Hàng năm các bệnh viện được giao dự toán thu chi NSNN chủ động quản lý, chi tiêu đúng chế độ, chính sách nhằm đạt hiệu quả cao trong thực hiện nhiệm vụ được giao. Căn cứ để bệnh viện thực hiện dự toán là dự toán thu chi của bệnh viện đã được Sở Y tế TP HCM phê duyệt, khả năng nguồn tài chính có thể đáp ứng nhu cầu hoạt động của bệnh viện và các chính sách, chế độ chi tiêu hiện hành của Nhà nước, quy chế chi tiêu nội bộ do bệnh viện tự xây dựng.
Kết quả khảo sát cho thấy các bệnh viện đã bám sát các chỉ tiêu trong dự toán thu chi để thực hiện các nhiệm vụ chuyên môn trong năm kế toán. Để kiểm soát chặt chẽ các khoản chi, toàn bộ các bệnh viện được khảo sát đều đã xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ trên cơ sở quy định của pháp luật và phù hợp với hoạt động đặc thù của đơn vị (câu 61- phụ lục 08).
Mục đích chính của các quy chế chi tiêu nội bộ trong các bệnh viện là sử dụng hiệu quả nguồn lực tài chính để hoàn thành nhiệm vụ được giao, phát huy mọi khả năng của đơn vị để cung cấp dịch vụ với chất lượng cao cho xã hội và tăng nguồn thu nhằm từng bước giải quyết thu nhập cho người lao động. Quy chế chi tiêu nội bộ đã được thảo luận dân chủ, công khai, rộng rãi trong bệnh viện và hàng năm được điều chỉnh cho phù hợp với tình hình mới. Quy chế chi tiêu nội bộ của các bệnh viện được gửi đến Sở Y tế TP HCM để báo cáo và gửi cơ quan tài chính đồng cấp và Kho bạc Nhà nước nơi đơn vị mở tài khoản giao dịch để làm căn cứ kiểm soát chi và giám sát thực hiện.
a) Các nguồn thu tài chính của bệnh viện
Qua khảo sát thực tế cho thấy (câu 53-phụ lục 08), các nguồn tài chính của bệnh viện Việt Nam hiện nay được huy động từ các nguồn như:
- Nguồn NSNN cấp: trên cơ sở định mức chi tiêu của Nhà nước, chức năng, nhiệm vụ, biên chế của các cơ sở y tế và chỉ tiêu giường bệnh /năm của các bệnh viện, Nhà nước xác định mức kinh phí cấp cho các đơn vị. Hầu hết các bệnh viện là đơn vị tự bảo đảm một phần kinh phí hoạt động thường xuyên nên hàng năm vẫn được nhận hỗ trợ từ Nhà nước. Kinh phí được cấp bao gồm cả kinh phí cho hoạt động thường xuyên và kinh phí không thường xuyên. Thuộc về kinh phí cho hoạt động thường xuyên bao gồm kinh phí thực hiện các nhiệm vụ chuyên môn chủ yếu trong năm. Cơ sở xác định mức kinh phí này là mức chi ngân sách tính cho một đầu giường bệnh/năm nhân với số giường bệnh kế hoạch của bệnh viện, khả năng thu viện phí và BHYT... Thuộc về kinh phí không thường xuyên thường bao gồm kinh phí thực hiện chương trình mục tiêu quốc gia, kinh phí nghiên cứu khoa học, kinh phí thực hiện tinh giản biên chế, vốn đầu tư xây dựng cơ sở vật chất, mua sắm trang thiết bị, sửa chữa lớn TSCĐ, kinh phí thực hiện các nhiệm vụ đột xuất khác được cấp có tham quyền giao. Theo định hướng đổi mới, tăng cường khả năng
tự chủ của các bệnh viện để giảm dần gánh nặng của NSNN, số kinh phí được cấp sẽ ngày càng có xu hướng giảm. Mặc dù vậy đây vẫn là nguồn tài chính quan trọng trong các bệnh viện hiện nay.
