1.2.1. Giám sát việc kê đơn, chỉ định dùng thuốc:
Nguyên nhân sai sót trong kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc chưa thật hợp lý có thể do trình độ chuyên môn, thiếu trang thiết bị chẩn đoán, thiếu thông tin về thuốc hoặc do tác động tiêu cực của thị trường chi phối…làm cho công tác điều trị cho bệnh nhân gặp nhiều khó khăn và tốn kém hơn. Chính vì vậy, giám sát việc kê đơn là một nhiệm vụ cần phải thực hiện nhằm giúp cho việc chỉ định dùng thuốc một cách an toàn, hiệu quả và tiết kiệm. Để thực hiện tốt việc kê đơn người thầy thuốc cần phải thực hiện đúng các quy định của Nhà nước và bệnh viện:
- Thực hiện đúng quy chế kê đơn
Kê đơn thuốc Cấp phát Theo dõi
Các vấn đề liên quan đến thuốc
. Thuốc sai
. Thuốc dưới liều . Thuốc quá liều . ADR . Tương tác thuốc . Chỉ định không có hiệu lực . Dược sĩ . Tư vấn
. Theo dõi ADR . Đánh giá sử dụng thuốc . Theo dõi thuốc điều trị
Nhận biết
Giải quyết Ngăn ngừa
Hiệu quả của thuốc tốt nhất và không có hoặc có ít các phản ứng
31
- Quy trình kê đơn và sử dụng thuốc của bệnh viện
- Kê đơn trong danh mục thuốc đã được Hội đồng thuốc và điều trị xây dựng.
- Áp dụng các hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, hội chẩn sử dụng thuốc ở khoa, bệnh viện.
1.2.2. Giám sát giao cấp phát:
Giao, nhận, cấp, phát là công việc thường quy hàng ngày được thực hiện giữa nhân viên khoa dược, điều dưỡng của các khoa lâm sàng và bệnh nhân. Để tránh xảy ra sai sót trong khâu cấp phát thuốc cần phải thực hiện:
-Thông báo kịp thời những thông tin về thuốc mới: tên thuốc, thành phần, tác dụng dược lý, tác dụng phụ, liều dùng, giá thành.
- “Ba kiểm tra, ba đối chiếu”[16]
Ba kiểm tra:
+ Phiếu lĩnh thuốc, đơn thuốc, liều dùng, cách dùng + Bao bì, nhãn thuốc
+ Chất lượng thuốc
Ba đối chiếu:
+ Tên thuốc trong đơn, phiếu, nhãn
+ Nồng độ, hàm lượng thuốc trong đơn, phiếu với số thuốc sẽ giao + Số lượng, số khoản thuốc sẽ giao.
1.2.3. Giám sát việc theo dõi, hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân theo y lệnh. lệnh.
Việc thực hiện sử dụng thuốc theo y lệnh là nhiệm vụ của điều dưỡng, dược sĩ, bệnh nhân và người nhà bệnh nhân. Trong đó, điều dưỡng giữ vai trò
quan trọng. Trước khi cho bệnh nhân dùng thuốc cần phải thực hiện: " Đảm bảo
5 đúng" [11]
- Đúng người bệnh - Đúng thuốc - Đúng liều dùng
32 - Đúng đường dùng
- Đúng thời gian
1.2.4. Công tác thông tin thuốc và dược lâm sàng:
Muốn sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả cho người bệnh cần có sự hợp tác chặt chẽ giữa bác sĩ – dược sỹ - điều dưỡng. Khoa dược có nhiệm vụ thực hiện công tác dược lâm sàng trong bệnh viện, dược sĩ với vai trò tư vấn sẽ cùng bác sỹ điều trị tham gia chọn thuốc điều trị. Để làm tốt công tác này, người dược sỹ cần trang bị các kiến thức dược lâm sàng, thông tin thuốc đầy đủ và kịp thời.
