụng trong vũng 10 ngày, chỳng tụi để sợi chỉ gắn đầu ống đưa ra ngoài niệu đạo để khi rỳt ống chỉ cần kộo sợi chỉ ra khụng phải soi bàng quang. Thời gian lưu ống thụng JJ niệu quản cho phộp 3 thỏng vỡ ống thụng JJ là chất trung tớnh, thớch ứng với cơ thể, bề mặt cú trỏng lớp silicone chống bỏm dớnh [177].
Đặt ống thụng niệu quản sau tỏn sỏi giỳp cho thận khụng bị ứ nước ở những bệnh nhõn cũn nhiều mảnh sỏi vụn, tạo thuận lợi sỏi vụn đào thải ra
ngoài dần dần theo dũng nước tiểu mà niệu quản khụng bị tắc nghẽn [171], [7], [34], [130]. Mặt khỏc đặt ống thụng JJ niệu quản ở những bệnh nhõn sỏi chạy lờn thận, giỳp tỏn sỏi ngoài cơ thể được tốt hơn.
4.4.1.5. Thời gian hậu phẫu
Thời gian hậu phẫu ngắn, bệnh nhõn bỡnh phục nhanh là ưu điểm của tỏn sỏi niệu quản nội soi.
Michael (1998) tỏn sỏi nội soi niệu quản cho 100 bệnh nhõn, thời gian hậu phẫu từ 0 đến 6 ngày, trung bỡnh là 0,5 ngày [133]. Nelson Rodrigues Netto (1997) nghiờn cứu trờn 483 bệnh nhõn tỏn sỏi niệu quản nội soi, phần lớn là bệnh nhõn về trong ngày [136]. Arif Hamid (2005) thực hiện tỏn sỏi cho 92 bệnh nhõn sỏi niệu quản đoạn 1/3 trờn, giữa và dưới, hầu hết bệnh nhõn cho về ngay trong ngày, khỏng sinh dựng đường uống trong 3- 5 ngày [55]. Atilla Aridogan (2005) tỏn sỏi niệu quản cho 979 bệnh nhõn, trong đú 80% bệnh nhõn về nhà trong ngày [58]. Luis Osorio (2007) thời gian nằm viện là 2,5 ngày, dao động từ 1 đến 7 ngày [125]. Để giảm chi phớ nằm viện cỏc tỏc giả cho bệnh nhõn về nhà trong ngày và lập đường dõy núng liờn hệ giữa bỏc sĩ và bệnh nhõn khi cần thiết [58], [55].
Đàm Văn Cương (2002) thời gian nằm viện trung bỡnh là 2,4 ngày [5], Nguyễn Minh Quang (2003) là 2 ± 0,5 ngày [34]. Nguyễn Văn Trọng (2006) nghiờn cứu 30 bệnh nhõn tỏn sỏi niệu quản 1/3 dưới, ngày nằm viện trung bỡnh 3,3 ± 0,4 ngày [140]. Nguyễn Quang (2004) 1,8 ngày [33].
Thời gian hậu phẫu của chỳng tụi tương tự cỏc tỏc giả khỏc, hậu phẫu 1 đến 2 ngày chiếm tỷ lệ 77,6%, nhanh nhất 1 ngày và dài nhất 7 ngày, 2,3% bệnh nhõn nằm viện > 4 ngày, trung bỡnh 2,0 ± 0,9 ngày (biểu đồ 3.8).
Michel Bonard (1990) kết quả tỏn sỏi tựy thuộc vào lựa chọn bệnh nhõn, kớch thước sỏi và kinh nghiệm phẫu thuật viờn. Kết quả đạt từ 40- 60% vào những năm 70- 80, cũn hiện nay kết quả tăng lờn tới 80- 90 % [181].
Trần Ngọc Sinh (2001) so sỏnh tỷ lệ tỏn sỏi thành cụng giữa cỏc năm cho thấy tỷ lệ thành cụng năm sau tăng cao hơn năm trước, năm 1999 tỷ lệ thành cụng 54,5%, tăng dần những năm sau đạt 64,7% và 100% trong năm 2001 [37].
Kết quả bảng 3.19 cho thấy bệnh nhõn tỏn và lấy hết sỏi ngay chiếm tỷ lệ 75,5%, sỏi tan vụn cũn những mảnh nhỏ sau 1 thỏng kiểm tra lại hết sỏi tăng thờm 14,5%. Số bệnh nhõn sau tỏn sỏi chưa vỡ hết phải tỏn lần 2 chiếm 1,9%. Nh- vậy kết quả tỏn sỏi nội soi thành cụng chung là 91,9%.
So sỏnh kết quả tỏn sỏi với một số tỏc giả khỏc cựng thực hiện tỏn sỏi niệu quản ở 3 vị trớ trờn, giữa và dưới theo cơ chế tỏn sỏi nh- nhau:
Bảng 4.1. So sỏnh kết quả tỏn sỏi với một số tỏc giả khỏc
Tỏc giả Năm BN Thành cụng (%) Thất bại (%)
T.N.Sinh 2001 50 78,0 22 Sinan 2003 500 94,6 5,4 N.M.Quang 2003 210 93,0 7,0 N.Quang 2004 52 87 13 Hyoung 2004 200 93,0 7,0 Atilla. A 2005 979 86,5 13,5 Luis 2007 144 92,4 7,6 D.V.Trung 2007 1072 91,9 8,1
Nhỡn chung tỏn sỏi niệu quản nội soi là phương phỏp đạt tỷ lệ thành cụng cao. Cỏc yếu tố liờn quan đến kết quả thành cụng và thất bại chỳng tụi sẽ phõn tớch ở phần sau.