- Nguồn thu viện phí và BHYT:
Theo quy định của Bộ tài chính, nguồn thu viện phí và BHYT là một phần ngân sách sự nghiệp y tế của Nhà nước giao cho bệnh viện quản lý và sử dụng để đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh cho nhân dân. Các bệnh viện được phép giữ lại 100% số thu viện phí theo chính sách, chế độ viện phí. Nguồn thu viện phí và BHYT không ngừng tăng trong những năm qua và trở thành nguồn thu kinh phí chủ yếu cho hoạt động thường xuyên của bệnh viện, chiếm khoảng 50-90% tổng kinh phí hoạt động của bệnh viện. Tuy nhiên cho đến nay ở Việt Nam, các bệnh việncông lập chỉ được phép thu một phần viện phí - là một phần trong tống chi phí cho việc khám chữa bệnh. Một phần viện phí chỉ tính tiền thuốc, dịch truyền, máu, hóa chất, xét nghiệm, phim X quang, vật tư tiêu hao thiết yếu và dịch vụ khám chữa bệnh. Số thu không bao gồm chi phí khấu hao TSCĐ, chi phí hành chính, đào tạo, nghiên cứu khoa học, đầu tư xây dựng cơ sở vật chất và trang thiết bị lớn. Hiện nay giá viện phí xây dựng dựa trên một khung giá tối đa - tối thiểu được quy định tại thông tư liên tịch 03/2006/TTLT-BYT của Bộ Y tế, thông tư liên bộ 14/TTLB và tình hình kinh tế xã hội của TP HCM. Đối với người bệnh nội trú, biểu giá thu một phần viện phí được tính theo ngày giường nội trú của từng chuyên khoa theo phân hạng bệnh viện và các khoản chi phí thực tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh. Đối với người bệnh ngoại trú, biểu giá thu viện phí được tính theo lần khám bệnh và các dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh trực tiếp sử dụng. Đối với khám chữa bệnh theo yêu cầu thì mức thu được tính trên cơ sở mức đầu tư của bệnh viện và cũng phải được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đối với người có thẻ BHYT thì cơ quan bảo hiểm thanh toán 80% viện phí của bệnh nhân cho bệnh viện.
- Nguồn viện trợ và các nguồn thu khác:
Nguồn viện trợ và các nguồn thu khác cũng được Chính phủ Việt nam quy định là một phần NSNN giao cho bệnh viện quản lý và sử dụng. Nguồn viện trợ được hình thành thông qua quan hệ hợp tác quốc tế của bệnh viện với các tố chức quốc tế. Trong những
năm qua, các bệnh viện đã không ngừng mở rộng quan hệ hợp tác với các tố chức quốc tế như Tố chức Y tế thế giới (WHO), Ngân hàng thế giới (WB),... để tiếp nhận các dự án viện trợ. Các khoản viện trợ có thể được nhận bằng tiền hoặc bằng hiện vật dưới dạng máy móc, đào tạo nghiên cứu sinh, sinh hoạt khoa học.
