Hiện nay, tình trạng sử dụng nhiều loại thuốc để điều trị cho bệnh nhân vẫn thường xảy ra ở một số bệnh viện. Ngoài việc làm tăng chi phí không đáng có, nó còn là tăng nguy cơ tương tác thuốc ở người bệnh. Sử dụng thuốc quá mức cần thiết được hiểu như là việc kê đơn và dùng thuốc không đúng với chỉ định của bệnh.
Bên cạnh việc kê đơn nhiều loại thuốc cùng một lúc hay lạm dụng thuốc tiêm, thì việc chỉ định kháng sinh rộng rãi và không tuân thủ các phát đồ điều trị chuẩn là một thực trạng cần được quan tâm. Điều này góp phần vào việc làm gia tăng nguy cơ kháng thuốc.
Tại các bệnh viện, các kháng sinh được sử dụng phổ biến có thể với mục đích dự phòng, theo kinh nghiệm hoặc điều trị bao vây. Việc kê đơn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ chiếm tỷ lệ ít do thời gian chờ đợi kết quả kháng sinh đồ quá lâu. Chính điều này sẽ tạo thoái quen cho việc kê đơn các kháng sinh phổ rộng, phối hợp nhiều loại kháng sinh.
37
Một nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại một bệnh viện tuyến tỉnh ở phía Bắc Việt Nam cho thấy trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp tỷ lệ sử dụng kháng sinh phối hợp rất cao từ 38,8% đến 87,5%; tỷ lệ dùng 3 loại kháng sinh cùng lúc là 5,8%, có nơi còn phối hợp tới 4 loại kháng sinh trong ngày điều trị đầu tiên (chiếm 8%) [36]
Hiện nay, một số bệnh viện chưa phát huy vai trò của các hướng dẫn điều trị trong thực hành kê đơn. Theo kết quả nghiên cứu về tình hình chỉ định thuốc điều trị tiêu chảy ở trẻ em năm 2010 của Trường Đại học Y Hà Nội cho thấy, số thuốc trung bình cho một bệnh án là 4,5 tương đối cao.
Điều tra tại các bệnh viện tuyến huyện trong thực hiện phát đồ điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp năm 2005 cho thấy, đa số các bác sĩ đều hiểu và biết về phát đồ điều trị (78,4%), trong đó khoản 75% bác sĩ tin và áp dụng đầy đủ phát đồ này. Nhưng thực hành kê đơn lại không phù hợp với kiến thức và thái độ. Có 99% số đơn thuốc dùng kháng sinh, 11,7% số đơn phối hợp 2 loại kháng sinh trở lên. Ngoài ra sử dụng vitamin rất cao 81,1%; 44,5% dùng 2 loại vitamin trở lên, 11,4% đơn có sử dụng corticoid. Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc là 3 - 3,5 thuốc [27]
Một nghiên cứu khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại các bệnh viện Nhi tuyến tỉnh cho thấy 100% bệnh án có kê đơn điều trị đều chưa hợp lý về liều dùng, 100% bệnh án kê đơn phối hợp 2 loại kháng sinh có cảnh báo tương tác thuốc [35]
Như vậy, tình trạng lạm dụng thuốc đặc biệt là kháng sinh vẫn diễn ra phổ biến trong các cơ sở y tế. Theo khảo sát mới đây của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế: tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh chung là 49,2%; cao hơn các nước có thu nhập trung bình (43,3%) và có sự giao động khá lớn: 63,5% ở tuyến xã, 56,6% ở tuyến huyện, 40,8% ở tuyến tỉnh và 27,7% ở tuyến Trung ương [7] 1.3.4. Thực hiện quy chế kê đơn
Mặc dù Hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện đã triển khai việc ban hành quy chế kê đơn thuốc ngoại trú theo Quyết định số 04/2008/QĐ-BYT và
38
Thông tư 23/2011/TT-BYT về việc Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh, nhưng vẫn còn nhiều thiếu sót và còn nhiều tồn tại trong vấn đề kê đơn. Theo kết quả khảo sát cho thấy: có 10/24 bệnh viện tỷ lệ 42% phát hiện sai sót về tên thuốc; 4/19 bệnh viện (21%) phát hiện sai sót về liều dùng; 5/19 bệnh viện (26%) phát hiện sai sót về đường dùng; 8/19 bệnh viện (42%) phát hiện sai sót về nồng độ, hàm lượng; 11/20 bệnh viện (55%) phát hiện sai sót về khoảng cách các lần dùng thuốc; 6/20 bệnh viện (30%) phát hiện sai sót về thời gian sử dụng thuốc [8]
Nghiên cứu của Huỳnh Hiền Trung (2010) cho thấy, việc kê đơn thuốc tại khoa khám bệnh Bệnh viện nhân dân 115 còn nhiều bất cập, thể hiện qua sai sót kê đơn chiếm tỷ lệ cao: sai sót kê đơn chẩn đoán theo ICD và cách ghi hoạt chất đều chiếm tỷ lệ 100%, sai sót cách ghi biệt dược 40,4%, sai sót thông tin bệnh nhân (tên, tuổi, địa chỉ) 98%, sai sót về thời điểm dùng thuốc chiếm 54%. Trước thực trạng đó nghiên cứu đã tiến hành can thiệp bằng kê đơn điện tử và đã giảm đáng kể những sai sót trên, sai sót về thông tin bệnh nhân giảm từ 98% xuống còn 33,6%. Đặc biệt ghi thiếu tên bệnh chẩn đoán theo ICD giảm từ 100% xuống 0,4%; ghi tên thuốc và hàm lượng giảm từ 40,4% xuống còn 0% sau can thiệp [44]
Như vậy, hoạt động quản lý sử dụng thuốc tại các bệnh viện hiện nay đã thu được một số kết quả tích cực trong công tác khám và điều trị cho người bệnh. Tuy nhiên, vẫn còn những tồn tại bất cập trong chỉ định như việc sử dụng kháng sinh chưa hợp lý, tỷ lệ sử dụng thuốc còn cao, việc thực hiện quy chế trong kê đơn chưa nghiêm.