Hiện nay, một số bệnh viện trung ương, bệnh viện lớn ở thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội , khoa dược bệnh viện đã triển khai công tác dược lâm sàng, phát huy nhiệm vụ hướng dẫn sử dụng thuốc, còn lại hầu hết các bệnh viện tuyến tỉnh công tác dược lâm sàng hầu như chưa phát huy hết vai trò tư vấn trong chọn lựa thuốc điều trị.
1.3. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TẠI CÁC BỆNH VIỆN
1.3.1. Tình hình tiêu thụ thuốc ở Việt Nam trong những năm gần đây Chi phí về thuốc ngày càng tăng và luôn chiếm tỷ trọng cao nhất trong tổng chi phí của Quỹ BHYT, theo thống kê năm 2010 tổng chi phí tiền thuốc của Quỹ BHYT chiếm 60% tổng chi phí khám chữa bệnh của quỹ. Tỷ lệ này tăng lên 61,3% trong năm 2011, và 60,6% trong năm 2012. Đây là một tỷ lệ vượt xa khuyến cáo của TCYTTG – chi phí dành cho thuốc trung bình chỉ nên ở mức 25% so với tổng chi phí khám, chữa bệnh. Trong khi tiền thuốc bình quân đầu người hàng năm tăng từ 13,39 USD năm 2007 lên 19,77 USD năm 2009 và 27,60 USD năm 2011. Chi phí tiền thuốc hàng năm tăng từ 1.136.353.000 USD năm 2007 lên 1.696.135.000 USD năm 2009 và 2.432.500.000 USD năm 2011 [39].
Trong những năm gần đây, ngành dược đã có những thành tích nổi bật là đảm bảo tốt nhu cầu thuốc chữa bệnh cho nhân dân, khắc phục được tình trạng thiếu thuốc như những năm trước đây. Số lượng và chủng loại thuốc trên thị
33
trường rất phong phú và đa dạng bên cạnh khoảng 13.268 thuốc/524 hoạt chất sản xuất trong nước và 15.552 thuốc/971 hoạt chất thuốc nước ngoài [39], đảm bảo được nhu cầu thuốc trong nước, tạo điều kiện cho thầy thuốc có khả năng lựa chọn trong điều trị.
Tổng giá trị tiền thuốc sử dụng tại Việt Nam tăng đáng kể qua các năm. Nếu như năm 1996, tổng giá trị thị trường chỉ là 340 triệu USD đã tăng lên tới 2 tỷ 384 triệu USD vào năm 2011. Kinh phí chi cho thuốc bình quân đầu người
tăng hàng năm, năm 2011 đạt 27,6 USD tăng 21,6 % so với năm 2010 [39].
Bảng 1.1. Tiền thuốc bình quân đầu người qua các năm
Năm Giá trị 2007 2008 2009 2010 2011 Tổng giá trị thuốc sử dụng (1.000 USD) 1.136.353 1.425.657 1.696.135 1.913.661 2.432.500 Tiền thuốc/ người/năm (USD) 13,4 16,6 19,8 22,6 27,6
Tình hình trên đã ảnh hưởng lớn đến nguồn ngân sách dành cho điều trị vốn còn hạn hẹp, làm cho người nghèo gặp khó khăn khi khám và chữa bệnh. Ngoài ra, việc sử dụng thuốc không hợp lý còn làm giảm chất lượng điều trị, tăng nguy cơ phản ứng có hại (ADR) của thuốc, kháng thuốc, thất bại trong điều trị và tăng nguy cơ tử vong.
Có thể nói rằng, mức độ tiêu thụ thuốc tại các cơ sở khám chữa bệnh ở Việt Nam còn chiếm một tỷ lệ khá cao so với khuyến cáo của TCYTTG. Trong phạm vi nghiên cứu, chúng tôi chỉ tập trung tìm hiểu tình hình sử dụng thuốc tại các bệnh viện theo hướng: thực trạng sử dụng thuốc và cơ cấu thuốc sử dụng tại các bệnh viện hiện nay.