Cơ cấu nguồn thu ở một số bệnh viện tiến hành khảo sát qua từ năm 2009-2011 thể hiện trong Bảng 2.1 dưới đây:
Bảng 2.1 -Tổng hợp nguồn thu ở một số bệnh viện trực thuộc Sở Y tế tiến hành khảo sát giai đoạn 2009 – 2011
(đơn vị tính: triệu đồng)
Nội dung Năm 2009 Năm 2010 Năm 2011
Tổng số % Tổng số % Tổng số % BV Từ Dũ 392.395 100 439.574 100 582.910 100 Nguồn thu từ NSNN 0 0,00 0 0,00 0 0,00 Thuviện phí+BHYT 336.129 85,66 302.633 68,85 367.470 63,04 Thu dịch vụ 55.539 14,15 136.941 31,15 186.146 31,93 Thu khác 727 0,19 0 0,00 29.294 5,03 BV Hùng Vương 186.411 100 237.811 100 297.587 100 Nguồn thu từ NSNN 27.000 14,48 28.800 12,11 31.488 10,58 Thu viện phí+BHYT 153.088 82,12 172.043 72,34 201.960 67,87 Thu dịch vụ 6.323 3,39 36.968 15,55 64.139 21,55 Thu khác 0 0,00 0 0,00 0 0,00 BV ND 115 449.522 100 577.527 100 799.810 100 Nguồn thu từ NSNN 80.000 17,80 86.400 14,96 92.448 11,56 Thu viện phí+BHYT 323.975 72,07 396.689 68,69 573.842 71,75 Thu dịch vụ 45.427 10,11 94.438 16,35 133.520 16,69 Thu khác 120 0,03 0 0,00 0 0,00 BV ND Gia Định 330.804 100 406.190 100 510.660 100 Nguồn thu từ NSNN 60.000 18,14 75.600 18,61 86.249 16,89 Thu viện 249.975 75,57 275.000 67,70 380.276 74,47
phí+BHYT Thu dịch vụ 18.995 5,74 54.490 13,41 42.710 8,36 Thu khác 1.834 0,55 1.100 0,27 1.425 0,28 BV Nguyễn TriPhương 153.745 100 150.204 100 278.419 100 Nguồn thu từ NSNN 40.200 26,15 44.800 29,83 48.780 17,52 Thu viện phí+BHYT 86.000 55,94 100.495 66,91 190.410 68,39 Thu dịch vụ 26.957 17,53 4.524 3,01 39.229 14,09 Thu khác 588 0,38 385 0,26 0 0,00 BV An Bình 111.760 100 122.630 100 143.454 100 Nguồn thu từ NSNN 25.320 22,66 27.500 22,43 30.643 21,36 Thu viện phí+BHYT 78.251 70,02 86.360 70,42 96.824 67,49 Thu dịch vụ 7.881 7,05 8.190 6,68 15.757 10,98 Thu khác 308 0,28 580 0,47 230 0,16
(Nguôn: Báo cáo tài chính các bệnh viện giai đoạn 2009 - 2011)
Khảo sát số liệu trên cho thấy số kinh phí từ NSNN cấp cho các bệnh viện có chiều hướng tăng qua các năm. Tuy nhiên trong thực tế phần lớn mức tăng trên là do thực hiện chính sách cải cách tiền lương của Nhà nước và do các bệnh viện hàng năm đều tăng quy mô giường bệnh.
Đối với số liệu về nguồn thu viện phí và BHYT qua các năm ở tất cả các bệnh viện cho thấy đây là nguồn tài chính có xu hướng tăng rõ rệt và hiện nay đang đóng phần quan trọng, chiếm 60->80% tổng số các nguồn thu của các bệnh viện.
Đối với nguồn viện trợ số liệu trên cho thấy, nguồn thu từ viện trợ thường không đều giữa các bệnh viện và không đều giữa các năm. Nguồn thu này thường tập trung ở các bệnh viện lớn nhưng cũng không có tính liên tục, không chủ động. Mặt khác, các bệnh viện thường phải chi tiêu nguồn viện trợ theo định hướng của nhà tài trợ.
Ngoài thu từ viện trợ, các bệnh viện còn có nguồn thu từ các hoạt động dịch vụ, cung ứng lao vụ do đơn vị tổ chức thực hiện như trông giữ xe, nhà thuốc, dịch vụ giặt là, ăn uống, vệ sinh, phương tiện đưa đón bệnh nhân, dịch vụ khám chữa bệnh, phẩu thuật theo yêu cầu, thu từ hoạt động liên doanh, liên kết của đơn vị… Mức thu do Ban Giám đốc bệnh viện quyết định theo nguyên tắc đảm bảo bù đắp chi phí và có tích luỹ và đây là
những khoản thu tiềm năng đặc biệt trong điều kiện các bệnh viện được giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm trong tổ chức hoạt động.Nguồn thu này cũng có xu hướng tăng nhanh và chiếm từ 5->18% tổng nguồn thu.