1.4. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIỆN, KHOA DƯỢC: 1.4.1.Tổng quan về bệnh viện: 1.4.1.Tổng quan về bệnh viện:
Bệnh viện đa khoa Quảng Nam được thành lập ngày 18-01-1997 với 500 giường bệnh kế hoạch. Từ năm 2009 bệnh viện tiếp tục phát triển là một bệnh viện hạng II, trực thuộc tỉnh Quảng Nam, với quy mô 600 giường bệnh theo kế
39
hoạch, được Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Nam đầu tư về cơ sở vật chất cũng như trang thiết bị ngày càng hiện đại.
Nhân lực:
Bảng: 1.3. Tình hình nhân lực bệnh viện đa khoa Quảng Nam
Phân loại cán bộ - viên chức Biên chế Hợp đồng Tổng
1. Tổng số Bác sĩ 87 15 102 - Tiến sĩ 2 2 - Thạc sĩ 21 21 - Chuyên khoa II 6 6 - Chuyên khoa I 39 39 - Bác sĩ 19 15 34 2. Tổng số Dược 34 7 41 - Chuyên khoa I 2 2 - Dược sĩ đại học 4 4 - Dược sĩ trung học 25 7 32 - Dược sơ học 3 3 3. Tổng số điều dưỡng 187 37 224 4. Tổng số hộ sinh 39 12 51 5. Tổng số kỷ thuật viên Y 68 1 69 6. Tổng số hộ lý 9 65 74 7. Các cán bộ khác 46 15 61 Tổng số: 470 152 622
Tổng số nhân viên bệnh viện 622 trong đó biên chế nhà nước 470, hợp đồng 152, trình độ sau đại học 68 người; bác sĩ 36; Dược sĩ đại học 06; Cử nhân Y khoa 43; Kỹ sư 08; đại học khác 22; cao đẵng 19; trung hoc 327; sơ học 09; lao động phổ thông 86.
Với tình hình hiện nay, bệnh viện còn thiếu rất nhiều nhân lực đặc biệt là đội ngũ bác sĩ để làm việc, hy vọng trong thời gian tới với chính sách thu hút
40
nhân tài của Ủy ban nhân dân tỉnh về chế độ đãi ngộ hấp dẫn sẽ cải thiện được tình hình nhân lực tại bệnh viện.
Tổ chức:
Hiện nay, bệnh viện có 32 khoa phòng: trong đó có 18 khoa lâm sàng (Nội tổng hợp; Nội tim mạch; Nội thận – tiết niệu; Da liễu; Ngoại tổng hợp; Ngoại chấn thương; Sản; Y học nhiệt đới; Y học cổ truyền; Phục hồi chức năng; Mắt; Tai mũi họng; Răng hàm mặt; Lão khoa; Ung bướu; Hồi sức chống độc; Cấp cứu; Gây mê phẩu thuật; phòng khám), 08 khoa cận lâm sàng (Hóa sinh; Vi sinh; Huyết học truyền máu; Giải phẩu bệnh; Chẩn đoán hình ảnh; Dược; Kiểm soát nhiễm khuẫn; Dinh dưỡng) và 06 phòng chức năng (Tổ chức cán bộ; Kế hoạch tổng hợp; Vật tư trang thiết bị y tế; Hành chính quản trị; Tài chính kế toán; Điều dưỡng)
Song song với sự phát triển của nghành Y học hiện nay, đặc biệt chú trọng đến sự phát triển các chuyên khoa sâu. Bệnh viện cũng có kế hoạch trong tương lai sẽ tách một số khoa phòng mới như: Ngoại tiết niệu; Ngoại thần kinh; Nội tiêu hóa...để đáp ứng nhu cầu điều trị cho người bệnh.