1.3.2. Cơ cấu thuốc sử dụng tại bệnh viện
1.3.2.1. Kinh phí sử dụng thuốc trong tổng kinh phí bệnh viện Theo kết quả nghiên cứu gần đây tại một số bệnh viện trên toàn quốc,
34
kinh phí sử dụng thuốc luôn chiếm tỷ lệ cao trong tổng số kinh phí bệnh viện. Theo báo cáo của Cục Quản lý khám chữa bệnh - Bộ Y tế về kết quả công tác khám chữa bệnh năm 2009 - 2010 cho thấy tổng giá trị tiền thuốc sử dụng tại các bệnh viện chiếm tỷ lệ cao 47,9 % (năm 2009) và 58% (năm 2010) trong tổng số tiền viện phí hàng năm trong bệnh viện [12]
Theo Đánh giá kết quả thực hiện "Chính sách Quốc gia về thuốc giai
đoạn 1996 - 2010" của Bộ Y tế năm 2011
Bảng 1.2. Thông tin tài chính về sử dụng thuốc tại các bệnh viện khảo sát năm 2010 [8] Chỉ số TW (n=2) Tỉnh/TP (n=7) Huyện (n=17) Chung (n=26) % Chi phí tiền thuốc/tổng chi phí
thường xuyên của bệnh viện 64,4 70,1 53 58
% Tiền mua kháng sinh/tổng tiền
mua thuốc 22,3 38,1 35 34,2
%Tiền mua vitamin + khoáng chất
/ tổng số mua thuốc 0,4 3,1 5 4,2
% Tiền mua thuốc ngoại/tổng số
tiền mua thuốc 93,9 76,7 39,2 52,2
Trong tất cả các nhóm thuốc sử dụng tại bệnh viện thì nhóm kháng sinh là nhóm thuốc được sử dụng có giá trị chiếm tỷ lệ cao nhất, chiếm hơn 1/3 (34,2%) trong tổng kinh phí thuốc sử dụng tại bệnh viện. Một số kết quả khảo sát khác của Bộ Y tế từ năm 2007 đến 2009 tại một số bệnh viện cho thấy, tỷ lệ kinh phí sử dụng kháng sinh chiếm từ 32,3% đến 32,4% trong tổng kinh phí thuốc sử dụng [24].
Nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hương và cộng sự năm 2009 trên 38 bệnh viện đa khoa trên cả nước (17 bệnh viện quận/huyện; 14 bệnh viện tỉnh; 7 bệnh viện trung ương) thì tỷ lệ sử dụng kháng sinh trung bình ở 3 tuyến là 32,5%
35
trong đó thấp nhất là bệnh viện tuyến trung ương 25,7%, cao nhất là bệnh viện tuyến huyện 43,1% [34].
Kết quả phân tích chi phí sử dụng thuốc tại Bệnh viện C Thái Nguyên năm 2011, kinh phí sử dụng nhóm kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất (33%) trong tổng kinh phí sử dụng [29], tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2008 - 2009 cho thấy nhóm kháng sinh có kinh phí sử dụng cao nhất (26,4%) trong tổng kinh phí sử dụng thuốc [28].
Như vậy, với tất cả các nghiên cứu của đồng nghiệp thì nhóm kháng sinh là nhóm thuốc được sử dụng với giá trị lớn nhất tại các bệnh viện, chiếm hơn 1/3 trong tổng số kinh phí mua thuốc. Điều này cho thấy tỷ lệ các bệnh nhiễm khuẩn ở mức cao phù hợp với mô hình bệnh tật ở Việt Nam, mặt khác tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn còn phổ biến ở một số bệnh viện.
1.3.2.2. Cơ cấu danh mục thuốc
Một số bệnh viện đã áp dụng phương pháp phân tích ABC để phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định những thuốc chiếm tỷ lệ lớn trong kinh phí mua thuốc. Từ đó sẽ áp dụng các biện pháp để cải thiện vấn đề cung ứng thuốc trong bệnh viện.