Bên cạnh các nguồn thu mang tính truyền thống, để tăng cường nguồn thu cho các bệnh viện, Nghị định 43/2006/NĐ-CP ngày 25/04/2006 của Chính phủ quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập còn cho phép các đơn vị sự nghiệp nói chung và các bệnh viện nói riêng vay vốn của các tổ chức tín dụng, huy động vốn từ cán bộ, viên chức trong đơn vị, liên doanh, liên kết với các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước... Thực hiện tinh thần của Nghị định 43/2006/NĐ-CP, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 15/TT- BYT ngày 12/12/2007 hướng dẫn các cơ sở y tế công lập được phép huy động vốn hợp pháp từ các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước để đầu tư cơ sở vật chất, mua sắm trang thiết bị phục vụ cho hoạt động chuyên môn, sản xuất và cung ứng dịch vụ của đơn vị. Đến nay bước đầu thực hiện chủ trương này, một số bệnh viện đã xây dựng đề án và tiến hành huy động vốn của cán bộ nhân viên bệnh viện để đầu tư thiết bị, máy móc hoạt động trong bệnh viện như Bệnh viện nhân dân 115 đã thực hiện tốt chủ trương xã hội hóa y tế, nhiều đề án xã hội hóa đã được triển khai và đạt hiệu quả, đúng chính sách:
+ Xã hội hóa: 01 máy nội soi; 01 máy CT xoắn ốc và một số phương tiện kỹ thuật khác
+ Năm 2003, mua và đưa vào sử dụng máy chụp mạch máu xóa nền (DSA), trị giá 13 tỷ đồng bằng nguồn vốn vay. Hình thức huy động vốn được tiến hành theo chủ trương xã hội hóa đã góp phần trang bị kịp thời những máy móc, thiết bị có công nghệ thích hợp cho hoạt động chẩn đoán, điều trị; tăng cường trách nhiệm cho người sử dụng; làm cho cán bộ nhân viên gắn bó với bệnh viện và có thêm kinh phí cho các tổ chức đoàn thể hoạt động.
Trong các khoản thu sự nghiệp tại các bệnh viện công lập trực thuộc Sở Y tế TP HCM thì nguồn thu từ viện phí và bảo hiểm y tế đóng vai trò rất quan trọng chiếm đến trên 80% tổng nguồn thu của các bệnh viện. Mức thu viện phí nằm trong khung giá theo quy định của Nhà nước (theo thông tư liên tịch 03/2006/TTLT-BYT của Bộ Y tế, thông
tư liên bộ 14/TTLB). Thu viện phí bao gồm các khoản thu từ các hoạt động khám chữa bệnh nội, ngoại trú; điều trị bệnh nhân nội, ngoại trú; dịch vụ xét nghiệm, chiếu chụp; chẩn đoán hình ảnh; các loại phẫu thuật, thủ thật...
b) Các nguồn chi tài chính tại các bệnh viện
Trên cơ sở số thu từ các nguồn, các bệnh viện tiến hành tập hợp các khoản chi theo từng nhóm chi gồm: chi cho con người, chi chuyên môn nghiệp vụ, chi mua sắm, sửa chữa lớn TSCĐ và chi quản lý hành chính, chi khác. Cụ thể, nội dung của các nhóm chi này như sau:
Nguồn chi từ NSNN
- Về phân bổ kinh phí thường xuyên:
Ngân sách nhà nước cấp ổn định cho các bệnh viện công lập trong thời kỳ ổn định ngân sách (từ 3 đến 5 năm), việc cấp ngân sách nhà nước chuyển từ việc cấp Ngân sách nhà nước cho đơn vị thụ hưởng ngân sách sang hình thức khoán chi với mức khoán giao ổn định trong 3 năm, các đơn vị được trao quyền sử dụng phần lớn khoản kinh phí tiết kiệm được để tăng thu nhập cho cán bộ nhân viên trong mức giới hạn theo quy định của pháp luật.