Công tác chỉ đạo tuyến, thực hiện đề án 1816 và bệnh viện vệ tinh.
Bệnh viện quan tâm đến việc luân chuyển cán bộ, chuyển giao công nghệ cho tuyến dưới tích cực theo đề án 1816. Năm 2013 bệnh viện cử 36 lượt nhân viên y tế hỗ trợ trong 4 lĩnh vực: Ngoại chấn thương, Ngoại tổng hợp, Sản, Mắt; chuyển giao nhiều kỹ thuật cho các trung tâm y tế huyện Nam Trà My; Bắc Trà My; Quế Sơn; Trạm y tế xã đảo Tân Hiệp (Hội An).
Bệnh viện đa khoa Quảng Nam là bệnh viện tuyến cuối cùng của tỉnh có nhiệm vụ khám, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân. Trong những năm gần đây được sự hỗ trợ của bệnh viện trung ương Huế, bệnh viện đã triển khai một số kỹ thuật cao như: tim mạch can thiệp, phẫu thuật thay khớp háng, phẫu thuật nội soi khớp gối, phẫu thuật ung thư vú, cắt tử cung toàn phần qua nội soi…
41 1.4.2. Tổng quan về khoa dược.
Sơ đồ tổ chức khoa dược
Hình 1.9. Sơ đồ tổ chức khoa dược Bệnh viện đa khoa Quảng Nam
Khoa dược là một khoa chuyên môn, chịu sự lãnh đạo trực tiếp của Giám đốc bệnh viện. Khoa dược hiện nay có tổng cộng 41 nhân viên trong đó có 34 biên chế, 07 hợp đồng . Dược sĩ đại học 06, dược sĩ trung học 32, dược tá 03. Hiện nay, đang có 07 nhân viên đang học dược sĩ đại học chuyên tu tại trường
Đại học y dược Huế, Đại học Dược Hà Nội.
Khoa Dược bệnh viện có chức năng quản lý và tham mưu cho Giám đốc về toàn bộ công tác dược trong bệnh viện, có nhiệm vụ lập kế hoạch cung ứng thuốc đảm bảo đủ số lượng, chất lượng cho nhu cầu điều trị và thử nghiệm lâm sàng nhằm đáp ứng nhu cầu chẩn đoán và điều trị. Quản lý theo dõi việc nhập, cấp phát thuốc. Bảo quản thuốc theo đúng nguyên tắc “ Thực hành tốt bảo quản thuốc”. Thực hiện công tác dược lâm sàng, thông tin thuốc, tư vấn sử dụng thuốc, theo dõi báo cáo ADR. Tham gia theo dõi và quản lý kinh phí sử dụng
TRƯỞNG KHOA DƯỢC BỘ PHẬN NGHIỆP VỤ DƯỢC BỘ PHẬN THỐNG KÊ BỘ PHẬN KHO VÀ CẤP PHÁT BỘ PHẬN DƯỢC LÂM SÀNG - TTT BỘ PHẬN PHA CHẾ KHO VTYTTH KHO CẤP THUỐC NỘI TRÚ KHO CẤP THUỐC NGOẠI TRÚ KHO HÓA CHẤT
42
thuốc. Pha chế một số thuốc dùng trong bệnh viện. Quản lý, theo dõi việc thực hiện các quy định chuyên môn về dược tại các khoa trong bệnh viện. Phối hợp với các khoa lâm sàng theo dõi, kiểm tra, đánh giá, giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý đặc biệt là sử dụng kháng sinh và theo dõi tình hình kháng kháng sinh trong bệnh viện.
43 Chương 2.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu.
- Các hoạt động quản lý sử dụng thuốc tại Bệnh viện đa khoa Quảng Nam: hoạt động kê đơn, hoạt động cấp phát thuốc, hoạt động tuân thủ điều trị, hoạt động thông tin thuốc - dược lâm sàng, hoạt động tư vấn sử dụng thuốc.
- Thành viên Hội đồng thuốc và điều trị, bác sĩ điều trị của các khoa có trong hồ sơ bệnh án, kê đơn, dược sĩ làm công tác lâm sàng, cấp phát, điều dưỡng tại khoa lâm sàng.