Tại Bệnh viện Nhi Trung ương: Thuốc thuộc nhóm A chiếm 75,0% tổng
giá trị tiền thuốc; 9,57% tổng số mặt hàng thuốc được tiêu thụ tại bệnh viện. Nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất với 44,6% về giá trị và 48,7% về số lượng sản phẩm [37]
Tại Bệnh viện Hữu Nghị: chỉ có 79 mặt hàng thuộc nhóm A (chiếm
15,74% tổng số mặt hàng; 74,95% tổng giá trị tiêu thụ). Trong nhóm A thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn có giá trị tiêu thụ chiếm tỷ cao 27,8%, nhóm thuốc tim mạch 18,8% [37]
Trong một nghiên cứu khác về phân tích sử dụng thuốc tại Bệnh viện Hữu Nghị từ năm 2008 - 2010 theo phân tích VEN: cơ cấu thuốc sản xuất trong nước chiếm tỷ lệ từ 20,35% đến 22,37% giá trị trong tổng giá trị kinh phí mua thuốc, số lượng tiêu thụ thuốc sản xuất trong nước chiếm tỷ lệ 82,97% đến 87,3% trong
36
tổng số lượng tiêu thụ tại bệnh viện. Trong nhóm A, thuốc biệt dược gốc chiếm tỷ lệ 40%; 38,33% và 41,79% tổng giá trị tiêu thụ trong khi số lượng tiêu thụ chiếm 6,66%; 7,15%; 7,34%. Thuốc generic chiếm từ 58,1%; 60%; 61,7% giá trị tiêu thụ, nhưng số lượng tiêu thụ chiếm trên 90%. Phân tích VEN các thuốc trong nhóm A, trong 3 năm các thuốc nhóm N chiếm tỷ trọng 4,77%; 4,03%; 2,34% giá trị tiêu thụ, số lượng tiêu thụ chiếm từ 13 - 27% [31]
Tại Bệnh viện Trung ương Huế: danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện
Trung ương Huế năm 2012 bao gồm 27 nhóm thuốc điều trị với 475 hoạt chất và 1.197 khoản thuốc. Trong đó, 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng lớn nhất chiếm hơn 90% tổng kinh phí thuốc và 80% tổng số khoản thuốc. Trong đó nhóm kháng sinh chiếm tỷ lệ cao 34,84% về giá trị sử dụng, đồng thời là nhóm có khoản mục (297) và hoạt chất (70) nhiều nhất, kế tiếp là nhóm thuốc điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch (chiếm 14,95%) [42]
1.3.3. Tình hình kê đơn thuốc cho bệnh nhân nội trú và ngoại trú
Hiện nay, tình trạng sử dụng nhiều loại thuốc để điều trị cho bệnh nhân vẫn thường xảy ra ở một số bệnh viện. Ngoài việc làm tăng chi phí không đáng có, nó còn là tăng nguy cơ tương tác thuốc ở người bệnh. Sử dụng thuốc quá mức cần thiết được hiểu như là việc kê đơn và dùng thuốc không đúng với chỉ định của bệnh.
Bên cạnh việc kê đơn nhiều loại thuốc cùng một lúc hay lạm dụng thuốc tiêm, thì việc chỉ định kháng sinh rộng rãi và không tuân thủ các phát đồ điều trị chuẩn là một thực trạng cần được quan tâm. Điều này góp phần vào việc làm gia tăng nguy cơ kháng thuốc.
Tại các bệnh viện, các kháng sinh được sử dụng phổ biến có thể với mục đích dự phòng, theo kinh nghiệm hoặc điều trị bao vây. Việc kê đơn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ chiếm tỷ lệ ít do thời gian chờ đợi kết quả kháng sinh đồ quá lâu. Chính điều này sẽ tạo thoái quen cho việc kê đơn các kháng sinh phổ rộng, phối hợp nhiều loại kháng sinh.