- Về cấp phát kinh phí:
Ngân sách nhà nước phân bổ cho các bệnh viện trực thuộc Sở Y tế quản lý theo tổng số giường bệnh kế hoạch được cơ quan có thẩm quyền giao theo định mức 56.000.000 đ/giường bệnh/năm. Ngoài ra còn được bổ sung kinh phí để chi trả các khoản phụ cấp đặc thù ngành theo quy định hiện hành, kinh phí mua sắm thiết bị y tế theo khả năng cân đối của ngân sách.
Đối với dự toán của các năm còn lại trong thời kỳ ổn định ngân sách, kinh phí thường xuyên được giao ổn định như năm trước đó cộng thêm những khoản chi thuộc chính sách chế độ mới. Còn kinh phí không thường xuyên căn cứ vào tình hình thực tế và khả năng cân đối của ngân sách.
- Về cơ cấu chi:
Có thể đánh giá cơ cấu chi từ NSNN cho các bệnh viện công lập theo bảng số liệu sau:
+ Các khoản chi thường xuyên do NSNN cấp được thể hện qua các năm như sau:
Bảng 2.2 – Tổng hợp các khoản chi NSNN tại các bệnh viện trực thuộc Sở Y tế giai đoạn 2009-2011
(đơn vị tính: triệu đồng)
STT Chỉ tiêu Năm 2009 Năm 2010 Năm 2011 Trđ % Trđ % Trđ % 1 Thanh toán cho
cá nhân 595.423 67,91 758.282 71,61 854.514 75,91 2 Chi nghiệp vụ chuyên môn 261.257 29,80 264.020 24,93 231.830 20,59 3 Mua sắm sửa chữa 2.004 0,23 5.524 0,52 5.595 0,50 4 Chi quản lý hành chánh và chi khác 18.075 2,06 31.050 2,93 33.784 3,00 Tổng chi 876.759 100 1.058.876 100 1.125.723 100
(Nguồn báo cáo quyết toán tài chính của Sở Y tế TPHCM năm 2009, 2010,2011)
Qua bảng số liệu trên ta thấy:
Nguồn NSNN giao chủ yếu để phục vụ chỉ thanh toán cho cá nhân chiếm từ 67 – 76% so với tổng chi, bao gồm: tiền lương, phụ cấp theo lương, tiền công, tiền thưởng, các khoản phải nộp theo lương, các khoản chi khác cho cá nhân; Đây là khoản bù đắp hao phí sức lao động, đảm bảo duy trì quá trình tái sản xuất sức lao động cho bác sĩ, y tá, cán bộ công nhân viên của bệnh viện. Trong những năm qua, nhóm chi này vẫn duy trì ở mức cao là do trong những năm qua có sự điều chỉnh chính sách tiền lương của Nhà nước.
Chi nghiệp vụ chuyên môn từ NSNN cấp chiếm từ 20-29% chủ yếu là các khoản chi thanh toán với bên ngoài, chi đồng phục, chi phí khác để duy trùy hoạt động của bệnh viện, phục vụ trực tiếp cho cán bộ, công nhân viên chức trong bệnh viện.
Chi mua sắm sửa chữa chiếm tỷ lệ rất nhỏ trong tổng chi của các bệnh vện. Ngân sách nhà nước đã hạn chế rất nhiều trong việc dùng ngân sách để mua sắm, sửa chữa tài sản cho các đơn vị, khuyến khích các bệnh viện mua sắm, sửa chữa từ nguồn thu sự nghiệp của bệnh viện.
Các khoản chi hành chánh và chi khác vẫn chiếm một tỷ lệ cố định qua các năm