- Các báo cáo tổng kết hoạt động bệnh viện, khoa dược năm 2013 - Hồ sơ bệnh án, đơn thuốc ở các khoa có trong mẫu nghiên cứu. 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu. Bệnh viện đa khoa Quảng Nam 2.2.2 Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 8/2013 đến tháng 11/2014 2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu:
2.3.1. Phân tích danh mục thuốc và kinh phí sử dụng tại bệnh viện năm 2013: Hồi cứu danh mục thuốc bệnh viện đa khoa Quảng Nam năm 2013, các Hồi cứu danh mục thuốc bệnh viện đa khoa Quảng Nam năm 2013, các báo cáo số liệu sử dụng thuốc, báo cáo tình hình bệnh tật tại bệnh viện từ đó phân tích và đánh giá về:
- Mô hình bệnh tật ở bệnh viện đa khoa Quảng Nam năm 2013. - Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng năm 2013.
- Cơ cấu danh mục thuốc theo nhóm tác dụng dược lý - Cơ cấu thuốc tại bệnh viện theo danh mục thuốc chủ yếu - Cơ cấu thuốc tại bệnh viện theo quy chế chuyên môn. - Cơ cấu thuốc sản xuất trong nước và thuốc ngoại nhập - Cơ cấu thuốc theo tên generic – tên biệt dược
44
- Kinh phí sử dụng thuốc nhóm A theo phương pháp phân tích VEN - Kinh phí sử dụng thuốc theo phương pháp phân tích ABC
- Kinh phí sử dụng thuốc theo phương pháp phân tích nhóm điều trị.
2.3.2. Khảo sát và phân tích một số hoạt động quản lý sử dụng thuốc tại Bệnh viện đa khoa Quảng Nam năm 2013:
- Khảo sát việc sử dụng thuốc, thực hiện quy chế chuyên môn trong kê đơn thuốc ngoại trú và trong hồ sơ bệnh án nội trú.
- Phân tích các chỉ số kê đơn:
+ Số thuốc kê trung bình trong một đơn. + Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên gốc. + Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh.
+ Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu. - Phân tích chi phí sử dụng thuốc.
+ Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn ngoại trú + Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đợt điều trị nội trú
- Khảo sát hoạt động tư vấn và thông tin thuốc của khoa dược bệnh viện - Khảo sát hoạt động công tác dược lâm sàng tại bệnh viện
- Khảo sát hoạt động quản lý thuốc trong cấp phát tại khoa dược bệnh viện 2.4. Tiêu chí loại trừ:
- Các hồ sơ bệnh án không có chỉ định dùng thuốc - Bệnh nhân chuyển viện, bệnh nhân bỏ viện. - Các hồ sơ, chứng từ không hợp lệ.
2.5. Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp mô tả hồi cứu: Phương pháp mô tả hồi cứu:
Hồi cứu các tiêu chí để lựa chọn danh mục thuốc, các số liệu sử dụng thuốc tại Bệnh viện đa khoa Quảng Nam năm 2013 (báo cáo sử dụng, hóa đơn chứng từ mua thuốc, hồ sơ bệnh án, đơn thuốc ngoại trú…).
2.6. Phương pháp thu thập các số liệu
- Dựa vào các yếu tố liên quan đến cơ cấu danh mục thuốc, kinh phí sử dụng thuốc tại bệnh viện:
45 + Danh mục thuốc bệnh viện năm 2013 + Biên bản họp Hội đồng thuốc và điều trị.
+ Các báo cáo về mô hình bệnh tật tại Quảng Nam năm 2013 của Sở y tế. + Kinh phí sử dụng: Căn cứ vào các báo cáo sử dụng thuốc hàng tháng, quý, năm của phòng Tài chính kế toán, bộ phận thống kê dược.
- Dựa vào các yếu tố liên quan đến sử dụng thuốc tại bệnh viện:
+ Lấy hồ sơ bệnh án năm 2013 từ phòng kế hoạch tổng hợp theo kỹ thuật chọn mẫu hệ thống.
+ Lấy đơn thuốc ngoại trú năm 2013 từ kho lưu trữ đơn thuốc của khoa dược. + Thu thập các số liệu về mua sắm, tồn trữ, cấp phát từ các chứng từ được lưu tại khoa dược bệnh viện.
+ Thu thập các biến số theo biểu mẫu (phụ lục 2), (phụ lục 3) 2.7. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu:
- Cỡ mẫu:
Số đơn thuốc và bệnh án được chọn theo kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên đơn. P(1 – P)
n = Z2(1-α/2) x
d2 n: cỡ mẫu cần cho nghiên cứu.
P: tỷ lệ ước tính dựa trên các nghiên cứu trước đó, hoặc nghiên cứu thử. Ta chọn cỡ mẫu là tối đa P = 0,5 khi đó P(1-P) sẽ lớn nhất.
d: khoảng cách sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của quần thể. Chọn d = 0,05
α: Mức độ tin cậy, chọn α = 0,05 ứng với độ tin cậy là 95%
Z: độ sai lệch của hệ số giới hạn tin cậy (1 - α/2) với α = 0,05 tra bảng ta