37
Một nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại một bệnh viện tuyến tỉnh ở phía Bắc Việt Nam cho thấy trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp tỷ lệ sử dụng kháng sinh phối hợp rất cao từ 38,8% đến 87,5%; tỷ lệ dùng 3 loại kháng sinh cùng lúc là 5,8%, có nơi còn phối hợp tới 4 loại kháng sinh trong ngày điều trị đầu tiên (chiếm 8%) [36]
Hiện nay, một số bệnh viện chưa phát huy vai trò của các hướng dẫn điều trị trong thực hành kê đơn. Theo kết quả nghiên cứu về tình hình chỉ định thuốc điều trị tiêu chảy ở trẻ em năm 2010 của Trường Đại học Y Hà Nội cho thấy, số thuốc trung bình cho một bệnh án là 4,5 tương đối cao.
Điều tra tại các bệnh viện tuyến huyện trong thực hiện phát đồ điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp năm 2005 cho thấy, đa số các bác sĩ đều hiểu và biết về phát đồ điều trị (78,4%), trong đó khoản 75% bác sĩ tin và áp dụng đầy đủ phát đồ này. Nhưng thực hành kê đơn lại không phù hợp với kiến thức và thái độ. Có 99% số đơn thuốc dùng kháng sinh, 11,7% số đơn phối hợp 2 loại kháng sinh trở lên. Ngoài ra sử dụng vitamin rất cao 81,1%; 44,5% dùng 2 loại vitamin trở lên, 11,4% đơn có sử dụng corticoid. Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc là 3 - 3,5 thuốc [27]
Một nghiên cứu khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại các bệnh viện Nhi tuyến tỉnh cho thấy 100% bệnh án có kê đơn điều trị đều chưa hợp lý về liều dùng, 100% bệnh án kê đơn phối hợp 2 loại kháng sinh có cảnh báo tương tác thuốc [35]
Như vậy, tình trạng lạm dụng thuốc đặc biệt là kháng sinh vẫn diễn ra phổ biến trong các cơ sở y tế. Theo khảo sát mới đây của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế: tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh chung là 49,2%; cao hơn các nước có thu nhập trung bình (43,3%) và có sự giao động khá lớn: 63,5% ở tuyến xã, 56,6% ở tuyến huyện, 40,8% ở tuyến tỉnh và 27,7% ở tuyến Trung ương [7] 1.3.4. Thực hiện quy chế kê đơn
Mặc dù Hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện đã triển khai việc ban hành quy chế kê đơn thuốc ngoại trú theo Quyết định số 04/2008/QĐ-BYT và
38
Thông tư 23/2011/TT-BYT về việc Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh, nhưng vẫn còn nhiều thiếu sót và còn nhiều tồn tại trong vấn đề kê đơn. Theo kết quả khảo sát cho thấy: có 10/24 bệnh viện tỷ lệ 42% phát hiện sai sót về tên thuốc; 4/19 bệnh viện (21%) phát hiện sai sót về liều dùng; 5/19 bệnh viện (26%) phát hiện sai sót về đường dùng; 8/19 bệnh viện (42%) phát hiện sai sót về nồng độ, hàm lượng; 11/20 bệnh viện (55%) phát hiện sai sót về khoảng cách các lần dùng thuốc; 6/20 bệnh viện (30%) phát hiện sai sót về thời gian sử dụng thuốc [8]
Nghiên cứu của Huỳnh Hiền Trung (2010) cho thấy, việc kê đơn thuốc tại khoa khám bệnh Bệnh viện nhân dân 115 còn nhiều bất cập, thể hiện qua sai sót kê đơn chiếm tỷ lệ cao: sai sót kê đơn chẩn đoán theo ICD và cách ghi hoạt chất đều chiếm tỷ lệ 100%, sai sót cách ghi biệt dược 40,4%, sai sót thông tin bệnh nhân (tên, tuổi, địa chỉ) 98%, sai sót về thời điểm dùng thuốc chiếm 54%. Trước thực trạng đó nghiên cứu đã tiến hành can thiệp bằng kê đơn điện tử và đã giảm